2013年最新宫颈癌治疗与术后护理指南

1 2 认识宫颈癌 .........................3 宫颈癌的病因 .......................4 宫颈癌的症状及预防 .................5 宫颈癌的诊断 ...................6 宫颈癌的治疗方法 ...................8 宫颈癌的术后护理 ...................10 宫颈癌常见问题 .....................11 宫颈癌专栏 3 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第 3 个常见的恶性肿瘤，在发展中国家 是仅次于乳腺癌居第 2 位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。我国宫颈癌的 发生，在地理分布上的特点是高发区常连接成片。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互 相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据 29 个省、市、自治区回顾调 查我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。 宫颈癌 认识宫颈癌 抗癌健康网出品 第一节 认识宫颈癌 4 宫颈癌的病因 HPV 病毒 高危行为 宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科 恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（human papillomaviruses, HPV）的持续感染相关。 HPV 病毒是一种双链 DNA 病毒，具有球形外 壳，直径 55nm，主要感染皮肤粘膜上皮， 导致不同病变。目前已经鉴定的 HPV 病毒超 过 200 种，至少 30 种与生殖道粘膜感染相 关。HPV 妇女一生中 80% 可感染 HPV，通常 在 8-10 个月内被自然清除，只有少数 (5%) 妇女呈持续感染状态。根据 HPV 病毒与宫颈 癌的关系分为高危型和低危型，高危型与宫 颈癌相关，常见的亚型有：16、18、26、 31、33、35、39、45、51、52、56、58、 59、66、67、68、73、82，宫颈鳞状细胞癌 中 HPV16 型最多见，其次是 18、45、31 和 33型；宫颈腺癌中HPV18和 45亚型较常见。 低危型与生殖道疣相关，常见的亚型有：6、 11、40、42、43、44、53、54、57、61、 62、70、72、81、83、CP6108、MM4、MM7、 MM9、MM9 等。 与宫颈癌相关的其它高危因素有： 1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴 侣； 2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经 期延长，早婚，早育，多产等； 3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的 长期刺激； 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力， 影响对 HPV 感染的清除，导致宫颈癌特别是 鳞癌的风险增加； 5. 长期服用口服避孕药：服用口服避孕 药 8 年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两 倍； 6. 免疫缺陷与抑制：HIV 感染导致免疫 缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物 导致宫颈癌的发生率升高； 7. 其它病毒感染：疱疹病毒 II 型（HSV- II）与宫颈癌病因的联系不能排除。 抗癌健康网出品 第二节 宫颈癌的病因 5 年轻患者常现为接触性出血，发生在 性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多 可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管 的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大 表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引 起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期 延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常 主诉绝经后不规则阴道流血。 开展性卫生教育，提倡晚婚、少育，宫 颈癌的预防分为三级预防： 应用疫苗（一级预防）：对青少年女性 及早使用疫苗，预防 HPV 感染。 宫颈筛查（二级预防） ：健全妇女防癌 保健网，定期开展宫颈细胞学筛查。 检查治疗（三级预防）：对发现异常结 果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在 癌前期或早期。 随着宫颈癌发病原因的明朗化，针对宫颈 HPV 感染疫苗的研究不断取得新进展，目前 HPV 疫苗主要包括四价和二价两种。四价疫 苗预防高危型 HPV16、18 和低危型 HPV6、11 感染。二价疫苗针对高危型 HPV16、18 两种 亚型。HPV 的疫苗可以阻断 HPV 感染从而避 免宫颈癌的发生。美国 FDA 于 2006 年将宫 颈癌疫苗批准用于临床，主要针对 HPV16， 18，6，11亚型。推荐的疫苗接种年龄为9～26 岁，其中最佳年龄为 11 ～ 12 岁。 最初量不多，呈白色或淡黄色，无臭味。 随着癌组织破溃和继发感染，阴道可排出大 量米汤样、脓性或脓血性液体，伴恶臭。宫 颈粘液性腺癌患者，由于癌灶分泌大量粘液， 常诉大量水样或粘液样阴道排液。 根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病 灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管 或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛 门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等， 严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引 抗癌健康网出品 第三节 症状及与预防 宫颈癌的临床表现 宫颈癌的三级预防 阴道流血 阴道排液 阴道排液 起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、 贫血、发热及全身衰竭。 6 宫颈癌的诊断方法 宫颈细胞学检查 宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般 已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检 查可确诊。早期子宫颈癌往往无症状，体征 也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。 进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可 疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可 将病变放大 6 ～ 40 倍，在强光源下直接观 察宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜 检查同时进行醋白试验和碘试验，根据检查 所见确定活组织检查部位，以提高活检的正 确率。（1）醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后， 观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮 的情况判断活组织检查的部位。（2）碘试 验 正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被 碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常 鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌 前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本 试验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈 活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌 宫颈细胞学检查，即阴道脱落细胞涂片 检查 是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要 方法。该法简便易行，准确率可达 95%。必 须在宫颈移行带区刮片检查。传统的防癌 涂片用巴氏染色，结果分为 5 级 : Ⅰ级正 常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可 疑癌，Ⅴ级为癌。Ⅱ级又常分为Ⅱ a 和Ⅱ b 级，Ⅱ a 级细胞为炎症变化，Ⅱ b 级个别细 胞有核异质，但又不支持恶性。近年来， 利用电脑系统软件对涂片进行自动、 读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员 做出最后诊断的电脑细胞扫描（cellular computer tomography，CCT）和薄层液基细 胞学（thinprep cytologic test, TCT）等 检查，克服了直接人工读片的缺点，降低了 漏诊率，提高了准确率。其报告结果采用国 际上已广泛应用，我国正逐步推广的TBS（The 阴道镜检查 抗癌健康网出品 第四节 宫颈癌的诊断 Bethesda System）分类法，核心内容是采 用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。 2001 年 TBS 系统分类包括；（1）无上皮内 病变或恶性病变，包括感染、炎性反应性和 修复性改变； （2）异常鳞状细胞；（3） 腺上皮细胞异常。 7 宫颈和颈管活组织检查是确诊宫颈癌前 病变和宫颈癌的最可靠和不可缺少的方法。 一般应在阴道镜指导下，在醋白上皮和碘试 验不着色区或肉眼观察到的可疑癌变部位行 多点活检，送病理检查。当宫颈刮片细胞学 检查可疑或阳性而活检为阴性时，应搔刮宫 颈管送检。如宫颈刮片发现腺癌细胞，应行 分段诊刮术，以明确腺癌是来自子宫内膜还 是宫颈管。当宫颈刮片细胞学多次检查为阳 性而活检阴性，或活检为原位癌，或微灶 浸润癌不能除外浸润癌时，应行宫颈锥形 切除连续病理切片检查。锥切术可以选择 LEEP（loop electrosurgical excisional procedure）手术或冷刀锥切。 病理学诊断 是宫颈癌诊断的金标准。 1. 宫颈糜烂和宫颈息肉可出现接触性出 血和白带增多，外观上有时与 CIN 或宫颈癌 难以鉴别，应做宫颈刮片或活检进行病理检 查。2.子宫粘膜下肌瘤表面如有感染坏死， 有时可误诊为宫颈癌。但肌瘤多为圆形，来 自宫颈或宫腔，常有蒂，可见正常的宫颈包 绕肌瘤。3. 其他宫颈一些少见病变如宫颈 结核、妊娠期宫颈乳头状瘤、宫颈尖锐湿疣 等也易误诊为宫颈癌，需取宫颈活组织检查 进行鉴别。 宫颈和颈管活组织检查 易与宫颈癌混淆的疾病 抗癌健康网出品 第四节 宫颈癌的诊断 的准确率，还可了解癌肿蔓延至穹窿部的范 围。常用的碘溶液为希勒（Schiller）或卢 戈（Lugol）液。阴道镜下多点活检诊断准 确率可达 98% 左右。但此法既不能代替宫颈 刮片细胞学检查或活体组织检查，也无法发 现颈管内病变。 8 对 CIN Ⅰ级和 CIN Ⅱ级，一般采用 保守治疗，包括激光、微波、冷冻等治 疗。对 CIN Ⅲ级，多行全子宫切除术。 如患者年轻有生育要求，可行宫颈锥切 术。保守性治疗后定期复查。 1. 手术治疗 适用于Ⅰ b 期及Ⅱ a 期宫颈癌，采用广泛性子宫切除术和盆 腔淋巴结清除术。对Ⅰ b期及Ⅱ a期， 手术与放射治疗疗效相近，选用哪种治 疗方法需根据医疗设备和技术条件以及 Ⅰ a1 期行筋膜外全子宫切除术， Ⅰ a2 期行次广泛子宫切除术。 宫颈癌的治疗方法： 平均五年生存率 55.5% 抗癌健康网出品 第五节 宫颈癌治疗方法 CIN 治疗 其他浸润癌的治疗 镜下早期浸润癌的治疗 病人的具体情况而定。一般多主张手术 治疗，特别是年轻需保留卵巢功能、合 并妊娠、盆腔内有炎症以及对放疗较不 敏感的腺癌患者。对于年轻需要保留生 育功能的 Ia2 期，Ib1 期癌灶 <2cm，除 外淋巴结转移的患者可以采用广泛性宫 颈切除加盆腔淋巴结清扫术。患者过度 肥胖、年老体弱以及有心肺等慢性疾病 患者为手术禁忌，应考虑放疗。 2. 放射治疗 是治疗宫颈癌的主要 方法，适用于Ⅰb期及其以后各期患者， 即使对Ⅳ期也能起到姑息作用。常用 的方法有腔内照射和腔外照射两种。腔 内照射多用后装治疗机，放射源有 137 铯、 192 铱等，主要针对宫颈原发病灶。 腔外照射采用 60 钴、直线加速器等， 主要针对原发灶以外的转移灶，包括盆 9 抗癌健康网出品 第五节 宫颈癌治疗方法 腔淋巴结。 3. 放射及手术综合治疗 术前放疗适用于 原发灶较大或颈管癌宫颈增粗呈桶状，单纯 手术切除有困难者。术后放疗主要适用于手 术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移 及手术切缘有癌细胞者。 4. 化学治疗 近 10 余年来，化疗作为晚 期或复发病例的辅助治疗，已取得了一定疗 效。术前新辅助化疗适用于 Ib2 期及 IIa2 期癌灶大者，或者年轻的 IIb 期希望手术， 保留卵巢功能的患者，缩小病灶后再行手术。 术后需辅助治疗以放疗为主，目前也有采取 化疗的方法。有效的药物有顺铂、环磷酰胺、 异环磷酰胺、阿霉素、博来霉素等。多采用 以顺铂为主的三联或四联化疗，经静脉或区 域性动脉插管给药。 饮食调理 【宜】 (1) 日常宜多吃具有抗宫颈癌作用的食 物，如蓟菜、甜瓜、菱、薏米、乌梅、牛蒡菜、 牡蛎、甲鱼、海马。 (2) 出血宜吃鲛鱼、黑木耳、香菇、蘑菇、 淡菜、蚕豆。 (3) 水肿宜吃鲟鱼、赤豆、玉蜀黍、鲤鱼、 鲮鱼、泥鳅、鸭肉、莴苣、椰子浆。 (4) 腰痛宜吃莲子、核桃肉、薏米、韭菜、 梅子、栗子、芋艿、甲鱼、海蜇、蜂乳、梭 子蟹。 (5) 白带多宜吃乌贼、淡菜、牡蛎、龟、 海蜇、羊胰、雀、豇豆、白果、胡桃、莲子、 芡实、芹菜。 (6) 防治化疗、放疗副作用的食物：豆腐、 猪肝、青鱼、鲫鱼、墨鱼、鸭、牛肉、田鸡、 山楂、乌梅、绿豆、无花果等。 【忌】 (1) 忌烟、酒及辛辣刺激性食物。 (2) 忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。 (3) 忌羊肉、韭菜、狗肉、胡椒、姜、桂 皮等温热性食物。 (4) 忌公鸡等发物。 10 宫颈癌的术后护理 一、心理护理： 必须重视患者的心理护理，病人被查出是癌症以后会产生心理恐惧、焦虑不安、孤独感， 不愿接近人群，家属们必须主动接近病人给他们关心体贴。这在宫颈癌术后护理中是关键的 一环。 二、注意卫生： 手术后每日 2 次擦洗外阴及尿道口以保持外阴清洁，适当使用抗生素预防感染，每周更 换尿袋 2 次，保留导尿管 7 ～ 10 天。拔管前 2 日每 2 ～ 3h 开放尿管一次，热敷按摩膀胱及 锻炼腹式呼吸，提肛训练，增强尿道肌、尿道括约肌的收缩能力，促使膀胱受损神经逐渐恢 复，促进自主排尿。 三、饮食护理： 患者应该增强机体的抵抗力，多进食高维生素、高蛋白、易消化的食物，多用绿茶、大 蒜 (热 )、灵芝、螺旋藻、番茄、红薯、绞股篮、蜂蜜、蜂王浆、花粉、海带等。避免油炸、 含色素、防腐剂、香精、糖精、淹酸、变质等垃圾食品。戒烟酒，少吃生冷冻的食物，不吃 辛辣食物。 抗癌健康网出品 第六节 宫颈癌术后护理 11 白血病常见问题： 健康从抗癌健康网开始 HPV感染者都会患宫颈癌吗？ 什么是宫颈涂片检查 ? 不会的。女性一生中 79% 的人有机会感染 HPV 病毒，大 部分能够自动免疫清除，只有极少数人致癌，因为 HPV 病 毒有 100 多个亚型，有 35 种与生殖道有关，只有高危型持 续感染者致癌，高危型有 13 个。其中感染了 HPV16 型向鳞 癌分化，HPV16 与宫颈癌的发生最密切。HPV18 型多见于向 腺癌分化。 宫颈涂片检查的操作方法较为简单 : 医生用竹板轻轻刮 取宫颈表面的分泌物和细胞 , 均匀地涂于玻璃片上 , 经酒 精固定、染色 , 在显微镜下找癌变或不典型细胞 , 必要时 医生会建议患者作进一步的阴道镜查 , 阴道镜查能迅速发 现肉眼看不见的病变 , 并能准确取出可疑部位组织 , 进行 病理检查以确诊。 宫颈癌有哪些症状 如何发现宫颈癌 宫颈癌早期无症状 , 发展 到一定阶段后常表现为两次 月经之间、性交之后出血 , 有的表现月经不调 , 月经周 期缩短或延长 , 经量多或淋 漓出血。年老妇女常有绝经 后阴道不规则出血 , 有的表 现为白带多、黄或血样白带, 而且带有恶臭。 目前的条件 , 及早发现并 非难事。如果在病变早期就 发现并治疗的话 , 治愈率几 乎是 100%。患者可以到医院 Q&A 抗癌健康网出品 第七节 宫颈癌常见问题 做宫颈涂片细胞学检查 , 其准确率极高 , 方法简便 , 无任 何痛苦和创伤。 12 孕期发现宫颈癌怎么办？ 宫颈癌术后还能生育吗？ 医学上按宫颈糜烂面积的大小划分为轻、 中和重度宫颈糜烂 , 根据糜烂的深浅程度 , 又可分为单纯型、颗粒型和乳突型宫颈糜烂。 治疗宫颈糜烂以局部处理为主 , 轻度糜烂一 般不需要特殊治疗 , 阴道对病原体的侵入有 自然的防御功能 , 平时注意卫生 , 采用药物 治疗即可 ; 中度以上则强调物理治疗 , 可采 用宫颈电灼、冷冻或激光治疗。 目前预防肿瘤最简便的方法就是加强日 常的自我保健。坚持每年做一次体格检查 , 以在早期发现大部分肿瘤。做到早预防 , 早 发现 , 早治疗。具体的预防 , 妇科专家提出 九大建议 :1、不要吸毒、吸烟、酗酒 , 做到 洁身自好 ;2、注意性卫生 , 平时注意外阴及 内裤的清洁,注意经期卫生,不要性紊乱;3、 勤洗手 , 饭前饭后 , 大小便后都应洗手 ;4、 穿透气、宽松的纯棉内裤 ;5、保持无菌的生 活环境 , 性生活时尤其应该保持干净清爽的 床单 ;6、改变不良的生活方式 ;7、多食蔬 菜及水果 ;8、定期检查身体 ;9、积极锻炼 身体。 如何治疗宫颈糜烂 ? 如何预防宫颈癌？ 一旦发现宫颈异常病变 , 根据患者的年 龄、病变程度、对生育的要求、有无合并症等, 综合考虑 , 制定。经医学研究表明怀孕 可使宫颈癌加速恶化。在怀孕期间发现宫颈 癌患者,应该以保护母体为原则,终止妊娠。 未生育的年轻病人如果希望以后再生育 , 而且属于早期局部癌症的话 , 可以选择性地 保留卵巢组织 , 采用子宫锥形切除术 , 较彻 底地切除局部癌瘤 , 保留生育能力。若系中 晚期癌症患者 , 则以子宫全切除或子宫颈癌 根治术,和放射治疗相结合的综合治疗为主。 这样的女性以后就没有生育能力了。 抗癌健康网出品 第九节 白血病常见问题 13 认识白血病 白血病的起因：潜在的威胁 白血病引起的症状 白血病的治疗方法： 白血病的预防方法 白血病的术后护理 白血病常见问题：