心理创伤的治疗模型与理论

2009年第3期 No．3，2009 华南师范大学学报(社会科学版) JOURNALOFSOUTHCHINANORMALUNIVERSⅡY (SOCIALSCIENCEEDITION) 2009年6月 Jun．，2009 心理创伤的治疗模型与理论 赵冬梅 (广东金融学院劳动经济系，广东广州510521) 摘要：心理创伤(trau／na)指由某种直接的外部力量(生活事件)或强烈的情绪伤害造成心理损伤，尤其是与 这些生活事件有关的天灾人祸所引发的强烈的情感反应。目前心理创伤的评估主要采用量表问卷，如创伤性事件 问卷、创伤应激评估量表等。心理创伤的治疗理论较多，比较常用的有心理动力学的心理创伤性治疗理论、眼动脱 敏和再加1-(EMDR)、整合发展治疗模型，虚拟现实技术，以及绘画治疗、舞蹈治疗和阅读以及创作疗法。 关键词：心理创伤；眼动脱敏和再加工(EMDR)；虚拟现实(VR)技术 中图分类号iB849文献标识码：A 文章编号：1000—5455(2009)03—0125—05 “五·一二”汶川地震、“九⋯”事件以及 SAILS、印度洋海啸等灾难后给余生者带来了难以愈 合的精神创伤，许多人产生了焦虑、抑郁、恐惧、反复 不能忘记痛苦、出现回避行为等症状。 临床发现，心理创伤常常是引发许多严重心理 问题的重要根源，如童年期的性骚扰及性虐待、情感 和躯体虐待、情感和躯体忽视，以及遭受暴力、袭击 等虐待性行为经历，都会导致各种相应的心理问题 和心理疾病的出现，如应激相关障碍、人格障碍、神 经症、抑郁症、恐惧症、强迫症等。 正确地理解和评价创伤心理对心理治疗和心理 康复具有非常重要的意义。然而，对心理创伤进行 系统性的研究最近几年才逐渐增多。 一、心理创伤含义 心理创伤(trauma)一词最初来源于希腊语“损 伤”，其原来的意思为“伤”。既可指由某种直接的 外部力量造成的身体损伤，也可指由某种强烈的情 绪伤害所造成的心理损伤⋯。通常，人们将这种外 部力量称之为“生活事件”。现代研究认为，所有的心 理疾病都与这些生活事件有关。 心理创伤就是由和这些生活事件有关的天灾人 祸所引发的一种强烈的情感反应，特别是危及生命 的事件可导致心理创伤的发生。目前，心理创伤的 研究主要关注看似并未危及生命，实际上为慢性的 负性情感积累，最终导致情感、行为、躯体及认知慢 性、部分或全面障碍性疾病，它可以在创伤数天、数 月或数年后发生。 心理创伤可以影响整个人，包括身体、智力、情 绪和行为的改变，如早期的受虐经历能够影响甚至 阻碍一个人发展稳定的自我感觉。每个人都以独特 的方式对心理创伤做出反应，这取决于创伤的细节， 以及当事人的个性和经历。 对于心理创伤的心理和认知机制，研究者们提 出了几种比较有代表性的理论，如人格结构性分离 理论、背叛创伤性理论、回避编码假说和警戒回避假 说汪J。但在临床上，心理创伤的治疗模型和理论还 比较零散，本文试图分析和整合国内外有关心理创 伤的治疗模型与理论，并分析各种治疗模型的理论 特点以及临床的适用性。 二、心理创伤的评估 心理创伤的评估不同于其他心理障碍的评估， 它属于事后评估，评估的是非常严重的创伤性事件 收稿日期：2009—02—10 作者简介：赵冬梅(1975一)，女，吉林榆树人，心理学博士，广东金融学院劳动经济系副教授。 万方数据 以及导致个体产生的某些主观反应[3]。评估的目 的有两个：一是进行诊断，二是制订治疗。 评估的第一步是要确定病史中的主要创伤性事 件，包括事件本身以及事件发生的范围和频率。 评估创伤性事件可用的量表有：创伤应激评估 表(TraumaticStressSchedule)、创伤性事件问卷 (TraumaticEventsQuestionnaire)、创伤后应激诊断 量表(ThePosttraumaticStressDiagnosticScale)、潜 在应激事件访谈量表(ThePotentialStressfulEvents Interview)、PTSD临床监测量表(TheDSM一1Vve卜 sionoftheClinician—AdministeredPTSDScale)o国 内学者在参考国外有关文献和评定量表的基础上， 编制了创伤后应激障碍自评量表。 三、心理创伤的治疗模型和理论 心理创伤的早期治疗甚为重要，创伤受害者如 能得到更多的支持，尤其是家庭的支持，则可能会减 缓创伤的后续潜在伤害。目前心理创伤治疗尚无唯 一有效的治疗模式，临床研究发现心理治疗至为重 要，除了心理治疗，还有不能完全划归为心理障碍理 论的眼动脱敏与再加工(Eye—MovementDesensifi— zationandReprocessing，简称EMDR)治疗模型，还有 应用非常广泛的艺术治疗，如绘画治疗、音乐治疗和 舞蹈治疗，相关的阅读治疗理论，此外还有虚拟现实 技术治疗模型。 1．弗洛伊德和荣格的心理创伤性理论 Freud对创伤的理解包含三个成分：童年早期 经历的事件，青春期后经历的事件及后期经历事件 触发的对早年事件的记忆【4j。Freud不关注刨伤事 件本身，而是强调创伤性记忆，他对创伤概念的理解 来源于严格的线性、时序性模型。 荣格赞同弗洛伊德讨论创伤的意义维度，无意 识幻想和无意识焦虑。荣格认为，对创伤经历的正 常的心理反应是从受伤的场景中退缩，如果退缩是 不可能的，那么自我的一部分就必然退缩。因此人 格的很多部分若整合进自我，必须分离。分离是抵 制潜在的心理损害经常采用的防御机制，荣格在他 的词语联想实验中做了详细阐述”j。 个体通过分离，把不能忍受的经历分配到身心 的各个部位，尤其是身心的“无意识”方面。这意味 着意识的诸多元素如知觉、感觉、意象不能被整合， 经历本身就变成非连续性体。这样，牺牲了的内在 世界以某种意象形式聚集为一种“情结”。对于曾 126 经历过难以忍受的痛苦的心理创伤个体，分离的心 理防御允许外在的生活继续前进，但却以牺牲内在 世界为代价。外在的创伤虽然结束了，它的影响似 乎也被个体“遗忘”了，但创伤所导致的个体心理后 遗症却继续存在，并对内在世界不断产生影响。 弗洛伊德和荣格都强调潜在的无意识幻想的创 伤性作用——借以反对更流行的“脑损害”理论。 他们都发现病人常与无意识幻想交流，病人很难区 分现实和幻想，这使得创伤变得更具伤害性。他们 都同意幻想和外在心理创伤产生的结果是一样的。 外在创伤结束后，内在创伤却走得更远(弗洛伊德 后来称为“重复性冲动”)。 2．心理动力治疗 心理动力学观点之一就是防御焦虑，弗洛伊德 相信许多基本的人类愿望都与现实或超我有着直接 的冲突，而且这种冲突的结果就是焦虑。为了防止 出现焦虑，自我压抑了这些愿望并对它们加以防御。 大部分经历过创伤的个体都会采用分离(dissocia- tion)来有意地遗忘和压抑这段经历，从而保护心理 使之不受超我的谴责∞J。 心理动力学治疗创伤主要有三个阶段。第一阶 段是加强安全感、稳定感，使病人足够坚强，面对创 伤性经验和人格问题。对人格系统的发掘是为了计 划以后迸一步治疗。第二阶段，帮助病人回忆痛苦 的经历，将对丧失和创伤的痛苦体验表达出来。当 病人分离性症状原因被解除后，第三阶段，则是重建 创伤记忆。这时对病人的自我、人际关系和社会功 能进行连接、整合和修复。有些整合可以自发实现， 但大多数需要对人格进行重新组合和构筑，或者必 须借助想象和催眠促成。整合完成后，病人还必须 对其余留进行治疗。整合后的治疗十分必要，治疗 次数虽有所减少，但不能完全停止。 3．眼动脱敏和再加工治疗 用眼动脱敏和再加工(Eye—MovementDesensi— tizationandReprocessing，简称EMDR)的方式对遭受 心理创伤的病人进行治疗，这一疗法主要是关注创 伤记忆中的双侧视觉、听觉和触觉刺激，通过对创伤 或“被冻结”的记忆和体验进行处理，并将其对创伤 记忆的关注和系统的评估相结合的一项心理治疗理 论和技术。这是20世纪80年代以来，新近发展的 治疗取向中，最有效的治疗方法之一。 EMDR最初由Shapiro【7】创立，Shapiro认为眼动 能够促进创伤性事件认知加工。EMDR被认为能够 万方数据 激发大脑的自然机制，将创伤性记忆(那些非常生 动，并伴随有过往的情绪和躯体感受的记忆)转换 为正常的记忆(那些具有模糊的图像，疏离的情感， 不伴随躯体感受的记忆)。EMDR通过对记忆意 象、消极想法和躯体感受进行工作，旨在促进对创伤 事件的信息加工过程，促进刨伤相关的负性认知 重构。 EMDR的治疗程序是：要求患者双目睁开，眼睛 追随治疗师移动的手指向双侧快速移动；同时，要求 患者想象创伤当时情景，注视着这段创伤性记忆；重 新体验负性的认知，并将与创伤相关的认知和情感 语言化。Shapiro提出EMDR加速了信息的处理，导 致创伤性记忆的适应性解决，在EMDR治疗中产生 了一种与快速眼动相睡眠类似的神经生物状态，这 种状态可以减轻由海马调节的关于刨伤记忆的反复 体验发作强度，同时也可减轻负性情感。 EMDR不仅有眼动脱敏的成分，也包括暴露和 认知的成分。因此除了主要用于对心理创伤的治疗 中，还被广泛应用于对焦虑障碍、恐惧症、性功能障 碍、恐怖袭击、疼痛以及提高工作绩效等广泛领域。 与其他治疗取向相比，这一疗法能将大多数病 人的记忆脱敏速度提高40％以上。18个随机对照 组(Randomizedcontrolledstudies，RCTs)研究表明， EMDR是治疗心理创伤病人最有效的治疗方法之 一，目前，全世界越来越多的资深临床治疗师在使用 这一方法。 目前EMDR和创伤心理的研究正向EMDR治 疗机制、信息加工过程，以及对创伤及其脑机制的神 经生物学研究方向上延伸。 4．整合发展治疗模型 整合发展模型提出创伤性分离症状复杂病因学 基础的分离病理学方法【8】，该模型假定分离身份和 分离防御在创伤经历处于静态时刻没有被激活；相 反，这些症状模式是在人际关系环境内的长期不断 发展。最新自我发展理论强调，多重自我状态的转 变是一个正常的现象。理论家们强调，分离病人不 能处理这些自我状态之间的冲突，以及角色之间的 冲突，或者发展跨阶段转变的组织固着之间的必然 冲突【9J。整合发展模型强调儿童所处的人际间环 境的重要性，突出这些自我状态的冲突，个体阻止加 工强烈情绪和伤痛体验，整合自我的发展。分离症 状是整合失败的结果，因此，意识是不稳定的(恍惚 状态)，相关的信息被遗忘，未加工的情绪引起身份 或行为的波动。 一般认为具有被亲人性虐待经历的个体可能习 得冲突性依恋信息(如，“你是爱我的”和“你是讨厌 我的”)。儿童在成长过程中学会了采用幻想来逃 避和处理创伤。其大部分的特定行为都是与冲突相 联系的，如想要爱的感觉和想要迎合别人的需要，既 有无助也有生气。这种分离模式随着时间的推移， 变成一种习惯性模式，产生习得的冲突性情绪。 整合发展模式表明一个完整的治疗必须 是，使个体有机会学习一种新的含有内在暗示性的 注意模式；这样，习惯性的分离信息才可能被更重要 的情绪信息、认知信息或者知觉信息所替代，产生一 个更健康的适应模式。这种新的模式只能发生在环 境完整地提供了发生事件的信息，并且个体也理解 了所发生事件的信息；这时，个体就从混乱的信息和 行为中可能具有的家庭象征意义中解脱出来。 整合发展模型比较强调社会的潜在影响，认为 它可能会影响到行为，通过社会认知协同对分离认 同障碍进行治疗¨2‘。 5．绘画治疗理论 国内外不少研究已表明，绘画治疗在处理情绪 冲突、创伤等心理问题方面具有突出作用。与传统 的心理治疗相比，绘画疗法主要运用非言语的象征 方式表达出潜意识中隐藏的内容，患者不会感觉到 被攻击，阻抗较小，容易接受，有利于真实信息的收 集。Singh【1副研究了绘画在创伤治疗方面的作用。 他通过绘画让经历家庭暴力的儿童表达和沟通他们 的情感和创伤，达到了治愈的目的。Logiest【l刮则用 绘画鼓励儿童对父母离婚所导致的创伤性情感加以 释放，引导儿童更好地集中在认知和社会发展上。 BeckomLl纠应用绘画心理治疗较好地处理了被强暴 女性的创伤体验，使得她们对身体自我意象和自我 满意度得到了提高。Williams和Tayloru叫对曾遭受 身体和性侵害的监狱女犯人实施绘画心理干预，结 果发现干预提升了她们的自尊和自信，改变了对生 活的态度，并提高了创造力。 绘画作为意象的重要表现形式对心理障碍的干 预有其独特性。绘画心理治疗师Robin对绘画疗法 的作用机制作了较为全面的分析u71。他认为，我们 的思维大多数是视觉的；记忆可能是前语言的或者 是禁锢的，创伤经验等可能被压抑，用语言无法提 取，从而难于治疗。还有许多情绪体验的内容本身 就是前言语的，不能用语言描述，也就无从治疗。比 127 万方数据 如我们常常感到在描述自己的真实感受时，语言苍 白无力；阴暗面更容易通过艺术来表达。艺术本身 是符号的和价值中立的，患者可以自由表达自己的 愿望和问题，这种表达具有隐蔽性，没有社会道德标 准等方面的顾忌。那些不被接受的思想、情感和冲 动，如果能被个体所觉察和接受的话，个体才可能把 毁灭性能量变成建设性能量；绘画心理治疗过程包 括心理治疗与创造两个平行的过程。比如，当个体 面对伤痛无力改变时，艺术可以帮助人恢复受伤的 心灵‘18]。 除了心理治疗之外，绘画过程中的创造性也为 患者提供一种看待自己所面临问题的新方式。他通 过比较研究后认为，绘画疗法有许多适宜的优势：如 艺术超越时空的特有表达方式，可把不可调和的情 感合在一起。再次绘画治疗的灵活性，适应人群更 广泛；再次绘画疗法可以安全地释放毁灭性力量，使 心灵得到升华。绘画治疗的测验可以多次使用而不 影响诊断的准确性。绘画本身有助于个体认识自己 无意识中的内容，从而产生治疗的效果¨9l。 6．舞蹈治疗理论 舞蹈治疗目前也被更多的运用于临床上各种心 理创伤后遗症(如严重意外事故、精神虐待、暴力虐 待或性虐待等刨伤)的治疗中。在舞蹈治疗中，接 受舞蹈治疗的患者主要是通过舞蹈动作中的创造活 动。来获得自我满足感，建立信心并培养对自我价值 的认同。 舞蹈治疗个体心理创伤的两个基本理念是：第 一，身心一致的观点。心理的问题会表现为身体症 状，如肌肉紧张、强迫行为或约束下产生的动作模 式，因而从身体的动作表面，我们能够看出一个人的 内心状态。如，一个人紧缩着肩膀、弯曲着身子，这 样的身体特征即显示着这个人正无意识地用身体把 自己隐藏于世界之外。反过来，身体状态也会对人 的心理产生积极或消极的影响。所以，身心整合才 能促进健康，身心的分离必然导致某种疾病的产生。 舞蹈治疗的目的，就是寻求身体和心灵的和谐统一。 第二，创造(力)能够促进人的心理健康。这里所指 的创造力，并非特别的天赋或才能，而是每个普通人 都具有的普通创造能力。从社会学的角度来看，这 种普通的创造能力能使人获得满足感，消除受挫感， 给人提供一种对于自己和生活的积极态度。一些研 究论述了“心理创伤是艺术创作的动力，影响艺术 品价值的高低”o[19]分析了中外古代心理刨伤与艺 】28 术创作之间的关系，心理创伤不但是艺术创作的动 力，而且成为很好地舒缓和发泄情感的有效方式。 7．虚拟现实(Virtualreality，VR)技术 虚拟现实(VR)技术是近20年发展起来的一门 新技术，它主要采用计算机、头盔显示器、数据手套 等高科技设备为用户建立起一个实时互动的三维虚 拟世界。在国外，一些研究者把VR技术应用于心 理治疗领域，并取得了良好的效果。例如，国外一些 研究者在尝试运用先进的VR技术向患者呈现他以 前经历过的各种重要的生活情景，以便更深入地了 解患者的潜意识或心理创伤。VR技术也可用于患 者的康复训练或技能学习，帮助他们尽可能在比较 短的时间内恢复正常生活。此外，利用VR技术还 可以更好地了解患者在记忆、注意、想象和情绪反应 等方面的特点，从而为正确地诊断其病因和制定相 应的治疗方案创造有利条件。 RothBaum等运用VR技术对患PTSD症的越 战老兵进行治疗研究，其具体方法是把这些老兵置 于和越战相似的虚拟情景下，使他们重新体验当时 在越战中受伤的经历。治疗中所采用的主要虚拟情 景分别是一片被丛林包围的旷野和一架“休伊’直 升飞机，在经过一段时间的治疗后这些老兵的病情 有了明显好转四1。 8．阅读疗法治疗理论 用阅读来进行心灵的自我疗伤也是一种被广为 提倡的治疗方式。当个体遭遇重大问题而难以应对 时，心理压力日益增大，内心的焦虑和紧张就会持续 加剧，正常的生活将无法继续，生命的平衡将难以保 持，可能会出现无所适从或者思维和行为紊乱等创 伤性症状。对于这种失衡与失控的心理危机状态， 阅读的确具有良好的暂时性缓解的治疗效果。 “阅读疗法”在西方已有几百年的历史。1848 年，精神病专家高尔特在美国精神病年会上宣读的 《论精神病患者的阅读、娱乐、消遣》，被认为是 阅读治疗研究的第一篇论文。我国史籍也记载了不 少关于“阅读疗法”的医案。不过需要注意的是，阅 读治疗所产生的治疗效果是混合的，而不是孤立的， 更是没法单独计量的。阅读治疗不能与药物治疗和 其他疗法相割裂。只有把阅读治疗当作辅助治疗的 手段时，才会有最佳的治疗效果。 四、小结 心理创伤的心理动力学治疗理论是比较经典的 万方数据 治疗模式，治疗中通常采用了解和连接无意识的一 些技术，诸如催眠、自由联想、积极想象、梦的分析 等。基于行为主义交互抑制和反条件作用的系统脱 敏法也常用于减轻和缓解创伤带来的焦虑状态。 来源于认知治疗理论的延长暴露(prolongexpo- 8are，PE)和视觉暴露治疗，其潜在假设是心理创伤 症状来自于新旧信息认知图式之间的冲突。眼动脱 敏和再加工治疗(EMDR)是基于行为和认知疗法的 理论基础。整合发展模型主要是从心理创伤的病因 学角度提出的一种整合内心信息的社会认知协调一 致理论。 绘画治疗、舞蹈治疗和阅读疗法都属于艺术和 创作治疗的范畴，采用个中可操作性的方式接触被 忽略或压抑的无意识，释放内心聚集的能量，重新整 合自我，面对现实。 虚拟现实(Virtualreality，VR)技术利用现代科 技，模拟真实场景治疗，未来应用可能更广泛。 创伤性记忆的生物学机制研究发现，海马、杏仁 核、前额叶皮质等脑区可塑性的改变以及肾上腺素、 皮质激素的变化可能是其重要的生物学致病机制之 一。另外，研究发现PTSD患者不同大脑血流分布 具有特征性改变，提示该患者过去的创伤性情景迄 今仍在影响着患者的思维、行为，提示患者仍有许多 不能表达的隐性记忆未得到处理。心理创伤的生物 学机制研究对未来心理创伤的综合诊断和治疗模型 提出更新的前沿性课题。 参考文献： [1]杨蕴萍，王倩．刨伤：精神分析进展∥全国首届心理创 伤治疗和危机干预学术研讨会论文集．北京：2005，10． 【2]赵冬梅，申荷永，刘志雅．创伤性分离症状及其认知研 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