水、电解质紊乱（二组）

nullnull第二章 水、电解质代谢紊乱 Disturbances of water and sodium balance 讲授内容 一、水、钠代谢紊乱 二、钾代谢紊乱一、 水、钠代谢障碍一、 水、钠代谢障碍(一) 正常水、钠代谢 (二) 水钠代谢障碍的分类(三) 低钠血症(四) 高钠血症(五) 细胞外液容量不足(六) 水肿null(一)正常水钠代谢Normal metabolism of Water and sodium 体液的含量和分布体液的电解质成分体液的渗透压 水、电解质的平衡与调节null体液含量及分布 60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占(IFC)(EFC)电解质在体液中的含量与分布 电解质在体液中的含量与分布 　 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别。细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+。阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。 体液的电解质成分体液的电解质成分体液的渗透压(osmotic pressure)体液的渗透压(osmotic pressure)决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压＝ 阳离子(151) ＋ 阴离子(139) ＋ 非电解质(10) ＝300mmol/L(280 ～ 310mmol/L)水的平衡水的平衡饮水 1000～1300 食物 700 ～ 900 代谢水 300尿 1000～1500 肺 350 皮肤 （非显性汗）500 肠道 15025002500水的来源水的去路单位:mL水的生理功能水的生理功能1.调节体温（比热大） 2.促进物质代谢（良好溶剂） 3.润滑作用 4.其他：与蛋白质、粘多糖和磷脂结合发挥生理功能（结合水）无机电解质的生理功能无机电解质的生理功能1. 参与新陈代谢 2. 维持体液渗透压和酸碱平衡 3. 维持神经肌肉静息电位和形成动作电位体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节渴感 渗透压下丘脑渗透压感受器渴感并摄入水 渗透压水与电解质平衡的调节水与电解质平衡的调节下丘脑 神经垂体细胞外液渗透压增高血管紧张素II增加疼痛、情绪紧张渗透压感受器容量感受器细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力 感受器 ADH肾小管H2O抗利尿素的调节示意图+++---null肾 近球细胞循环血量减少肾动脉压下降 致密斑钠负荷减少 交感神经兴奋 肾素血管紧张素原血管紧张素II血管收缩肾上腺醛固酮肾小管Na+ H2O重吸收循环血量增加+血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图null心房肽ANP(心房肌细胞产生的一种多肽） 1、肾素和减少醛固酮的分泌 2、抑制钠的重吸收 3、对抗血管紧张素Ⅱ的缩血管效应（促进ANP释放增多的因素：血压升高；血容量增加；血浆钠浓度增高）水通道蛋白 null水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。如果得不到及时的纠正，水、电解质代谢紊乱本身又可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。因此，水、电解质代谢紊乱的问题，是医学科学中极为重要的问题之一，受到了医学科学工作者的普遍重视。（二）水钠代谢紊乱的分类（二）水钠代谢紊乱的分类1. 低钠血症 低容量性低钠血症 高容量性低钠血症 等容量性低钠血症 2. 高钠血症 低容量性高钠血症 高容量性高钠血症 等容量性高钠血症 3. 正常血钠性水紊乱 细胞外液容量不足（等渗性脱水） 细胞外液容量过多（水肿） 根据血钠浓度和体液容量null根据体液渗透压分类 低渗性脱水 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性水过多（水中毒） 高渗性水过多（盐中毒） 等渗性水过多（水肿） 脱水deprivation of body fluids 脱水deprivation of body fluids 脱水指体液容量减少，超过体重的2%以上。正常人血清钠130-150mmol/L，血浆渗透压280-310mmol/L。脱水即失水，失水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。 （三）低钠血症（hyponatremia）（三）低钠血症（hyponatremia） 1. 低容量性低钠血症——低渗性脱水特点：失Na+大于失水，血清Na +浓度小于130mmol/L ，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。 经肾丢失肾外丢失利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒肾脏 重吸收 H2O 、 Na+ 减少消化道失液第三间隙积液经皮肤失液含大量 H2 O、Na + 的液体 丧失（1）病因:（2）对机体的影响（2）对机体的影响体液量渗透压血 浆组 织 间 液细 胞 内 液血 浆组织 间液细 胞 内 液细胞外液减少易发生休克明显失水体征无口渴感ADH分泌减少多尿 低比重尿null 细胞外液移向细胞内（细胞水肿）组织间液脱水征血容量休克少尿抑制渗透压感受器ADH肾小管重吸收水无口渴多尿，低比重尿（3）发病机制: 细胞外液容量 细胞外液渗透压低渗性脱水（4）防治原则（4）防治原则 1）防治原发病 2）合理补液 原则上补充等渗盐水，必要 时可适量补充高渗盐水（先 盐后糖） 3）处理休克等并发症null2. 高容量性低钠血症 —— 水中毒(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L 。 (2)原因和机制:(3)对机体的影响:水摄入过多 水排出减少血液稀释 细胞内水肿 CNS症状 尿钠减少 尿比重降低 急性肾衰竭而又输液不当水中毒(4)防治原则(4)防治原则 1)防治原发病 2)限制或停止水分摄入，严重者输入高渗 盐水及使用利尿剂。(四) 高钠血症（hypernatremia）(四) 高钠血症（hypernatremia） 1、低容量性高钠血症 —— 高渗性脱水（1）特点： 失水多于失Na+ ， 血清Na+ 大于 150mmol/L， 血浆渗透压大于310mmol/L， 细胞内外液量均减少。null水的摄入不足水源断绝不能喝水水的丢失过多呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗肾脏失水 胃肠道丢失（2）原因（3）对机体的影响（3）对机体的影响组 织 间 液血 浆细 胞 内 液体液量渗透压血 浆组织 间液细胞 内液ADH分泌增加尿量减少，比重高细胞内液明显减少细胞脱水、皱缩，脱水热 脑细胞脱水使中枢功能障碍 脑血管破裂，蛛网膜下腔出血血液浓缩口渴细胞外液减少,早期无休克（4）防治原则（4）防治原则1）防治原发病； 2）补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。（五）细胞外液容量不足—等渗性脱水（五）细胞外液容量不足—等渗性脱水1.特点：体液中的钠与水按血浆中的比例丢失。血钠浓度（130～150mmol/L）及血浆渗透压（280～310mmol/L）在正常范围内。细胞外液容量减少。 2.病因和机制： 经肾丢失 肾外丢失 急性肾衰多尿期 呕吐、腹泻 慢性肾小管损害 大量胸、腹水 大面积烧伤3.对机体影响3.对机体影响严重时 脱水征 休克 4.防治原则4.防治原则 (1)防治原发病 (2)合理输液。轻者口服等渗盐水；重者以静 滴生理盐水为主，适量输以5%~10%的葡 萄糖液(先盐后糖) (3)处理休克等并发症。(六) 水肿（edema）(六) 水肿（edema） 1. 概念 体液在组织间隙或体腔积聚过多积水：体液在体腔的聚集。 2. 发病机制 正常组织液形成的过程及有关因素 血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图小动脉小静脉血浆胶体渗透压3.72kPa组织间静水压 -0.87kPa组织间胶渗压0.67kPa组织液生成的有效滤过压＝有效流体静压- 有效胶体渗透压 ＝3.2 kPa －3.05kPa＝0.15 kPa淋巴管Pcap 2. 33kPa血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压 微血管壁通透性 淋巴回流球-管失平衡基本形式示意图球-管失平衡基本形式示意图H2ONa球-管平衡球 - 管失平衡滤过率下降滤过率下降滤过率正常重吸收 钠、水正常重吸收 钠、水增加重吸收 钠、水正常体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 肾小球滤过率 近曲小管重吸收钠水 肾小球滤过分数（filtration fractiong，FF）心房肽分泌 远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌抗利尿激素分泌3. 水肿的特点及对机体的影响3. 水肿的特点及对机体的影响(1)水肿的特点： 水肿液的性状 —— 漏出液 渗出液 水肿的皮肤特点 —— 凹陷性水肿（显性水肿） 隐性水肿 全身性水肿的分布特点 —— 重力效应 组织结构特点 局部血液动力学(2)水肿对机体的影响： 有利的一面 —— 减轻心脏负荷 有助于心脏抗损伤 不利的影响 —— 营养障碍 对组织器官功能的影响4.常见的几种水肿4.常见的几种水肿心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、肺水肿、脑水肿(1)心性水肿 由心力衰竭所引起的水肿，主要是右心衰竭机制： 钠、水潴留 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流障碍临床特点：水肿首先发生在低垂部位(2）肝性水肿 由肝脏疾病引起的体液异常积聚。(2）肝性水肿 由肝脏疾病引起的体液异常积聚。机制： 肝静脉回流受阻 门脉高压 钠、水潴留 血浆胶体渗透压下降临床特点：以腹水多见二、钾代谢紊乱二、钾代谢紊乱正常钾代谢 钾代谢障碍 低钾血症 高钾血症（一）正常钾代谢的特点（一）正常钾代谢的特点 1.钾的含量及体内分布钾总量：50～55 mmol/kg细胞内 90%（140～160mmol/L）骨骼 7.6%跨细胞液 1%细胞外液 1.4%（3.5 ～ 5.5mmol/L）null 2.钾的来源：摄入 50～200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾， 90% 由小肠吸收 3.钾的排泄：肾脏 90% 肠道 10%（受醛固酮调节） 汗液 多吃多排， 少吃少排，30～50 mmol/d 不吃也排，5 ～ 10 mmol/d4.钾代谢的调节4.钾代谢的调节(1)跨细胞转移泵-漏机制Na-K-ATPase胰岛素 Na-K-ATPase ,进 儿茶酚胺 β-R 进 α-R 出 K＋e 高 进 低 出 酸碱平衡 酸 出 碱 进 渗透压 高 出 运动 加强 出 机体总钾 减少 出(2)钾的肾脏调节(2)钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～95%）远曲小管和集合管：分 泌 钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K 泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+重 吸 收H+K+Na+K+H+（－） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 5、钾的生理功能5、钾的生理功能(1) 维持新陈代谢 (2) 保持细胞静息膜电位 (3) 与神经系统的传导关系密切 (4) 调节细胞内外渗透压 (5) 调节酸碱平衡（二）低钾血症（hypokalemia）（二）低钾血症（hypokalemia）1.概念：血清钾浓度＜3.5mmol/L2. 原因和机制： 摄入不足丢失过多跨细胞转移利尿剂盐皮质激素肾小管性酸中毒缺镁碱中毒应用胰岛素 甲亢3. 对机体的影响3. 对机体的影响（1）对神经肌肉的影响 1）急性低钾血症 主要表现为神经、 肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹。 下肢 上肢、躯干、呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 平滑肌麻痹——麻痹性肠梗阻null 2）慢性低钾血症 神经肌肉兴奋性正常，因为细胞内钾逐渐 外移，使细胞内外K+浓度均有降低，[K]i/[K]e 比值在正常范围内，静息电位无变化之故。 （2）对心肌的影响 K+在维持心脏功能上起重要作用， K+ 浓 度的变化对心肌的基本特性（兴奋性、传导性、 自律性、收缩性）均有影响。 低钾血症可引起各种心律失常，如：早博、 窦性心动过缓、阵发性室上性心动过速，房室 传导阻滞、甚至室颤而死亡。null 1）心肌兴奋性 急性低钾血症 心肌细胞对 K+ 通透性 静息状态时细胞内K+ 外流 静息电位负值 变小，接近阈电位 兴奋性 （故易发生心律失 常）。 2）心肌传导性 K+ 外流 Na+内流 0期去极化速度和幅 度 （传导性与0期去极化的速度及幅度有关） 传 导性 。发病机制：null （3）对血管的影响 K+＜2mmol/L 外周血管及冠状动脉收缩 （4）对肾脏的影响 慢性低钾血症时，肾小管上皮细胞受损 对 ADH反应 肾浓缩功能 （多尿） （5）对胃肠道的影响 K+ 胃肠运动 麻痹性肠梗阻 （6）对中枢神经系统的影响 K+ 糖代谢障碍 脑ATP 精神 萎靡、昏睡、昏迷等。 （7）对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒，反常性酸性尿null4.防治原则 （1）防治原发病 （2）补钾 口服为宜，如需静脉补钾，要做到： 浓度不过高， 速度不过快， 剂量不过大， 尿少不补钾。 （三）高钾血症（Hyperkalemia）（三）高钾血症（Hyperkalemia） 1. 概念 即血清钾浓度＞5.5mmol/L 2. 原因 （1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等； （2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严 重外伤等； （3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大 量库存血等。null 3. 对机体的影响 （1）对神经肌肉的影响 急性高钾血症： 轻度：神经肌肉兴奋性 （感觉异常、肌肉疼痛、 震颤等）。 nullnull null （3）对酸碱平衡的影响 代谢性酸中毒，反常性碱性尿