人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察、健康随访记录表

附1-3 人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表 姓名 性别 年龄 住址 最后暴露时间 医学观察地点 暴露类型 医学观察开始日期 医学观察记录 医学观察解除日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 注：暴露类型：1接触患者 2接触病死禽畜 3 接触患者＋接触病死禽畜 症 状：指咳嗽或咽痛等 医学观察地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶其他 医学观察实施责任人 、 、