急诊患者人血白蛋白的临床应用分析_欧凤荣

收稿日期: 2011 － 12 － 09 作者单位:中国医科大学附属第一医院临床营养科，沈阳 110001 * 通讯作者 急诊患者人血白蛋白的临床应用 欧凤荣* ，金海丽，吴 限 ［摘 要］ 目的 了解人血白蛋白在急诊患者中的应用现状及规律，评价其使用的合理性，为临床合理用 药提供参考。方法 回顾性调查某三级甲等医院急诊科 2010 年 1-6 月人血白蛋白的使用情况，并参考美国大学 医院联合会( UHC) 制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》和台湾全民健康保险人血白蛋白使用 规定及相关文献等进行分析。结果 共有 430 例急诊患者使用人血白蛋白，涉及 26 类疾病，其中大多数患者合 并低蛋白血症。用药后白蛋白( Alb) 与总蛋白( Tp) 及血红蛋白( Hb) 水平明显升高( P ＜ 0. 01，P ＜ 0. 05) ;将人血 白蛋白的使用情况与美国 UHC《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》和台湾全民健康保险人血白蛋白 使用规定比较，符合适应证的概率分别为 40. 5%、37%。结论 该院急诊科对人血白蛋白的应用仍然存在一些 误区，应加强人血白蛋白各环节的监管，提高合理用药水平。 ［关键词］ 急诊患者; 白蛋白; 合理用药 Clinical analysis of human serum albumin in emergency patients OU Feng-rong* ，JIN Hai-li，WU Xian( Department of Clinical Nutrition，The First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China) ［Abstract］ Objective To understand the application situation and the regularity of human serum albumin in the emergency patients，evaluate the reasonableness of its use and provide a reference for the clinical use of drugs． Methods A retrospective survey of an emergency department was made in January 2010 to June 2010，to evaluate the use of human serum albumin with reference to the American University Hospital Association“human serum albumin， non-protein colloid and crystalloid solution guide”and Taiwan National Health Insurance Use of human albumin and related literature． Results There were a total of 430 emergency department patients using human serum albumin，invol- ving 26 kinds of diseases，and most patients with hypoproteinemia． After treatment，serum albumin，total protein and he- moglobin of the patients were significantly higher( P ＜ 0. 01，P ＜ 0. 05) ． Compared with the United States UHC“human serum albumin，non-protein colloid and crystalloid guide”and the people of Taiwan National Health Insurance Use ser- um albumin，the passing rates were 40. 5%，37% ． Conclusion There are still some errors in hospital's application of human serum albumin and we should strengthen all aspects of human serum albumin control to improve the level of ra- tional drug use． Key words: Emergency patients; Albumin; Rational drug use 急诊患者病情危重、变化快，疾病谱构成复 杂，因此，人血白蛋白作为一种临床急救药品，在 急诊患者中应用非常广泛。本研究采用回顾性调 查方法，对某院急诊科 2010 年 1-6 月所有急诊患 者中应用人血白蛋白的病例进行统计分析，并对 其合理用药情况进行评价，为促进临床合理用药 提供参考。 1 资料与方法 1. 1 病例选择 本文病例选自辽宁省某三级甲 等综合性医院 2010 年 1-6 月所有急诊患者中使用 过人血白蛋白的病例。 1. 2 方法 利用医院计算机管理系统对该院各 临床科室应用人血白蛋白的患者科室、病历号、用 量分布等进行统计，筛选出其中急诊患者的相关 数据，建立患者的个人信息库，其中包括患者的病 历号、性别、年龄、临床诊断、人血白蛋白的用量; 生化指标包括使用人血白蛋白前、后血清白蛋白 值、总蛋白值及血红蛋白的值。将上述结果应用 SPSS 17. 0 软件进行统计分析，分析该院急诊患者 人血白蛋白的临床应用现状及特点，并参考美国 大学医院联合会( UHC) 制定的《人血白蛋白、非蛋 白胶体及晶体溶液使用指南》［1］和台湾全民健康 保险人血白蛋白使用规定［2］及相关文献进行比 较，评价该院急诊患者中人血白蛋白的用药合理 性。 2 结果 2. 1 一般资料 该院 2010 年 1-6 月共有 430 例 急诊患者使用人血白蛋白，数量为 1 108 支，每支 10 g，总计用量 11 080 g。430 例患者中，男 248 例 ( 57. 7% ) ，女 182 例( 42. 3% ) 。患者年龄最小 15 岁，最大 94 岁，平均年龄 57. 6 岁。用药量最多 21 支，最少 1 支，平均用药接近 3 支 /人。 2. 2 应用人血白蛋白的疾病种类及用药剂量分 布 经过对所获信息的分类统计，发现急诊患者 应用人血白蛋白的疾病种类相当广泛，根据与人 血白蛋白使用的相关性或用量大小，共分为 26 类 疾病。不同类别疾病及用药情况统计详见 1 ·492· 实用药物与临床 2012 年第 15 卷第 5 期 Practical Pharmacy And Clinical Remedies，2012，Vol． 15，No． 5 ( 注:“其他”一项包括病例相对较少的白血病、肠 梗阻、高血压、低钾血症、急性扁桃体炎、甲亢等) 。 人血白蛋白规格 10 g /支。 表 1 不同类别疾病用药情况统计 疾病种类 例数 病例数占总人数比例( % ) 用药量 ( 支) 用药量占总 用药量的 比例( % ) 创伤 54 12. 6 137 12. 4 发热待查 40 9. 3 92 8. 3 ▲水肿 39 9. 1 164 14. 8 ▲腹痛待查及腹泻 32 7. 4 57 5. 1 呼吸困难 31 7. 2 91 8. 2 ▲肝硬变 23 5. 3 63 5. 7 消化道出血 22 5. 1 84 7. 6 呕血、贫血 20 4. 7 41 3. 7 ▲肾病综合征 18 4. 2 34 3. 1 ▲休克 16 3. 7 45 4. 1 肺炎 15 3. 5 32 2. 9 心血管疾病 14 3. 3 21 1. 9 ▲脑血管疾病 10 2. 3 28 2. 5 药物中毒 9 2. 1 13 1. 2 ▲腹水 8 1. 9 24 2. 2 乏力 5 1. 2 11 1. 0 糖尿病 5 1. 2 9 0. 8 皮肤病 7 1. 6 10 0. 9 ▲低蛋白血症 3 0. 7 9 0. 8 ▲胸腔积液 4 0. 9 7 0. 6 肿瘤 5 1. 2 11 1. 0 急性胰腺炎 2 0. 5 8 0. 7 骨折 5 1. 2 13 1. 2 ▲慢性阻塞性肺病 7 1. 6 18 1. 6 未确 18 4. 2 45 4. 1 其他 18 4. 2 41 3. 7 合计 430 100 1 108 100 注:表中带“▲”的表示符合美国 UHC人血白蛋白使用指导原 则及相关文献适应证的疾病种类。 2. 3 患者血清白蛋白浓度测定结果统计 经统 计，430 例患者中，由于部分患者用药前未测相关 生化指标，故共获得 252 例患者的血清白蛋白浓 度。以用药前浓度值为准，并统计，具体分布见 表 2(正常血清白蛋白的浓度范围为 35 ～50 g /L) 。 2. 4 白蛋白值小于 25 的患者疾病分布特点 由 于现在各大医院都规定白蛋白的应用标准为血清 白蛋白必须小于 25 g /L，所以现将用药前血浆白 蛋白浓度达到该标准的患者疾病分布进行归纳， 其中有 219 例患者用药前血清白蛋白值小于 25 g /L，共分为 18 类疾病，见表 3。 表 2 血清白蛋白用药前浓度分布 血清白蛋白浓度范围( g /L) 病例数 百分比( % ) ＜ 10 3 1. 2 10-20 94 37. 3 20-25 122 48. 4 25-35 12 4. 8 ＞ 35 21 8. 3 表 3 血清白蛋白浓度小于 25 g /L疾病分布 疾病种类 例数 百分比( % ) 创伤 8 3. 7 发热待查 22 10. 0 肺炎 16 7. 3 COPD 3 1. 4 ▲腹水 /积液 /水肿 19 8. 7 腹痛腹泻 8 3. 7 ▲肝硬变 9 4. 1 ▲呼吸困难 /呼吸衰竭 24 11. 0 贫血 /呕血 15 6. 8 脑血管疾病 4 1. 8 ▲肾病综合征 13 5. 9 糖尿病 5 2. 3 皮肤病 5 2. 3 消化道出血 20 9. 1 心功能不全、心梗 9 4. 1 ▲休克 16 7. 3 药物中毒 9 4. 1 其他 14 6. 4 合计 219 100 注:将上表与台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定进行比 较，表中带“▲”表示使用指征符合台湾白蛋白使用规定的适应证。 2. 5 用药前后生化指标对比分析 由于急诊患 者流动性大，故只得到 101 例病历用药前、后均有 血清白蛋白浓度值，将结果采用配对 t检验进行统 计学分析，结果如表 4。 表 4 101 例患者用药前后 Alb、Tp、Hb比较 组别 Alb( g /L) Tp( g /L) Hb( g /L) 用药前 21. 2 ± 4. 83 48. 63 ± 8. 51 90. 32 ± 28. 29 用药后 24. 68 ± 5. 30 52. 21 ± 8. 98 93. 65 ± 24. 73 t 6. 29 4. 95 2. 16 P ＜ 0. 001 ＜ 0. 001 ＜ 0. 05 3 讨论 3. 1 临床存在使用白蛋白不合理现象 3. 1. 1 以美国 UHC 人血白蛋白使用指导原则为 评价标准 由表 1 可见，该院急诊患者人血白蛋 白的使用极为广泛，包括全身多系统疾病。该院 人血白蛋白临床应用与美国 UHC 的适应证标准 相比，符合标准的仅为 40. 5%，其中肾脏疾病中还 包括一部分肾功能不全的患者，这可能进一步缩 小了比例，表明其绝大多数应用不合理，如用于急 性胰腺炎、高血压、冠心病、高血压肾功能不全等。 美国 UHC人血白蛋白使用指南中指出，急性胰腺 炎是不适合应用白蛋白的。而我国的人血白蛋白 使用说明中指出，对高血压患者、急性心脏病 者、正常血容量及高血容的心力衰竭、严重贫血、 肾功能不全患者禁忌使用。 根据美国 UHC 在 1995 年制定的关于“人血 白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南” 推荐，人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低( ＜ 15 g /L) 的危重患者，若血清白蛋白水平在 15 ～ 20 g /L，视患者具体情况而定［3］。根据这一规定，并通 ·592·实用药物与临床 2012 年第 15 卷第 5 期 Practical Pharmacy And Clinical Remedies，2012，Vol． 15，No． 5 过以上统计可见，在所获得的 252例人血白蛋白药前 浓度中仅有 38. 5%符合这一标准，且有 8. 3%的患者 血清白蛋白值超出正常范围。 3. 1. 2 以台湾全民健康保险人血白蛋白使用规 定作为评价标准 患者血清白蛋白浓度可作为临 床用药的参考指标之一，所以多数医院将血清白 蛋白浓度低于 25 g /L 作为应用指征。由表 2 可 知，在所获得的 252 例用药前白蛋白水平中，有 86. 9%的患者用药前血清白蛋白水平符合这一标 准。但这不能说明该院人血白蛋白的使用合理程 度为 86. 9%。本研究将该院用药前人血白蛋白浓 度小于 25 g /L的病例进行疾病的统计分布，由表 3 可知，其中至少包含了 18 类疾病，而将这一分布 与台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定进行比 较( 表 3 中带“▲”表示符合应用指征) ，合理程度 仅为 37%，这一结果基本反映当前人血白蛋白的 不合理程度。结合表 2 可以看出，大多数急诊患 者输注人血白蛋白的指征是为了纠正低蛋白血症 等。 3. 2 白蛋白使用误区 由表 1 还可知，创伤 ( 12. 6% ) 、消化道出血 ( 5. 1% ) 、呕血、贫血 ( 4. 7% ) 等患者所占比例较大，符合急诊患者疾病 谱的特点，此类患者应用人血白蛋白的主要指征 是改善低血容量。UHC 制定的《人血白蛋白的使 用指导原则》中提到，对于低血容量血症患者，如 出血性休克、非出血性休克、肝切除、创伤、大脑出 ( 缺) 血、心脏手术等，为了补充血容量，人工胶体 ( 如 706 代血浆、右旋糖酐) 等为首选药物，而人血 白蛋白仅为备选药物。因此，避免将白蛋白用作 一线容量扩充剂用于体液治疗。2001 年 Alderson 等［4］以病死率为终点指标，筛选出 32 个随机对照 研究，共纳入 8 452 例低血容量、烧伤或低蛋白血 症的重危患者，比较输注白蛋白或输注晶体液对 病死率的影响。结果发现，对于低血容量、烧伤和 低白蛋白血症患者，没有证据表明输注白蛋白能 降低其病死率。对于烧伤患者，输注白蛋白还可 能增加其病死率。 3. 3 使用白蛋白前后生化指标的改变 笔者对 101 例用药前、后均使用血清白蛋白、总蛋白、血红 蛋白浓度的病例进行统计学分析，采用配对 t 检 验，结果见表 4，白蛋白与总蛋白用药前后差异有 显著的统计学意义( P ＜ 0. 001 ) ，与多数文献研究 结果相符。血红蛋白用药前后差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ，这与某些文献研究结果不符，原因可 能与急诊患者疾病谱构成有关，因为急诊患者创 伤、失血存在比例较大。以上结果说明，用药前、 后人血白蛋白浓度有著显性差异。但有循证医学 研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的 水平，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不 能减少并发症的发生率或改善临床预后。对营养 不良的患者，寄希望于输入外源性白蛋白纠正低 蛋白血症，只能在检验结果上带给医师某种“成就 感”，而对于纠正患者营养失衡状态本身并无益 处。因此，2000 年世界卫生组织( WHO) 已将人血 白蛋白从其基本药物目录中删除，但我国仍列入 基本药物目录［5］。 3. 4 人血白蛋白的用量问题 在现有白蛋白的 推荐使用标准中，均未对其使用的剂量或疗程做 出明确规定，其原因可能是因为患者病情复杂，影 响药物用法用量的因素较多，要根据临床实际情 况决定具体用药。而白蛋白停药的指征一般 为水肿消失或血清白蛋白含量恢复正常等［6］。考 虑到急诊患者病情较复杂，且所患病种不单一，本 研究未对白蛋白用法用量的合理性进行评价。但 通过对患者血清白蛋白浓度及白蛋白用量的统计 可以看出用药过程中存在的一些问题。患者血清 自蛋白浓度可作为临床用药的参考指标之一，但 有相当比例的患者，血清白蛋白浓度高于或稍低 于正常范围的低限值，此部分患者的用药指征应 当严格把握。对于个人用药量而言，有部分患者 的用量过大，但也有部分患者仅用 1 或 2 支( 每支 10 g) 。如何判断用药效果，适时停药也是相当重 要的环节。 综上所述，目前该院急诊患者中人血白蛋白 临床应用量较大，应用范围较广泛，但在应用上还 存在一些误区，建议医生应加强对人血白蛋白药 理作用的认识，在临床常规治疗中，严格遵守有 效、安全、经济的合理用药原则，谨慎用药。由于 本研究病例选择为急诊患者，研究中存在一些局 限性。尚有待进一步临床循证医学的研究结果。 参考文献: ［1］ Anony． The university hospital consortium guidelines for the rise of albumin，non protein colloid，and crystalloid solutions ［J］． Arch Intern Med，1995，155: 373． ［2］ 陈琳，张恩娟．第三军医大学新桥医院人血白蛋白临床应用 分析［J］．药物服务与研究，2010，10( 2) : 149-151． ［3］ 王强，李大魁，张姬． 人血白蛋白临床应用的药物利用评价 ［J］．中国药学杂志，2005，40( 13) : 1036-1038． ［4］ Alderson P，Bunn F，Lefebvre C，et al． Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients ［J］． The Cochrane Library，2001，( 2) : CD001208． ． ［5］ 尹明，李银平．危重病中白蛋白的应用—两难中的选择［J］． 中国危重病急救医学，2006，18( 10) : 637-640． ［6］ Offringa M． Consider validity，clinical relevance，and applica- bility of albumin for critically ill patients［J］． Br Med J，1998， 317: 343． ·692· 实用药物与临床 2012 年第 15 卷第 5 期 Practical Pharmacy And Clinical Remedies，2012，Vol． 15，No． 5