6、精神病学之- 药物依赖

null精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to psychoactive substance精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to psychoactive substance四川大学华西医院心理卫生中心 王 雪 副教授 讲授讲授内容精神活性物质的概念和主要种类 药物依赖、滥用、戒断综合征的概念 阿片类物质所致精神障碍的诊治原则 ATS所致精神障碍的诊治原则 急、慢性酒中毒的临床表现及治疗原则 一、概念 一、概念 1、精神活性物质（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行为障碍的物质。null常见的精神活性物质 （1）中枢神经抑制剂 阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物 （2）中枢神经兴奋剂 苯丙胺类、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等 （3）致幻剂 大麻、麦角二乙胺（LSD）、苯环己哌定（PCP） （4）挥发性溶剂 丙酮、四氯化碳、某些溶媒null 2、药物依赖（drug dependence）又称药瘾（drug addiction） 是指带有强制性的渴求、追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括精神依赖和躯体依赖两种情况。null相关概念心理依赖： 心理依赖(psychological dependence)是指用药后产生一种愉快满足或欣快的感觉,并在心理上驱使用药者具有一种要周期性地或连续性用药的欲望,从而产生强迫性的用药行为,以便获得满足或避免不适感。 心理依赖构成药物或物质依赖的主要特征null相关概念躯体依赖： 躯体依赖(physical dependence)是指由于反复使用某种药物或物质所造成的一种躯体的适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，表现为出现一系列特有的躯体和精神症状，使个体非常痛苦，甚至危及其生命。 null3、药物滥用（drug abuse）： 是指使用或不恰当地使用医学上不必要的 药物，ICD-10称为有害使用（harmful use） null 3、药物滥用（drug abuse） 滥用物质的(美国)至少符合下列的一项： a.因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能 b.即使身处危境仍不断服用物质 c.因重复服用物质而受到法律制裁 d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问，还是不顾一切4、戒断综合征（withdrawal syndrome)4、戒断综合征（withdrawal syndrome) 在反复地、往往是长期和/或高剂量地使用某种物质后绝对或相对戒断时出现的一组不同表现、不同程度的症状。 其起病和病程均有时间限制并与禁用前所使用物质的种类和剂量有关。 戒断状态可伴有抽搐。 二、海洛因依赖所致精神障碍二、海洛因依赖所致精神障碍解放前我国吸食阿片、海洛因约2000万人 鸦片战争、东亚病夫 二十世纪70年代以来，“金三角” 过境贩毒 2004年我国登记在册的吸毒人数114万 “金三角” 和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地 null 阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等 吗啡片剂精制海洛因粗制阿片阿片类药物的药理作用阿片类药物的药理作用阿片受体类型：Mu, Delta, Kappa 内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽 中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢 外周抑制胃肠蠕动 肝脏代谢，半衰期4～5小时临床表现临床表现初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少 快感增加停止依赖形成3-6小时需重复快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋 null海洛因的滥用方式烫吸 追龙静脉注射 肌肉注射null基于上述不断重复形成依赖 不计后果的强制性觅药行为 心理依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。 躯体依赖（physical dependence） 海洛因使机体处于一种适应状态，表现出耐受和出现戒断症状戒断症状戒断症状8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗 12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动 软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。 36-72小时之间达到高峰null临床戒断症状时程图治疗治疗（一）、脱毒治疗 替代疗法 美沙酮（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine） 非替代疗法 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine） 中药、针灸脱毒 韩氏戒毒仪 手术戒毒？null（二）防复吸、社会心理干预 美沙酮维持 阿片类阻滞剂 社会心理治疗 认知行为治疗 复吸预防 群体治疗 家庭治疗 苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-Type Stimulants, ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-Type Stimulants, ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称三、苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍 null甲基苯丙胺（Methamphetamine, MA）去氧麻黄素 “冰毒” 3、4-亚甲二氧甲基苯丙胺(3,4-methylenedioxymethamphetamine，MDMA) “摇头丸” “亚当” “消魂剂”苯丙胺（Amphetamine） 3、4-亚甲基二氧基苯丙胺(3,4-methylenedioxy amphetamine，MDA）（夏娃） null1887年首次合成了硫化苯丙胺 1919年首次合成了甲基苯丙胺1932年将苯丙胺作为鼻充血和哮喘的非处方药 ATS的使用在社会各阶层均有 1991~1994年 ATS相关死亡数翻了3倍 因ATS相关症状而前来就诊的人数从4900人上升到17400人 （美国疾病控制中心） ATS的使用在社会各阶层均有 1991~1994年 ATS相关死亡数翻了3倍 因ATS相关症状而前来就诊的人数从4900人上升到17400人 （美国疾病控制中心）null 2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾 兴奋剂（kg） 20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8 不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0 MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4 3.8 说明ATS在我国的滥用相当令人震惊 nullAmphetaminenullMAnullMDMAnull一般药理效应ATS的药理特性滥用的药理效应一般药理效应一般药理效应1.影响中脑边缘欣快中枢：易产生耐受性 2.可导致神经系统永久性的损害 3.刺激延髓呼吸中枢：使呼吸频率和呼吸深度增加 4.中枢兴奋作用 5.对脑内5-HT能神经系统的影响可产生幻觉一般药理效应一般药理效应6.抑制摄食中枢 7. 使收缩压和舒张压升高、脉压增大、心率加快 8.作用于瞳孔括约肌：使瞳孔扩大 9. 可影响性功能 10.导致体温升高nullnullnull增强爆发力 诱导快感nullnullnullMA/MDMA的中毒机理Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.5-HT5-HTnull正常状态的5-HT 突触结构null5-HT减少-耗竭后导致该神经元的损害null外周NE的大量释放 ⅩⅩnull MA / MDMA急性中毒 （acute intoxication）在短时间内大剂量摄入MA / MDMA，导致体内MA / MDMA迅速增加，血药浓度高达200~300ng/dl，出现一系列机体及精神方面的障碍。null急性中毒临床表现拟交感综合征5-HT综合征谵妄综合征null血压 心率 运动 高热 大汗 瞳孔放大 磨牙拟交感综合征 5-HT综合征 5-HT综合征 植物神经功能紊乱（ 高热 大汗 头痛 ）意识障碍 肌阵挛（抽搐） 精神症状（幻觉） 谵妄综合征 谵妄综合征 意识障碍 定向力丧失 恐怖性幻觉、错觉 不协调精神运动性兴奋null结 果 机体毒性 神经毒性 给予大鼠MA、MDMA 降低食欲 升高体温 口干 饮水量增加 低钠血症 进食量减少 活动增加 体重减轻 与人体的中毒表现类似 给予大鼠MA、MDMA 降低食欲 升高体温 口干 饮水量增加 低钠血症 进食量减少 活动增加 体重减轻 与人体的中毒表现类似 长期滥用——慢性毒性(1)长期滥用——慢性毒性(1)注意力和记忆力损害 情绪不稳、易激惹 磨牙动作------口腔粘膜的磨伤和溃疡 体重明显下降 微血管损伤和出血(肾上腺素能神经聚集部位)null长期滥用——慢性毒性(2)神经递质DA和5-HT的变化 5-HT转运体 nullnullnull苯丙胺性精神病 苯丙胺性精神病 是由滥用苯丙胺类兴奋剂引起且持续时间较长的中毒性精神障碍，可在长期用药中逐渐出现，也可在一次静脉注射后发生。 表 现 援引观念、被害妄想或夸大妄想 丰富的幻听或幻视(意识清晰) 冲动甚至自杀或杀人等暴力行为 ATS毒性的治疗（1）ATS毒性的治疗（1）（一）急性中毒的处理 1、支持治疗 减少环境刺激、监测生命体征、保持呼吸通畅、循环稳定、维持水电解质平衡、必要时洗胃催吐ATS毒性的治疗（2）ATS毒性的治疗（2）2、特殊对症治疗 酸化尿液 降低体温：静脉缓注硫喷妥钠0.1-0.2g 惊厥: 缓慢静脉注射苯二氮卓类 2、特殊对症治疗2、特殊对症治疗高血压: 酚妥拉明2-5mg缓慢静注或硝普钠(临用前溶于5%葡萄糖溶液,50μg/ml,避光静滴） 兴奋躁动：氟哌啶醇5-10mg肌注 氯硝西泮2-4mg肌注ATS毒性的治疗（3）ATS毒性的治疗（3）（二）其他精神症状 的处理 幻觉妄想：奥氮平10-20mg/日口服 齐拉西酮120-160 mg/日口服 舒必利200-800mg/日口服 抑郁：SSRIs（噻萘普汀、氟西汀） 焦虑:短期使用阿普唑仑0.4mg,2-3次/日 兴奋躁动：同前ATS毒性的治疗（4）ATS毒性的治疗（4）（三）慢性神经毒性的治疗 胞二磷胆碱750mg静滴 塞来吉林（selegiline） 可治疗甲基苯丙胺成瘾并改善有关的认知缺陷，具有神经保护作用 喜得镇（hydergine） 是一种认知功能增强剂，可增加血流和脑功能代谢，可用于改善苯丙胺类兴奋剂所致的认知功能损伤五、ATS毒性的治疗（5）五、ATS毒性的治疗（5）DADLE（enkephalin） 合成的脑化学物质，为组织保护剂，可阻断和逆转MA导致的鼠脑损害 亲神经因子 是机体产生的营养和支持神经元的蛋白质。如“胶质衍生的亲神经因子(glial-derived neurotropic factor)可降低MA对猴的神经毒性 保护细胞存活的遗传因子和天然抗氧化剂 如维生素E、抗坏血酸和SOD可延缓自由基造成的脑损害，从而改善脑功能 ATS毒性的治疗（6）ATS毒性的治疗（6）作用于GABA受体通道的药物 氯美噻唑（Clomethiazole）能与GABA受体相互作用，抑制谷氨酸释放，阻滞神经变性 拮抗DA能和拮抗5-HT能药物 氟哌啶醇、利丹色林、氟西汀能拮抗 MDMA所致 5-HT神经末梢变性 预先给予DA前体L-DOPA也可减轻神经毒性 ATS毒性的治疗（7）ATS毒性的治疗（7）（四）戒断综合征的处理 溴隐亭：250 mg/次，2次/日 抑郁、无力等症状严重者：SSRIs 幻觉妄想：氟哌啶醇口服2-10mg/日 四、酒依赖四、酒依赖 1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位，其中之一就是酗酒。 在国内相当严重null 乙醇摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。null 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50°的酒不超过100ml， 12°的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100°乙醇80g肯定对身体有害。null长期酒依赖的危害： ① 多发性神经炎 ②  酒精产生弱视（视乳头炎） ③  运动失调 ④  Wernieke脑病和Kosakoff综合征 ⑤   痴呆 ⑥   肝硬化 ⑦   营养不良null酒依赖的临床表现： ① 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 ② 耐受性不断增加 ③  躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状null2、急性酒中毒 血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差 100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊 150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大 200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态 400mg/100ml 昏迷 可发生死亡 600mg/100ml 多数死亡 由于个体差异大，因人而异因酒量而异 null急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理 如果影响生命：纳洛酮可以及早使用，其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可注射安定或其他抗精神病药物null3、慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒 ①  经常饮酒量大 平均日量超过80g ②  智能损害 ③  每天进食少，饮酒常3次 ④  影响社会功能 null⑤   体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压 null戒断症状的时相变化： 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食 24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 癫痫发作 3-6天 恢复 null4、震颤谵妄（delirium tremens, DT） 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进、高热、脱水 死亡率10%null5、酒中毒性幻觉症 （alcoholic hallucinosis） 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑是否其他精神障碍 null6、Wernicke病 缺乏硫胺所致 眼震颤 共济失调 意识障碍 伴发周围神经炎 常与Kosakoff综合征重叠酒依赖的治疗酒依赖的治疗1、戒酒综合征的治疗 支持治疗（补充水、电解质、B族维生素 预防感染\加强护理） 控制戒断症状（苯二氮卓类药物） 抗精神病药物（控制兴奋状态）null2、酒依赖的康复治疗药物治疗 酒增敏药物 催吐药物 减少饮酒量药物 精神药物 行为治疗 AA成瘾及不良行为的电针厌恶治疗成瘾及不良行为的电针厌恶治疗将电极安放在前臂，将电流从小到大逐渐增加基本电流，以后视治疗情况可略加调整。 每次治疗30分钟左右，5次为一疗程。对病情较重的求助者可重复多次，最终达到消除成瘾及不良行为的目的。 null 1、孙学礼主编《精神病学》第一版，高等教育出版社，2003．1 2、黄明生，刘协和主编，《精神病治疗手册》第一版，人民卫生出版社．2000 3、孙学礼主编，《现代精神疾病诊断及治疗》人民卫生出版社2002．3 4、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996 nullwww.cdxinli.com心理卫生中心网站