肾小球肾炎、肾病综合征

www.hrhexam.com 浙江大学医学院附属儿童医院 毛建华 小儿泌尿系统小儿泌尿系统 www.hrhexam.comwww.hrhexam.com 第一节 泌尿系统的生理特点 1、肾小球滤过功能 2、肾小管的重吸收和排泄功能 3、浓缩和稀释功能 4、酸碱平衡功能 5、内分泌功能 www.hrhexam.comwww.hrhexam.com 排尿及特点 ™每日尿量：少尿新生儿<1ml/kg，儿童 200~400ml/m2。 ™排尿次数：1岁时排尿20~25次，学龄前期6~7次/日。 ™尿液酸碱度：头几天呈强酸性，后接近中性或弱酸性。 www.hrhexam.comwww.hrhexam.com 第二节 急性肾小球肾炎 1、定义：一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾 弥漫性炎性病变，临床现为急性起病，以水肿、血尿、少尿、高 血压为特征。 2、病因：绝大多数急性肾炎为A组β溶血性链球菌（致肾炎株）感 染所引起，以呼吸道感染(12,1,3,4型) 、皮肤感染(49,2型) 居多。 www.hrhexam.com 流行病学 多见于5-10岁儿童，男多于女，发病率占泌尿系 统疾病第一位。 www.hrhexam.com 病 理 改 变 毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞及系膜细胞增生肿胀，伴白细胞侵润。 免疫荧光：沿毛细血管袢和系膜区颗粒状的IgG和C3沉 积。 电镜：上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积。 www.hrhexam.com 临床表现 前驱感染：1、呼吸道感染：1~2周 2、皮肤感染：2~3周 www.hrhexam.com 临床表现-典型病例 1.少尿、水肿 2.血尿：肉眼血尿或镜下血尿 3.高血压：学龄前儿童＞120／80mmHg 学龄儿童 ＞130／90mmHg www.hrhexam.com 临床表现-严重病例 1. 严重循环充血：酷似心力衰竭，但此时患儿心搏出量正常或增 加，心脏泵功能正常。 2. 高血压脑病：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过 性失明，严重者甚至惊厥、昏迷。 3. 急性肾功能不全：病理以大量新月体形成为特征，预后严重。 www.hrhexam.com 主要诊断依据 ①前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部 位感染； ②表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见 颗粒或透明管型； ③血清补体下降、血沉增快，伴或不伴ASO升高。 www.hrhexam.com 鉴别诊断 ™ 慢性肾炎急性发作 ™ 急进性肾小球肾炎 ™ 其他病原体引起的急性感染后肾炎 ™ 继发性肾小球疾病 ™ 急性尿路感染 ™ 膜增殖性肾小球肾炎 ™ IgA肾病 www.hrhexam.com 辅助检查 ™补体：C3, CH50特征性一过性下降 ■ 血液：血常规 ■ 肾功能： ■ 血 沉： ■ 尿液常规： ■ 链球菌相关检查: ASO www.hrhexam.com 治 疗 ™休息：急性期需卧床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水肿减轻， 血压正常 ™饮食：对水肿高血压者应限盐及水，伴氮质血症者限制蛋白供 给。 ™抗生素：有感染灶时可选用青霉素7～10天 ™对症处理: 利尿、降压 www.hrhexam.comwww.hrhexam.com 治 疗 1.严重循环充血 2.高血压脑病 3.急性肾功能不全 www.hrhexam.com 预 后 ™绝大多数病人预后良好 ™仅极少数病人转变为慢性肾炎 www.hrhexam.com 第三节 www.hrhexam.com 定义/临床特点 ™大量蛋白尿：>50mg/kg/24hr ™低蛋白血症：血浆白蛋白年长儿<30g/L ™高胆固醇血症：胆固醇>5.72mmol/L ™不同程度水肿 www.hrhexam.com 临床分型 ™单纯型：只具有上述四大特征 ™肾炎型：还具有以下四项之一或多项者 ①两周内3次尿沉渣红细胞>10个/HP； ②反复出现或持续高血压，学龄儿童>130/90mmHg， 学龄前儿童>120/80mmHg，排除激素影响； ③持续性氮质血症，排除少尿因素； ④血总补体活性或C3反复降低。 www.hrhexam.com 临床表现 水肿：起病多见于感染后诱发，水肿轻重不一，多从眼睑水肿开 始，呈下行性，蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，可伴腹水及胸 水，严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或 紫纹。 一般症状：面色苍白、精神萎靡、食欲减退，常有腹痛、腹部不 适、腹泻等。 血尿、高血压：肾炎性肾病可出现肉眼血尿和不同程度高血压， 病程多迁延反复。 www.hrhexam.com 并发症 ™感染：由于免疫功能低下、水肿局部血循环不 良、激素及免疫抑制剂应用，易发生呼吸道、肠道、 皮肤、泌尿道感染及原发性腹膜炎。 ™电解质紊乱：由于长期无盐饮食、过多应用利 尿剂及感染等导致低钠、低钾、低钙血症。 www.hrhexam.com 并发症 ™血栓形成：静脉血栓一般无特异性症状以肾静脉 血栓最常见，动脉血栓可造成严重后果。 ™低血容量性休克：血浆胶体渗透压下降使患儿常 有血容量相对不足，加上长期忌盐，如伴有急剧 体液丢失（如呕吐、腹泻、大剂量利尿等）即可 能出现。 www.hrhexam.com ™ 慢性肾功能不全：与病理类型有关 ™ 急性肾功能不全：肾前性ARF 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急性双肾静脉主血栓形成 特发性ARF 并发症 www.hrhexam.com 一般治疗 ™休息：严重水肿高血压时需卧床休息 ™饮食：有水肿和高血压时予无盐或低盐饮食，不宜长期禁盐 ™防治感染：适当应用抗生素 ™利尿剂：水肿较重有胸腹水而呼吸困难，或有严重感染暂时不能 应用激素者可适当应用 ™抗凝疗法：小分子肝素，普通肝素，潘生丁，尿激酶，保肾康等 www.hrhexam.com 肾上腺皮质激素 ™ 原则：早期、足量、疗程充足 ™ 途径：强的松口服、甲强龙静脉 ™ 疗程：常规疗法：短程、中长程方案 隔日疗法：维持阶段 冲击疗法：甲基强的松龙 www.hrhexam.com 短程疗法：强的松 2mg/kg/D×4~6周 + 1.4mg/kg/隔日×4~6周； 中、长程疗法：强的松1.5~2mg/kg/D×6~8周（尿蛋白转阴后2周） +强的松1.5~2mg/kg/隔日，后渐减量，总疗程4~6个月为中程疗法， 9~12个月为长程疗法。 肾上腺皮质激素 www.hrhexam.com 激素治疗的疗效判断 ①激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退； ②激素部分敏感：治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++； ③激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者； ④激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药 又可缓解并重复2～3次者； ⑤复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药 过程中出现上述变化为反复； ⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。 www.hrhexam.com 细胞毒类药物 ™常规疗法：剂量2～2.5mg／（kg·d），总疗程8～12周，累积量 ≤200～250mg／kg。 ™冲击疗法：0.5~0.75g/m2，每月一次，可用6次；或8~12mg/kg/ 次×2天，每半月重复，累积量≤150~200mg／kg ™副作用：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为 少精或无精不孕。其他尚可能出现脱发，胃肠道反应，出血性膀 胱炎及白细胞减少等。 环磷酰胺（CTX） www.hrhexam.com 1. 环孢素A（CsA）：5~6mg/kg/D 2. FK506：0.1~0.15mg/kg/D 3. 骁悉（霉酚酸酯 ）： 20~30mg/kg/D 选择性细胞免疫抑制剂 T细胞 G0 G0 G1 S G1/0G2/M 抗原激活 Anti-TCR CD3 CD4/CD8 CD45RB ICAM-1 LFA-1 IL-2R 细胞因子合成 IL-2反应 DNA合成酶 有丝分裂 抗IL-2R±毒素 甾类激素 CTLA-4-Fc 融合蛋白 环孢素A FK506 甾类激素 雷帕 霉素 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 咪唑宾 霉酚类 CTX X线 引自：临床小儿肾脏病学，刘光陵等主编，P251。 www.hrhexam.com 根据生物特性分类 ™ 非生物性制剂： 免疫亲和素结合类：神经钙蛋白抑制剂: CsA, FK506 雷帕霉素靶蛋白抑制剂: Rapamycin 抑制细胞分裂/核酸代谢：非选择性细胞毒药物: CTX, azathioprine 淋巴细胞选择性: MMF, Leflunomide, Mizoribine 自然物质：皮质激素类、雷公藤内酯醇 虫草提取物：FTY720 www.hrhexam.com 根据生物特性分类 ™ 生物性制剂： 抗体类：多克隆抗淋巴细胞：ALG, ATG 鼠单抗：Anti-CD3, Anti-CD4, Anti-LFA, Anti-ICAM 人体化单抗：Anti-IL-2R alpha chain 融合蛋白质：球蛋白类：CTLA4 Ig 毒素类：IL-2 toxin 细胞因子及其受体：IL-10, IL-4, TGF-beta, IFN-gamma, IFN-gamma receptor www.hrhexam.com 根据作用机制分类 ™细胞因子合成抑制剂：CsA, FK506 ™细胞因子作用抑制剂：雷帕霉素、Leflunomide ™DNA或RNA合成抑制剂：MZ, RS61443, BQR, Leflunomide? ™细胞成熟抑制剂：脱氧精胍素（DSG, deoxyspergualin） ™非特异性抑制细胞生长诱导剂：SKF105685 www.hrhexam.com 免疫抑制剂按代分类 ™第一代：皮质激素、硫唑嘌呤、ALG ™第二代：CsA、 FK506，主要阻断免疫活性细胞IL-2产生的环节 ™第三代：以单克隆抗体、雷帕霉素、MMF为代表，抗原递呈和分子间相互作用 ™第四代：抗IL-2受体单克隆抗体, FTY720, 主要改变细胞因子环境 www.hrhexam.com 1、ACEi及ARB：依那普利(悦宁定) +氯沙坦 2、降脂药：辛伐他汀（舒降之），益平 3、钙剂/Vit D/制酸剂/甲状腺素/生长激素 辅助治疗 www.hrhexam.com 肾病综合征病人的预后取决于其病因、 激素治疗敏感性及病理类型等因素。 预 后 小儿泌尿系统 第一节 泌尿系统的生理特点 排尿及特点 第二节 急性肾小球肾炎 流行病学 病 理 改 变 临床表现 临床表现-典型病例 临床表现-严重病例 主要诊断依据 鉴别诊断 辅助检查 治 疗� 治 疗 预 后 第三节 定义/临床特点 临床分型 临床表现� 并发症 并发症 并发症 一般治疗 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 激素治疗的疗效判断 细胞毒类药物 选择性细胞免疫抑制剂 根据生物特性分类 根据生物特性分类 根据作用机制分类 免疫抑制剂按代分类 辅助治疗 预 后