人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表

省 市 县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览 姓名 性别 年龄 职业 详细住址（联系电话） 接触病例 类型 接触病例时间 最后接触时间 接触频度 接触地点 接触方式 备注 调查单位 调查人员 、 调查日期 年 月 日 注：1、接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例 2、接触地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶工作单位 ⑷饭店 ⑸公园 ⑹其他 3、接触频率：分为⑴每天 ⑵数次(写明日期或日期范围) ⑶仅一次 4、接触方式（多选）： ⑴共餐 ⑵同室 ⑶同病区 ⑷共用生活用品 ⑸分泌物、排泄物等 ⑹诊治、 ⑺探视 ⑻陪护 ⑼其他