前交叉韧带断裂手术方式的进展

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 21 ● 专题笔谈  ● 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL） 是膝关节的静力稳定结构，对膝关节的稳定起着至 关重要的作用。ACL 断裂后可以产生明显的膝关 节不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、 半月板等结构损害，导致关节退变和骨关节炎的早 期发生。ACL 断裂是运动损伤科的常见疾病，多 见于足球、篮球及体操等运动项目。仅在美国每年 就有超过 200 000 例 ACL 断裂发生 [1]，在中国尚 无全面的统计调查结果。 临床实践与研究结果明 ACL断裂后应进行 早期重建，尽早恢复膝关节的稳定性，外科重建尤 其是关节镜下 ACL重建已成为 ACL断裂的主要治 疗方法 [1]，据报道临床成功率高达 80%～ 95%[2]。 美国每年施行 75 000～ 100 000例 ACL重建手术， 且这个数字随着体育运动的不断普及仍在增长 [2]。 从传统的开放式手术来看，有：①采用膝关节 前髌骨内缘直切口的腓骨长肌腱逆转术；②两小切 口技术；③不作股骨骨隧道的越顶重建术等方法 [3,4]。 手术易行，但都存在着但损伤大，对关节内环境影 响较大，术后患者恢复较慢等弊端。 伴随着医疗器械及临床研究的不断发展，前交 叉韧带的重建方式也变得越来越丰富。从以前单一 的开放式手术到现在习以为常的关节镜外科微创手 术，从传统的单束重建到现在的双束乃至三束重建， 从过顶位的重建术到现在的解剖位重建，众多的临 床医生及研究人员期待能最大限度的恢复患者的膝 关节功能。目前尚无公认的手术方法，学术界对于 究竟采用何种手术方法重建 ACL 仍存在争论。本 文将就目前较为普遍的几种手术方式进行综述。 前交叉韧带断裂手术方式的进展 董宇，陈世益（复旦大学附属华山医院运动医学科  复旦大学运动医学中心，上海  200040） 1 ACL 单束过顶位重建 在 1983 年 Mott[5] 报道了首例双束重建前交叉 韧带的病例，随后 1987 年报道了双胫骨隧道和单 股骨隧道的双束重建术式 [6]。直到 20 世纪 90 年 代，Marcacci等 [7] 首先提出“过顶位”（over-the-top  position）的概念后，过顶位重建 ACL 一度被认为 是最等长、效果最确切的重建 ACL 的手术方式， 等长点的发现使得过顶位单束重建风靡一时。 正常 ACL 股骨止点解剖位于股骨外侧髁内面 股骨干延长线后后面偏近侧的区域，其下面与后面 是股骨髁软骨，上面是髁间窝后界与股骨干后面 的交界（相当过顶位）；如果按骨性定位，前 界是住院医师脊，ACL 止点被束间脊（bifercated  redge）又分前内束与后外束。所以，通常所描述 的“过顶位”就相当于 ACL解剖足迹的上方。 过顶位单束重建理论认为正常膝关节在负重活 动时，ACL股骨插入点内有一个等长点，位于髁间 窝最后端，接近于过顶点位置，被认为是最佳股骨 隧道定位点，重建 ACL成功率可达 80%[8]。但随着 研究的深入，发现过顶位在预防关节退行性变方面 的作用有限。ACL重建术后未恢复膝关节正常的运 动学可能是导致关节退行性变的重要因素 [9]。随着 大量解剖实验和临床研究发现，过顶位可有效控制 前后稳定性，但对于旋转稳定性控制效果欠佳 [10]。 在随后的研究中也发现，股骨隧道靠前可能引起胫 骨前移，膝关节活动受限和早期的移植物断裂；同 样，股骨隧道靠后的或者隧道过于垂直可能导致膝 关节旋转不稳和长期的术后轴移试验阳性 [11]。 我们在研究中也同样发现 ：过顶位组前方松弛 通讯作者：陈世益  E-mail：cshiyi@163.com 22 ● 专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 度在正常范围内，提示前方稳定性可获有效控制； 但轴移试验阴性率仅 52.8%，表明旋转稳定性方面 控制效果欠佳 [12]。 前交叉韧带股骨端的选择在前交叉韧带重建有 着非常重要的作用。解剖中发现前交叉韧带在股骨 端的印记一般位于股骨外侧髁内侧面，而不是在股 骨髁间的顶部。当其前后位置及上下位置的些许变 异时，将会导致前交叉韧带的长度和张力的大幅改 变 [13]。如果移植物以等长点作为股骨段隧道点进 行重建，虽然能恢复膝关节正常屈曲度，但是移植 物并不会在膝关节屈曲更有张力。股骨隧道点如果 选择在等长点前 3 mm时，会引起膝关节明显的过 分约束，同时，当膝关节屈膝超过 80 度时，移植 物张力较高 [14]。 由于不是解剖重建，过顶位等长重建的 ACL 只能使膝关节处于一种代偿状态，无法恢复膝关 节正常的“J”形（滑动、滚动、转动）联合运动。 经过长期研究后发现，非解剖重建的韧带会导致术 后膝关节更早、更快地发生软骨退变。 而在手术操作中，过顶位采用经胫骨钻孔技 术 [15]，采用专用的定位器械，手术操作相对简便， 可重复性强。但如将移植物放置在解剖足印点中 心时，受到一定限制。因为经胫骨技术存在两个 隧道相互依赖的局限性，即股骨隧道的定位取决 于胫骨隧道的定位。研究显示，经胫骨技术无法 在 ACL 股骨解剖足印点中心建立股骨隧道 [16]。 过高的股骨止点，会使重建的韧带较垂直，从 而控制旋转的功能难以维持，特别在肌肉萎缩或张 力减退的情况下，骨关节炎发生率较高 [17]。 2 ACL 双束重建 早在 1938 年 Palmer首先提出前交叉韧带由前 内侧束和后外侧束构成 [18]。在目前众多学者也持 这种观点，即：ACL 是由前内束和后外束双束组 成，ACL 两束中的每一束都有其特殊功能，前内 束和后外束在膝关节伸展时平行，屈曲时扭转缠绕。 ACL 各束根据其在胫骨插入点的位置命名，前内 束中部直径（7±1）mm，后外束中部直径（63±1） mm，在股骨和胫骨扇形插入点的直径为中部直径 的 3～ 5倍 [19]。 随后伴随着手术器械的发展，到 1999 年 Muneta等 [20] 在单束重建的基础上开展了经胫骨的 双束重建，股骨隧道根据左右膝分别选择在足迹的 10：30和 11：30位置（或者 12：30和 1：30位置）。 随后有着大量的关于双束重建前交叉韧带的文章报 道。Hamada 等 [21] 报道在主观及膝关节稳定性测 量上，单双束重建并无明显统计学差异。Woo等 [22] 发现不同移植物的单束重建在膝关节旋转稳定性上 并无统计学差别。关于术式和移植物的争论也开始 展开，有研究表明 [23]，无论是 B-PT-B 还是腘绳肌 腱单束重建前交叉韧带，无论是在高强度运动还是 低强度运动都不能恢复胫骨平台的正常旋转。因此 有学者提出过顶位单束重建虽然能在一定程度上恢 复膝关节的稳定性，但其未能完全恢复膝关节的稳 定性，仍然能导致术后半月板，软骨损伤和骨关节 炎的发生。2004 年 Yasuda 等 [24] 首先报道了四骨 道解剖位双束重建前交叉韧带的 2 年随访研究结 果，在胫骨前移松弛度和临床轴移松弛度评价方面， 双束解剖重建优于单束重建。随访 2 年后，采用 Noyes 主观膝关节评价无差别，但膝关节屈曲 30 度时的胫骨前移松弛度和临床轴移松弛度，双束解 剖重建均小于单束和双束非解剖重建。 在相应的临床及动物模型中，均有着不同的报 道。在被动负重的情况下，双束重建在控制旋转性 方面相较单束有着相应的优势。国内的研究也发 现 [25]，双束重建 ACL 能够更好地恢复膝关节整体 前向及旋转稳定性，可以作为髁间窝较宽的患者 ACL 初次解剖重建的理想手术方法。但其在评估 ACL术后膝关节旋转稳定性的 Pivot shift试验中并 未发现明显的无统计学意义。 Yasuda 等 [26] 研究显示在胫骨前移松弛度和临 床轴移松弛度评价方面，双束解剖重建优于单束 重建。但在其随访 2年的研究中发现，采用 Noyes 主观膝关节评价无差别，但膝关节屈曲 300时的胫 骨前移松弛度和临床轴移松弛度，双束解剖重建均 小于单束和双束非解剖重建。Kondo等 328例 患者的前瞻性队列研究。随访 2 年发现双束重建 在前方松弛度和轴移试验方面明显优于单束，但 Lysholm 评分差异无统计学意义，且在其他临床评 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 23 ● 专题笔谈  ● 价和并发症方面差异均无统计学意义。Branch 在 对 64 例前交叉韧带重建患者的配对研究中证明， 双束较单束重建前交叉韧带有着更好的生物力学优 势 [27]。 双束解剖重建虽然有部分基础研究为其提供了 一些证据支持，然而，在临床研究方面证据相对较 少。 双束解剖重建能恢复 80%～ 90% ACL足迹面 积 [28]。但是在尽可能多的恢复了足迹面积的同时， 也给膝关节带了也一系列的问题。正如 harner[29] 就 曾质疑双束重建可能带来的双倍风险一样：再增加 骨隧道的同时是否会给以后的翻修带来困难？在增 加骨隧道的同时是否增加了股骨外侧髁的骨折风 险？再增加了骨隧道的同时是否增加了移植物与股 骨髁间和后交叉韧带撞击的可能性？等等。 3 ACL 单束解剖重建 随着对 ACL 解剖功能和生物力学的进一步研 究，以及对单束过顶位重建存在问题的探讨，有学 者尝试通过改变股骨隧道位置来观察 ACL 重建后 对膝关节功能恢复的影响 [30-32]。有研究显示，移植 物在矢状面、冠状面、轴状面上越倾斜，对于膝关 节功能恢复就越好 [32-34]。同时也认识到股骨隧道定 位越接近解剖足印点中心，重建后的膝关节功能恢 复就越正常 [35-37]。 因单束重建已积累了大量的短、中和远期疗效 数据支持其有效性。大量文献报道单束重建成功率 在 80% ～ 90%[29]，10% ～ 30% 患者仍有持续性疼 痛和不稳，随着手术技术的成熟，成功率也在一定 程度上得到提高。对于单束重建的临床研究，也已 有长达 15～ 20年随访的报道。 而且多数研究认为在控制前后稳定性方面单束 重建与双束解剖重建无明显差异，在国际膝关节评 分委员会、Lysholm 膝关节评分以及其它一些临床 评价方面，多显示二者差异无统计学意义。而仅在 控制旋转稳定性方面双束解剖重建优于单束重建。 基于此，单束重建如能够在控制术后旋转稳定 性方面有所提高，将会在提高术后疗效的同时降低 了双束重建带来的潜在并发症。因此，有学者在解 剖位单束重建前交叉韧带股骨骨隧道的选取上作了 相应的研究，Matthew[38] 对大体标本的研究发现选 取 ACL 股骨足迹的中心点作为骨隧道，能在不丢 失前向移动的情况下尽可能恢复膝关节的旋转稳定 性，在生物力学上位解剖位单束重建前交叉韧带提 供了依据。 在对 72 例前交叉韧带单束重建患者的 3 年随 访中发现，单束解剖位重建能使患者关节稳定性与 功能均得到显著改善 [39]。在对动物的研究中也同 样发现：单束和双束重建前交叉韧带在膝关节动态 观察中并无明显差别 [40]。同时在对 24 例关节镜下 过顶位与解剖位单束重建前交叉韧带患者平均 20 个月的随访发现，两种术式均可达到临床满意的效 果，但解剖位重建有更好的旋转功能 [41]。 4 计算机辅助 ACL 重建 随着计算机的普及和在临床运用，计算机辅助 （computer-assisted）下的骨道定位变得越来越多见， 它主要被用于在参照膝关节的骨性结构和移植物的 种类，准确的确定胫骨及股骨的骨道位置，尽可能 的恢复患膝关节的活动度。主要有两种导航技术： ①基于影像学（CT 或者 X 线透视）的导航；②非 影像学导航。在计算机引导下的前交叉韧带重建术 能尽可能的避免移植物撞击，为骨道的选择提供稳 定和个性化的指引，但因其应用于临床时间较短， 效果还有待时间的检验 [42,43]。 综上，在最近几十年，前交叉韧带重建术式从 单一走向复杂，从一把抓到现在开始出现计算机导 航下的个体化治疗。我们有理由相信伴随着计算机 技术的发展和对于前交叉韧带解剖及其功能的不断 了解，以及长期的临床随访研究，前交叉韧带手术 方式会呈现一种更加多元化和一体化的状态，多元 化的手术方式及移植物选择，一体化的电脑系统管 理。个体化的移植物选择及手术方式的选择，将会 尽量恢复患者的前交叉韧带功能，减少或者避免后 续的损伤。 参考文献 [1]  Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Anterior cruciate  ligament  tear[J]. N Engl J Med, 2009, 360(14):1463. 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