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促进肌腱愈合及预防肌腱粘连的研究进展

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促进肌腱愈合及预防肌腱粘连的研究进展 促进肌腱愈合及预防肌腱粘连的研究进展 石继祥   【摘 要】  目的 较全面了解在促进肌腱愈合和防止肌腱粘连的材料和方法的现状,为今后相关研究及临床应 用提供必要参考。 方法 广泛查阅近年国内外相关文献,总结分析肌腱愈合的方式, 及促进肌腱愈合的药物和方法。  结果 肌腱愈合由内、外源愈合共同作用, 以内源性愈合方式为主, 同时又与腱鞘、腱纽及滑液等条件有密切联系; 肌腱 粘连多是由于外源性愈合参与过多及腱周损坏所致。通过修复或重建腱周组织、电刺激、理疗、加入药物、生长因子及基 因干预等, 可促进肌腱愈合;而通过修复腱鞘或...
促进肌腱愈合及预防肌腱粘连的研究进展
促进肌腱愈合及预防肌腱粘连的研究进展 石继祥   【摘 要】  目的 较全面了解在促进肌腱愈合和防止肌腱粘连的材料和方法的现状,为今后相关研究及临床应 用提供必要参考。 方法 广泛查阅近年国内外相关文献,总结分析肌腱愈合的方式, 及促进肌腱愈合的药物和方法。  结果 肌腱愈合由内、外源愈合共同作用, 以内源性愈合方式为主, 同时又与腱鞘、腱纽及滑液等条件有密切联系; 肌腱 粘连多是由于外源性愈合参与过多及腱周损坏所致。通过修复或重建腱周组织、电刺激、理疗、加入药物、生长因子及基 因干预等, 可促进肌腱愈合;而通过修复腱鞘或采用代用品、加入药物及改进缝合技术等能有效预防肌腱粘连。 结论  通过恰当的中西医治疗方法和技术, 可在促进肌腱愈合速度、提高愈合质量的同时,预防或避免肌腱粘连的发生。 【关键词】  肌腱愈合  肌腱粘连  预防 中图分类号: R686. 1 R605  文献标识码: A THE RESEARCH PROGRESS OF ACCELERATING TENDON HEALING AND PREVENTING TENDON ADHESION/ SH I J ix iang. A ux iliary L onghua H osp ital of S hanghai Univ er sity of T raditional Chinese M edicine, S hanghai, 200032, P . R . China Corr esp onding author : S H I J ix iang, E -mail: s hij ix iang75@ sina. com 【Abstract】  Objective To study the stat us quo o f t he methods and mater ials fo r acceler ating the t endon healing and preventing the tendon adhesion a s t o pr ovide an essential r eference fo r futur e resear ch and clinical application. Methods   T he recent ar ticles on methods o f acceler ating t endon hea ling and preventing tendon adhesion were ex tensively r eviewed. Results Tendon healing w as decided by the co-effects o f both endogenous and exogenous w ay s, and the fo rmer w as more impor tant. I t was affected by the tendon sheath, v incula tendinum and synov ial fluid as well. T endon adhesion w as mostly caused by excessive par ticipation o f ex ogenous healing factor s and serious damage of the situations around the t endon. Tendon healing w as acceler ated by met hods like r epair ing, reconstr uction of per i-tendon tissues, electric stimulation, physiother apy , adding herbs o r gr ow th f act or s, and gene inter vention. Tendon adhesion w as reduced or pr evented by methods like the r estor ation o f tendon sheat h, using substitutions, adding herbs/ drug s, and im prov ing suturing techniques. Conclusion Via the appropriate methods and techniques combining t he Chinese tr aditional and m odern medicine, tendon healing can be accelerat ed and t he quality o f tendon hea ling can be improved. 【Key words】  T endon healing  T endon adhesion  P revent ion   肌腱损伤在临床上常见,虽然尽力恢复其连续性, 保持吻合处光滑, 但术后功能恢复仍不理想。多年来, 人们对肌腱解剖、生理、病理及愈合过程进行了大量的 临床及实验研究, 探索了许多促进肌腱愈合的方法[ 1]。 同时,术后肌腱粘连也是临床难题之一,如何预防粘连 已成为外科的重要课题。为了寻找防止肌腱粘连的理 想材料和方法,许多学者做了深入研究。现综述如下。 1 对肌腱愈合方式的认识 1. 1 外源性愈合 即经典愈合方式。认为肌腱愈合必须依靠周围肉 芽组织增生粘连,使周围血管长入,以改善营养;并认 作者单位: 上海中医药大学附属龙华医院脊柱病研究所 (上海, 200032) 通讯作者:石继祥,医师,研究方向:慢性骨病的中西医结合治疗, E-mail: s hijixiang75@ sin a. com 为腱鞘的切除或切开后不缝合,不但能防止受伤的肌 腱坏死,而且也能改善其滑动功能[ 1]。 1. 2 内源性愈合 近年来, 很多学者通过实验肌腱有自愈能力。 继 Furlow ( 1986)之后, Dubert [ 2]观察到:人体肌腱断 裂后不久,在肌腱断端面就开始愈合,这些细胞来自 肌腱本身或腱外膜或血管, 粘连并不是肌腱愈合的必 要条件,肌腱的粘连可以通过其内源性愈合而避免。此 所谓“内源性愈合”学说 [ 3]。 此后,关于肌腱的内、外源性愈合的争论十分激 烈。一般认为,肌腱的内源性及外源性愈合都起作用, 但哪种方式占主导地位,则取决于肌腱的营养状况和 环境条件,肌腱的内源性愈合必须以自身的良好营养 状态为基础[ 4]。Lister( 1985) 在细胞分子水平证实: 肌 腱愈合是从腱周细胞增殖开始,沿损伤部位形成肌腱 痂,然后肌腱内成纤维细胞和腱细胞长入肌腱痂,经过 再排列形成坚固的肌腱。促进内源性愈合的发生,减少 ·400· Ch ines e J Reparat ive and Reconst ru ct ive Surg ery, 2005, Vol 19( 5) 外源性愈合成分的参与,是当前大多数学者解决肌腱 粘连问题和提高肌腱愈合质量所努力的方向。 2 促进肌腱愈合的研究进展 2. 1 腱鞘、腱纽及滑液与肌腱愈合 早期认为,腱鞘对鞘内腱损伤的愈合有一定阻碍 作用,主张不缝合腱鞘,甚至主动避免。近年来, 随着对 肌腱营养和愈合方式的深入研究,认识到腱鞘不仅对 肌腱有机械保护作用,而且分泌的滑液有营养肌腱和 协助肌腱滑动的作用, 推荐修复或重建腱鞘。腱纽是否 影响肌腱愈合也存在争议, Banes等( 1985)发现腱纽 去除后不利于肌腱愈合。相反, Shao 等[ 5]采用切断腱 纽和结扎腱纽方法, 都未观察到肌腱愈合受到抑制的 现象。一般认为,滑液可以为肌腱愈合提供必要的营养 并有利于肌腱滑动, 但单纯滑液营养尚不能满足肌腱 愈合的需要。如何改善内源性愈合的营养状态, 促进愈 合的同时防止粘连,值得深入研究。 2. 2 药物及理疗与肌腱愈合 理想的药物必须具备的条件是: 既能够减少肌腱 与周围组织的粘连,同时又能促进肌腱愈合,且对人体 无副作用。虽然许多药物,如异丙嗪、皮质类固醇、青霉 素、氨基丙腈、顺羟脯氨酸、布洛芬和消炎痛等, 都具有 减轻局部肌腱粘连的功效, 但缺乏促进肌腱愈合的证 据,并且有引起严重并发症的可能,从而限制了临床应 用。最新研究表明:透明质酸钠、包裹碱性成纤维细胞 生长因子( basic f ibroblast g row th factor , bFGF) 及 维生素 C 的复合膜局部应用都能减轻肌腱粘连,且有 促进其内在愈合作用[ 6] ; 王明民等 [ 7]研究几丁聚糖鞘 内注射亦可促进肌腱愈合, 几丁聚糖局部应用可促进 组织生理性愈合, 并有屏障和抗菌作用,从而防止了肌 腱粘连。另外,肝素亦可促进肌腱愈合。 一些物理疗法对肌腱愈合也有促进作用。 Stevenson ( 1988)发现水下超声波能促进肌腱功能恢 复。徐永清等( 1994)报告了应用氦-氖激光及高压氧对 损伤的鸡肌腱作用, 结果表明两者都有减轻组织创伤 反应,减少粘连和加速愈合的作用。但这些方法能否应 用于临床,尚需进一步证实。 2. 3 电刺激促进肌腱愈合 电能对生物组织系统的影响,尤其是加速骨折愈 合的作用,已被广泛证实。电刺激促进肌腱愈合的研究 始于1957年, Fukada和 Yasuda 通过实验发现适当的 电流可加速肌腱愈合, 由于该方法有侵入性损害、增加 感染率和不同电极产生相反结果等问题困扰,难以临 床推广。与之相比,非侵入性的电磁场治疗,却越来越 受到广大学者及临床医师的关注,已开始运用于临床, 并取得较满意的治疗结果。电刺激促进肌腱愈合的机 制可能是: � 增加成纤维细胞 DNA 和胶原的合成; � 促进成纤维细胞的增生; � 对成纤维细胞的电趋化及 重组排列作用;�其它:电能减少了细胞间质的脯氨酸 摄取,改变钙离子代谢以及电刺激细胞膜, 对受体钙离 子通道及 cAMP 浓度等的影响,均值得进一步研究。 2. 4 生长因子与肌腱愈合 目前已发现不少生长因子参与肌腱愈合过程。类 胰岛素样生长因 1、bFGF、转化生长因子等在肌腱愈 合中起重要作用 [ 8-10]。崔志明等[ 11]对肌腱损伤后愈合 过程中有多少活性因子参与修复,哪些起主要作用, 以 及是否存在特异性的肌腱生长因子 3大问题进行了研 究,目前已初步发现一种相对分子量约为 4. 5×103 的 蛋白符合生长因子的特性, 对肌腱愈合起促进作用。 2. 5 基因转移用于促进肌腱愈合 基因转移是利用病毒等载体将重组基因转移至细 胞内,并表达翻译成相应蛋白质,从而影响细胞的合成 与功能。目前,这一技术亦被运用于促进肌腱愈合的研 究中。Lou等 [ 12]首先成功地用重组腺病毒载体将 �-半 乳糖苷酶基因Lac Z 导入鸡肌腱及腱鞘。Bonadio[ 13]利 用基因活化基质技术可以将基因准确导入肌腱。而 Molloy 和 M i等[ 14, 15]则对血小板源性生长因子、类胰 岛素生长因子等进行基因转移研究, 均成功地将其导 入了肌腱,并证明其可以促进细胞增生和基质形成, 从 而改善肌腱愈合效果。 2. 6 肌腱愈合的细胞治疗 细胞治疗即在特定条件下诱导多能干细胞分化为 所需要的细胞。Young 等[ 16]应用间充质干细胞能明显 改善肌腱缺损的修复质量, 包括负载结构的特性及新 生胶原纤维的排列属性均优于对照组。Awad 等[ 17]将 成年白兔的间充质干细胞体外培养扩增后植入肌腱缺 损处,结果其最大张力、模数和张力能量密度等均较 好,提示间充质干细胞的导入将有利于肌腱的愈合。 总之, 基因转移和细胞治疗是目前促进肌腱愈合 的新途径,并且已取得长足进展。二者都是利用物质转 移技术对基因和细胞进行操作,并导入肌腱组织及细 胞,最终影响细胞生成和胞外基质合成及其结构组成, 加快肌腱愈合并改善粘连。这些技术的联合运用,取长 补短,必将给肌腱愈合的研究带来新前景。 3 预防肌腱粘连的研究进展 3. 1 腱鞘及其代用品 腱鞘是滑膜液的来源和肌腱滑动机制的重要组成 部分。滑液对肌腱有营养和屏障作用。Yalamanchi 等[ 18 ]认为腱鞘是一个理想的屏障, 能阻止外源性愈合 ·401·中国修复重建外科杂志 2005年第 19卷第 5期 产生的粘连。故如何重建腱鞘及改善肌腱的愈合方式 成为研究热点。目前主要进展: � 生物材料:包括直接 修复腱鞘;如利用腱旁组织、筋膜片、静脉、髌上囊组织 及游离脂肪等自体组织进行移植;缺点在于需牺牲其 他机体组织, 造成新的创伤。� 非生物性材料: 主要有 聚乙烯等,这些材料因刺激周围组织引起滑膜炎,阻滞 营养物质扩散而致肌腱坏死,永久性异物残留等,使其 临床应用受到很大限制。� 医用生物膜——一种由羊 肠衣经化学处理而制成,厚约 0. 063 mm 的生物半透 膜,亦有报道用于腱鞘的重建[ 19] ; 但为异物, 其抗原 性、生物相容性及毒性须进一步研究。 3. 2 药物治疗 常用药物治疗有� 抗炎:类固醇皮质激素, 可抑制 粘连,但同时降低了肌腱的愈合强度,有的甚至发生自 发性断裂;非甾体类抗炎药,一般认为通过抗炎药阻止 粘连势必干扰胶原合成而影响肌腱愈合速度和质量。 � 去纤维蛋白:如从马来西亚蝰蛇毒液中提取的蛇毒 蛋白抗凝剂 Ancrod,能产生全身去纤维蛋白作用, 而 不影响其凝血因子,但减轻粘连的同时,肌腱吻合部位 的张力强度明显降低 [ 20]。� 抑制胶原合成: 如顺式羟 脯氨酸、D-青霉胺、磁化顺式羟基脯氨酸微蛋白球等, 虽对预防肌腱粘连有效,但副作用较多。�抑制胶原交 联:从生物力学角度看, 减少胶原之间交联,可降低肌 腱滑动所消耗的能量,从而对预防肌腱粘连有重要意 义。如山黧豆毒素有阻止胶原交联的作用, 但全身应用 毒性较大。� 中药:以活血化瘀为主, 曾有川芎嗪、当归 及丹参注射液对肌腱粘连的相关研究报道 [ 21]。 3. 3 缝合技术与肌腱粘连 肌腱修复后早期保护性被动或主动活动,缝合部 都必须有足够的张力强度, 否则因为缝线被拉长、断裂 或撕脱而使肌腱断端分离, 形成间隙,导致腱外膜细胞 和腱周组织大量增生, 形成粘连而阻碍肌腱的滑动。因 此缝合技术在早期活动中有重要意义。现在认为防止 肌腱粘连的关键有 3点: � 缝合精细,牢固,对合完整, 表面光滑; � 保持缝合肌腱有良好的血液循环, 有利于 肌腱纤维连接; � 缝合的抗拉力强, 可使肌腱早期活 动,减轻粘连。Pr uit t等( 1996)用循环测试仪进行负荷 断裂试验评价4种缝合技术的效果。结果Ketchum 技 术的强度是 Kessler , Tsuge, Bunnell 缝合的 2 倍, Kessler 法居中, T suge 和 Bunnell最弱。如加上腱外 膜缝合, 4种缝合法均大大增加抗张力强度和减少裂 隙的形成[ 22]。Lee 了一种双环锁扣缝合法, 其抗张 力强度约为 Kessler 法的 2倍,此法类似改良 Kessler 法[ 23 , 24]。因此目前推荐使用 Ketchum 技术以及改良 Kessler 法。 3. 4 早期保护性被动活动 预防肌腱粘连的可能机制: � 机械作用,在肌腱与 周围组织形成阻隔,抑制了外源性愈合; � 迅速重建肌 腱的有关功能,应力的改变,肌腱的滑动, 诱导肌腱本 身的腱外膜细胞发生分化, 抑制炎性细胞浸润肌腱; � 增殖期腱鞘细胞向肌腱方向生长,覆盖腱外膜。早期活 动阻止了腱鞘细胞过多地向肌腱修复部位生长, 从而 阻断了二者的粘连。当然, 这种活动很有限 [ 25]。 3. 5 其它 有报道超声波理疗有预防肌腱粘连的作用等[ 24]。 综上所述,近年来在促进肌腱愈合和防止肌腱粘 连的材料和治疗方法上均取得相当进展; 通过恰当的 中西医治疗方法和技术,可在促进肌腱愈合速度、提高 愈合质量的同时, 预防或避免肌腱粘连的发生。促进内 源性愈合的发生,减少外源性愈合成分的参与是今后 研究的重点方向。 4 参考文献 1 王爱民. 促进肌腱愈合的研究进展.中国矫形外科杂志, 1996, 3 ( 4) : 293-294. 2 Dub ert T . 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Proc Nat l Acad Sci U S A, 2004, 101( 17) : 6698-6703. 21 韦理,朱芳武,李坤. 川芎嗪明胶药膜预防屈指肌腱粘连实验研 究.广西中医学院学报, 2000, 17( 4) : 57-58. 22 潘丞中,汤锦波,谢仁国,等.五种肌腱缝合方法的生物力学研究. 中华骨科杂志, 1999, 19(6) : 367-369. 23 叶根茂.预防肌腱粘连研究进展. 中华手外科杂志, 1994, 10 ( 2) : 115-118. 24 王春渤,辛畅泰,安贵林.防止肌腱粘连的研究进展.局解手术学杂 志, 2003, 12( 4) : 291-292. 25 余利鹏,罗永湘.跟腱损伤治疗进展.中国修复重建外科杂志, 2003, 17( 4) : 343-345. (收稿: 2004-02-25  二次修回: 2005-01-20) (本文编辑: 俞军) 《中国修复重建外科杂志》第四届编辑委员会名单   顾  问: (按姓氏拼音为序) 陈彦  陈振光 陈宗基 高景恒 孔繁祜 冷永成 李荟元 凌诒淳 刘建民 刘用楫 潘达德 邱蔚六 任林森 沈怀信 王成琪 韦福康 吴梅英 姚远志 于仲嘉   特邀顾问:梁秉中(香港) 周肇平(香港) 邱武才(新加坡)   名誉主编:张涤生   主  编:杨志明   副 主 编:王 炜 朱家恺 沈祖尧 侯春林 俞 军   编  委: (按姓氏拼音为序) 艾合麦提·玉素甫 安 洪 柏树令 蔡锦方 曹谊林 岑 瑛 陈 勤 陈爱民 陈安民 陈统一  陈言汤 陈云瀛 邓国三 费起礼 付小兵 高建华 高学纯 顾汉卿 顾其胜 郭树忠  洪光祥 黄富国 姜保国 蒋电明 阚世廉 李康华 李青峰 李森恺 李子荣 廖 斌  林建华 林向进 凌沛学 刘 浩 刘昌胜 刘均墀 刘小林 刘兴炎 刘仲前 鲁开化  路来金 吕 刚 吕厚山 罗永湘 穆雄铮 牛星焘 欧阳钧 潘云川 庞水发 裴福兴  裴国献 裴雪涛 祁佐良 邱贵兴 沈国芳 孙正义 汤锦波 田卫东 王 岩 王 臻  王江宁 王坤正 王身国 王玉明 王志军 温玉明 吴求亮 奚廷斐 夏兆帆 项 舟  邢 新 徐建光 徐永清 许建中 颜炜群 杨述华 余楠生 曾炳芳 曾才铭 张 宁  张长青 张信英 张友乐 赵胡瑞 赵劲民 周 跃 周建生   通讯编委: (按姓氏拼音为序) 陈振兵 程 飚 崔 磊 邓 力 方 煌 高峻青 郭 杰 胡志奇 贾晓明 雷光华 李 比 李 军 李建福 李建民 李彦林 梁传余 刘建华 刘林山番 刘文英 刘志刚 卢伟杰 卢一平 罗静聪 倪 斌 秦廷武 权 毅 吴 昊 解慧琪 展 望 张 晨 朱敬民 朱庆棠 ·403·中国修复重建外科杂志 2005年第 19卷第 5期
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