糖尿病诊断治疗的最新进展

蛋白水平，减少轻链的滤过负荷和肾毒性。通常开始至少作 !次连续血浆置换（每次置换量"#，白蛋白为置换液）。 $%& 肾移植 近年来血浆置换在预防和治疗肾移植排斥反 应、治疗移植后原发性肾小球疾病的复发等方面，进行了较 多的研究，并取得一定效果。 $%&%’ 预防肾移植排斥反应：肾移植前部分病人淋巴细胞 毒抗体滴度高，此为超急性和急性排斥反应的高危病人。血 浆置换和免疫吸附可以在移植前清除细胞毒抗体。()*+, 等应用血浆置换治疗’-例肾移植前高危病人，结果仅’例 在’年后因排斥而失去移植肾。我院应用血浆置换治疗’. 例肾移植前淋巴毒抗体增高的病人，/例成功，取得较好的 效果。 $%&%$ 治疗肾移植后排斥反应：国外有"组随机对照研究 报道了血浆置换疗法在治疗急性排斥中的作用。其中有. 组的临床研究明，虽然采用血浆置换治疗组移植肾!年存 活率优于未采用组，但两者在统计学上无显著差异。但另一 组认为血浆置换有益。目前仍不能肯定血浆置换在治疗急 性排斥的作用。在治疗慢性排斥中，目前仅有较少数临床研 究，虽然血浆置换可以暂时、轻微改善移植肾的功能，但结果 仍不令人满意。 $%&%. 肾移植后肾小球疾病复发的治疗：目前已有报道血 浆置换在预防和治疗移植后肾小球疾病的复发，尤其是原发 性局灶性节段性肾小球硬化中的作用。0)12)3等应用蛋白 4血浆免疫吸附技术治疗肾移植后复发的肾病综合征，结果 &$5患者尿蛋白减少，但是这种作用是暂时的。因此，目前 资料仍不足以推荐血浆置换疗法作为复发性肾小球疾病的 常规治疗。 顺便提一下，血浆置换对重症肌无力、格林6巴利综合 征等神经科疾病都有较好的疗效。 . 血浆置换的不良反应 血浆置换相对来说是一个较安全的治疗措施。据统计， 副作用的发生率为’%75至$!%85，其中严重的占8%!5! .%’5。血肿、气胸、导管感染是血管通路最常见的并发症， 约占8%8$5!"%85。置换液相关的并发症为（’）过敏反应 和类过敏反应，主要与冰冻血浆有关；（$）凝血功能障碍，主 要与凝血因子补充不足有关；（.）病毒性肝炎和其它病毒感 染的传播。还有低钙血症，尤其在使用枸橼酸盐抗凝时，约 占’%!5!/%85。低血压的发生率约8%"5!"%85，主要 与补液量平衡、使用低张力置换液及过敏等有关。 肾小球疾病治疗最新进展 林善琰 陈 靖 作者单位：上海医科大学华山医院肾病科（$888"8） 虽然对肾小球疾病的免疫发病机制已研究了半个多世 纪，其中(细胞功能异常、多种炎症细胞因子、生长因子以 及血管活性因子的参与情况也渐渐明了，但特异性干预这些 特殊机制的研究仍停留在动物实验。各种肾小球疾病，特别 是各类原发性肾小球疾病的治疗仍然以激素、免疫抑制剂等 为主。但是经过多年的临床，对于它们的应用有了不少 新的认识。本文根据最近国际肾脏病杂志推荐的进行 重点介绍，另外也对非直接干预免疫机制的方法，特别是抗 高血压、治疗脂质代谢异常等进行介绍。 ’ 原发性肾小球疾病特异性治疗 ’9’ 微小病变［’］ 现在国际上推荐的儿童微小病变治疗方案已经确 立。即对于初治患者应予以强的松或强的松龙78:;／（:$· <）（最高达&8:;／<），持续"!7周；随后改维持量隔日 "8:;／:$，持续"!7周。若将维持阶段强的松隔$日给予， 则疾病复发率较隔日治疗组高出近!85；若缩短疗程即强 的松78:;／（:$·<）待尿蛋白转阴（约$周）后改为隔日维持 治疗至血清白蛋白恢复正常（也近$周），则复发率升高$ 倍，缓解间期缩短一半，最终强的松剂量与标准疗法并无差 异；若将初始阶段和维持阶段均延长至7周，则患者缓解间 期明显延长（约$倍），复发率下降，而强的松副作用则显著 增加。因此，微小病变的初次治疗仍然强调激素用量及疗程 充足，减量缓慢，其成功与否关系到疾病的复发和预后。 对于复发的患儿，每日应再次给予强的松78:;／:$（最 高可达&8:;／<），但不必治疗"周，待尿蛋白转阴后.天可 改强的松"8:;／:$隔天，维持"周。经常复发者（指初次治 疗后7个月内复发$次或任何’年中发作"次）使用环磷酰 胺〔=(>$:;／（?;·<）〕或苯丁酸氮芥〔8%’!:;／（?;·<）〕治疗& 周可显著降低复发率。此外，也有应用强的松重复治疗&周 或长期隔日治疗（有激素副作用增加的风险）、加用左旋咪唑 等免疫增强剂治疗的病例，但疗效不肯定。 对于激素依赖者（指激素治疗过程中或治疗结束后’" 天内连续$次复发），尚无统一的治疗方案，可予以 =(>$:;／（?;·<），持续&!’$周；或者环孢素47:;／（?;· <），持续7!’$个月以诱导缓解。在一项临床随机对照试验 中，@A12BC,33B等观察了环孢素4（成人!:;、儿童7:;／（?;· <）D/月，减量D.月，’&例）与=(>［’%!!$%!:;／（?;·<）D &周，’.例］对激素依赖型和反复发作型微小病变的疗效，结 果发现$年内环孢素治疗组$!5未复发，=(>组7.5未复 发，儿童（$8例）与成人（’’例）无差异。目前已有的少量临 床资料均发现细胞毒药物与环孢素4均能有效降低激素依 ·7$· 中国实用内科杂志$888年’月 第$8卷 第’期 万方数据 林善琰 教授 赖型患者的复发率，后者并未显示明显的优越性。至于激素 抵抗者临床上较难治疗，常常病情尚未缓解已出现各种药物 副反应，建议重复肾穿刺除外局灶硬化等其它病理类型。有 人报告应用!"#或环孢素$%强的松可使部分患者缓解或 对激素起反应。 有关成人微小病变治疗的前瞻性临床大规模对照试验 很少，因此标准方案不易建立。许多回顾性研究显示成人患 者对激素治疗的反应较儿童慢，但复发率低，经!"#治疗的 患者缓解期长，更稳定。环孢素$可用于细胞毒药物治疗 失败或出现严重副反应时，但应注意其肾毒性，尤其见于有 血管病变基础的成人患者。现在已明确环孢素$的急性肾 毒性主要由内皮素介导，引起肾血管收缩、&’(下降等，内 皮素受体拮抗剂具有保护作用；而阻断血管紧张素!可抑制 环孢$长期治疗引起的间质纤维化和肾小球系膜外基质增 生。 有些微小病变患者可合并急性肾功能衰竭，多见于老年 人（平均年龄)*岁），其平均尿蛋白的排出约++,-.／/，血清 白蛋白在+0.／1左右，常发生在起病+个月内，持续约2周， 但绝大部分患者透析治疗后能恢复正常。肾穿刺以急性肾 小管坏死最多见（-34"234），部分病例表现为小管间质的 严重水肿。其发病机制以往认为与血浆胶渗压下降导致血 容量减少有关，但许多患者临床上并无血容量不足的表现， 扩容也不能逆转肾衰。新近发展的检测方法证实肾病综合 征患者血容量大多正常，甚至偏高，体内水、盐经肾脏排出减 少及组织间隙胶渗压的下降可能是其主要原因。此外，肾脏 间质的水肿也可导致近端小管管腔及56789:’;囊静水压 升高，肾小球滤过率下降。因此，加强利尿治疗有利于肾功 能的恢复。 +<= 局灶节段性肾小球硬化（’>&>）［=］ ’>&>在所有肾穿刺病例中约占=,)4"+*,24，在蛋 白尿患者中占24"+=4。成人’>&>临床上可表现为无症 状性蛋白尿（近)34）或肾病综合征（)34），约+／?病例有 镜下血尿，高血压及肾功能减退也很常见。本病的治疗大多 疗效不佳，但由于其预后与治疗成功与否密切相关，治疗失 败或未治疗的患者均出现肾功能下降，约?34"-?4进展 至肾功能衰竭，因此目前仍主张积极治疗。 临床试验中涉及本病的例数很少，迄今尚无公认的治疗 方案。但现有的病例报告多数还是认为应予以强的松3,) "=,38.／（@.·/）（最少-38.／/），持续治疗至少A个月，-个 月后无效才能宣布激素抵抗。对于激素依赖或抵抗者环孢 素$［)8.／（@.·/）］可有效降低蛋白尿，但环孢素$一旦减 量或停用后极易复发，因此可能需要长期服用以维持缓解， 费用昂贵。至于细胞毒药物的疗效报告不一，属于二线药 物。此外，对于移植肾’>&>复发有人建议应用血浆置换或 免疫蛋白吸附法，有一定疗效。 +8类药物对于降低高 血压、减轻蛋白尿、延缓肾病进展也有明显的效果，在本病中 已日益得到重视。 * 阻断肾素?血管紧张素（@7A）系统在肾小球疾病中的地 位 肾脏损害不断进展、肾功能进行性下降是多种因素共同 作用的结果，包括肾脏血流动力学紊乱（肾血流量及肾小球 压力升高）、代谢异常（如脂质代谢障碍）、激素分泌异常（如 血管紧张素"及内皮素活性增加）和免疫性致病因素，它们 均能刺激生长因子及其它因子的异常表达，促进细胞外基质 （>%B）增生积聚，最终导致肾小球硬化及间质纤维化。肾 脏损害时过度活跃的@7A系统可直接或间接加重上述各项 异常，参与疾病进展。应用血管紧张素转换酶抑制剂（7C %>8）或血管紧张素"!型受体拮抗剂（7&@!7）可有效降低 全身及肾小球局部的高血压，减少肾脏毛细血管对蛋白的通 透性，改善血管内皮功能，减少蛋白尿，阻断肾脏胶原纤维增 生及细胞肥大增生，减少>%B积聚，逆转左心室肥大，抑制 间质炎症细胞的反应，对抗氧化作用，同时还可抑制交感神 经的活性，抑制内皮素作用，改善糖代谢及脂质代谢紊乱，改 变基因特性的异常等等，对肾脏具有显著的保护作用，这在 大量的动物实验中已得到充分证明［1］。 在临床上，蛋白尿、高血压及肾功能损害程度是与肾脏 疾病紧密相关的危险因素。蛋白尿对于肾小球系膜细胞、近 端小管上皮细胞等具有直接的毒性作用，可引起局部脂质代 谢紊乱、免疫系统激活、生长因子及其它因子表达增高，促进 >%B积聚，加剧肾脏硬化。而高血压既是肾脏损伤的后果， 又是促进肾脏硬化的重要因素，血压控制越好，肾脏进展速 度越慢。BD@D研究建议对于E>@在!)!))+;／+<=之间 的患者，若蛋白尿高于 !,／.，血压宜控制在 !*1／1) （B7F55++G,）（!++G,H#I!""-FJ）；若蛋白尿为（#(*)! !）,／.，理想的血压控制值为!"#／2#（B7F52++G,）。5#年 代以来已进行了一系列前瞻性临床试验，对比7%>8与传统 的降压药、#?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂对肾脏的影响，包 括最著名的78F@8试验，结果均发现在肾功能轻度或中度 损害的肾脏病患者中，7%>8能够更有效地控制血压，降低蛋 白尿（约"#K），维持肾功能，>A@D的发生率显著降低，尤其 伴有蛋白尿的肾脏疾病。现在认为7%>8减少蛋白尿的作 用主要通过降低肾小球毛细血管压和改善肾小球基底膜的 通透性。因此，7%>8是目前延缓肾病进展最可靠的手 段［2，5］。 但是，目前许多慢性肾病高血压的控制并不理想，由于 其发生机制很复杂，除@7A系统兴奋外，还伴有交感神经及 内皮素系统的激活、扩血管物质作用低下以及体内水钠潴留 等因素，因此需合用多种药物。另外，因人们对肾病高血压 降压程度尚缺乏足够的认识，错误认为血压下降会影响肾功 能、对7%>8等新药使用不积极等主观因素，造成血压控制 普遍偏高，所以，尽管7%>8类药物已不陌生，但现在仍强调 7%>8在肾脏病中的合理应用。临床应用时应注意低盐饮 ·2*· 中国实用内科杂志*###年!月 第*#卷 第!期 万方数据 食；酌量使用利尿剂；对治疗过程中血肌酐的一过性升高持 正确态度；必须长期持续使用；必要时合用其它降压药；在糖 尿病及肾病综合征中即使无高血压也推荐使用；肾动脉狭 窄、严重肾功能减退者禁用，若已开始透析则例外；注意高血 钾、咳嗽等副作用。新近问世的!"#$!能抑制非!%&诱导 的血管紧张素!生成；不产生缓激肽；较少引起用药后’(# 下降；同时刺激!"#)，可能有对抗增殖的作用；并能促进尿 酸排泄（*+,-./-.）；抑制去甲肾上腺素；无咳嗽、高血钾等副 作用，临床应用前景很好。 总之，随着有关肾病进展机制的研究深入，#!0阻断在 各类肾小球疾病及其它病变中的作用也越发引人注目，是近 年来肾脏病治疗领域中的里程碑。 1 抗高脂血症 高脂血症最多见于肾病综合征，故以往降脂治疗仅强调 于肾病综合征的患者。但现在发现脂质代谢紊乱在其它各 型肾脏病中也很常见，进行性肾功能损害者尤其明显。它不 仅引起动脉硬化，还能通过多种途径加速肾小球硬化，如通 过前列腺素系统引起肾小球出入球小动脉收缩，增加肾小球 毛细血管跨膜压，同时增加血栓形成；一些脂蛋白如2*3* 和*3*能损害肾小球滤过膜电荷屏障，促进系膜区脂蛋白 积聚，进而与系膜细胞上特异性受体结合，引起细胞增生和 &%4积聚；经系膜细胞氧化的脂蛋白（如*3*）可诱导单核 巨噬细胞浸润，刺激"’("、(5等因子异常表达等。因此， 现在认为降脂治疗也是延缓肾病进展的重要手段。 降脂治疗包括饮食治疗、药物治疗及血液净化治疗。药 物分他汀类、贝特类、胆酸结合树脂和丙丁酸四大类。研究 证明，他汀类药物对于各种实验性肾病均有改善作用，可以 抑制系膜细胞、上皮细胞及204%增生；降低#型胶原的分 泌；减少单核巨噬细胞浸润及多种炎症性细胞因子的表达； 显著降低蛋白尿，延缓肾功能减退。但在临床上尚缺乏前瞻 性对照试验，现有资料表明短期降脂治疗对蛋白尿及肾功能 无明显改善作用，但若延长至$6个月，则在血脂改善的同时 出现尿蛋白减少。因此，在无明显毒副作用情况下，应坚持 长期用药。关于其它降脂药是否对肾脏具有保护作用尚不 确切［$7］。 8 其它 国内多中心联合试验观察到，对于激素和%"9反应不 良的#型狼疮性肾炎患者，特别是合并血管病变者，霉酚酸 酯（44(）具有一定的疗效，抗体滴度下降较快，但蛋白尿减 少等反应出现慢（)$1个月后）。另外，也有零星报道44( 可用于某些难治性肾病综合征（原发性肾小球疾病引起）。 雷公藤也曾用于狼疮性肾炎及少数:;!肾病者，但长期疗效 尚难确定，且对其肾毒性作用还有待长期更细致的观察。 参 考 文 献 $ <-=;>-.?4@4-.-;A>A./+B>C.C>-DDA,C+.;D+>A=ED+.AFG=C/C,：AHCI JA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFDR7）：,1 ) A.//+,D+SJA/A=C+=-/C+.+B=A.-DBE.KI /C+.：AHCJA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFD R7）：,$R 1 A./+BB+K-D,A;>A./-D;D+>A=ED+,KDA=+,C,：AHCI JA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFDR7）： ,)T 8 ?C.J-DUU@4-.-;A>A./+BCJC+F-/GCKK=A,KA./CK-.JJCBBE,AF=+DCBA=-I /CHA;D+>A=ED+.AFG=C/C,：AHCJA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO :./，$PPP；QQ（,EFFDR7）：,11 Q *AHC.!@4-.;A>A./+B>A>M=-.+F=+DCBA=-/CHA;D+>A=ED+.AFG=C/C,： AHCJA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFDR7）： ,8$ T 4EC=GA-J5@4-.-;A>A./+BCJC+F-/GCK>A>M=-.+E,.AFG=+F-/GO： AHCJA.KALM-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFDR7）： ,8R R 5+DC.*，%+E=/A-E4@4-.-;A>A./+B:;!.AFG=+F-/GO：AHCJA.KAL M-,AJ=AK+>>A.J-/C+.,@NCJ.AO:./，$PPP；QQ（,EFFDR7）：,QT 6 4-,KGC+-.J4-=K./+.C@!.;C+/A.,C.K+.HA=/C.AA.VO>AC.GCMC/+=,C. .+.JC-MA/CK=A.-DJC,A-,A@%E==WFC.C.5AFG=+D-.JXOFA=/A.，$PP6； R：)Q1 P 4-.//-=C4，"CED-&，!DCU+,UC"，A/-D@&BBAK/,+BGOFA=/A.,C+.-.J JO,DCFJA>C-+./GAJAKDC.AC.=A.-DBE.K/C+.@XOFA=/A.,C+.，$PPQ；)T： TR7 $7 #-OGA=<*，F-=C.;/GA /=A-/>A./+BCJC+F-/GCK>A>M=-.+EA,.AFG=+F-/GO-.J.AFG=+/CK ,O.J=+>ASC/G,C>H-,/-/C.-.JJCA/，HA=,A,JCA/-D+.A@%DC. 5AFG=+D，$ppt；8T：)$P 糖尿病诊断治疗的最新进展 刘国良 作者单位：中国医科大学第一临床学院（$$777$） $ 糖尿病正暴发流行 前国际糖尿病联盟（:3(）主席?A=HADD和YC>>A/教授指 出：全球正经历着传染性疾病的流行病学向慢性非传染性疾 病转化，特别是糖尿病正暴发流行。ZXW$PPR年报告$PPT 年全世界糖尿病患者$@1)亿，预测到)7$7年将增至)@8 亿，)7)Q年)@PP亿，成为世界第Q位死亡原因。新增加的 病人将约)／1$1／8在中国、印支亚大陆及非洲等发展中国 家，这是)$世纪对全球卫生问题一大挑战。其中$型糖尿 ·P)·中国实用内科杂志)777年$月 第)7卷 第$期 万方数据 糖尿病诊断治疗的最新进展 作者： 刘国良， Liu Guoliang 作者单位： 中国医科大学第一临床学院,110001 刊名： 中国实用内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2000,20(1) 被引用次数： 119次 参考文献(9条) 1.李秀钧;刘国良 第16届国际糖尿病联盟会议纪要 1997(05) 2.American Diabetes Association Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus 1997 3.Prevalence of diabetes,impaired fasting glucose,and impaired glucose tolerance in D.S.adults[外文 期刊] 1998 4.Francisco J;Carlos A;Juan C Laek of Agreement Between the world Health Organization category of impaired glucose tolerance and the American Diabetes Association category of impaired Fasting glucose[外文期刊] 1998(11) 5.项坤三 糖尿病类型及其临床特点 1999(07) 6.杨文英;邢小燕 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