null人感染H7N9禽流感诊疗
(2013年)人感染H7N9禽流感诊疗方案
(2013年)卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”
撰写组(2013年4月2日)新型禽流感新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。
自2013年2月以来,中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例
确诊感染H7N9禽流感3例,2例死亡
均为散发病例,目前尚未发现3例病例间有流行病学关联
猪肉摊贩1例,活禽业1例 正粘病毒科甲型流感病毒属 正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒: 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病,人类无抵抗性 流行病学流行病学传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物
传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物(排泄物)、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。
无人与人之间传播的确切证据
易感人群 :现有确诊病例均为成人
高危人群 :从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,;发病前1周内接触过禽类者 重症流感、禽流感重症流感、禽流感上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院
卢洪洲
luhongzhou@fudan.edu.cn上海H7N9病例的诊治过程上海H7N9病例的诊治过程李××病情介绍 李××病情介绍 男,87岁
入院日期2013-2-26
死亡日期2013-3-4
诊断:1.重症肺炎 :急性呼吸窘迫综合征 ;2. 慢性气管炎;3.高血压病
患者因“咳嗽咳痰1周,发热3天”入院。 入院查体入院查体神志清,口唇红润,气管居中,颈静脉无怒张,两肺叩诊呈清音,听诊呼吸音两肺粗,可闻及少许干湿罗音。右位心,心率85次/分,心律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。主要化验检查主要化验检查
D-二聚体
(2013-03-01)5.73↑mg/L;
(2013-03-03) 27.41↑mg/L
心肌酶
(2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L
(2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L
(2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/LnullCRP
(2013-02-27)114↑mg/L;
(2013-03-03) 95↑mg/L。
肾功能
(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L
(2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L;
(2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L
C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL
null痰培养(2013-03-04):鲍曼不动杆菌
抗酸杆菌涂片(2013-02-28):阴性
肝功能
(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,
(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L;(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L
null电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L
血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L
血沉(2013-03-03):8mm/h。
null血气
-动脉
(2013-02-26)
PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。
(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。
(2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。null血常规
(2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%;血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L,
(2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血小板:89↓*10^9/L,null肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL;(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL
凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L;(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。
降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL
B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL 诊治经过诊治经过患者入院后,给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗,给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳,以及支持治疗。
患者病情仍然进行性加重,出现呼吸衰竭,于2月27日转入呼吸内科予机械通气,亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后,患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。 nullnullnullnullnullnull李某:病毒检测结果李某:病毒检测结果李二儿子(死亡)实验室检测结果李二儿子(死亡)实验室检测结果李大儿子(治愈出院)实验室检测结果李大儿子(治愈出院)实验室检测结果吴××病情介绍吴××病情介绍男,27岁
入院时间2013-03-04
死亡时间2013-03-10
诊断:重症肺炎:呼吸衰竭I型
患者因“发热5天,咳嗽2天。”入院既往史既往史否认肝炎病史;否认结核病史;否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史;手术外伤史否认,输血史否认,否认高血压;否认糖尿病;否认其他慢性疾病史。入院查体 入院查体 T:39.40℃ P:100次/分 R:20次/分;Bp:120/80mmHg
神志清,口唇红润,气管居中,颈静脉无怒张,两肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,右肺可闻及湿罗音, 心律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
主要化验结果主要化验结果定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:> 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)
HIV抗体(2013-03-05) 阴性
免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体;CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59↓g/L
血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6↑mmol/L
神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶:30.41↑ng/mL
null心肌酶
(2013-03-05) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:435↑ (2013-03-06) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L
(2013-03-09) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳酸脱氢酶:1377↑U/LU/L
(2013-03-10) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脱氢酶:579↑U/L
肝功能常规
(2013-03-05) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L,
(2013-03-07) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L
null肾功能
(2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,
(2013-03-06) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿酸:117↓μmol/L
(2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/L
D-二聚体
(2013-03-05) 4.3↑mg/L
(2013-03-06) 5.62↑mg/L
CRP
(2013-03-05) 32↑mg/L
(2013-03-10) CRP:22↑mg/L
null血气分析
(2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L
(2013-03-08) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/Lnull血常规
(2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%,淋巴细胞百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L,
(2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%,淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247**10^9/L诊治经过诊治经过入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗,止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急,呼吸窘迫,无法平卧。查体:口唇发绀,呼吸30次/分,SPO262%,双肺呼吸音粗,右肺可及少量湿罗音,心率132次/分,请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。诊治经过诊治经过急查血示:肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速):47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L,中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。
积极给予口鼻面罩呼吸机支持,达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗,甲强龙抗炎;沐舒坦、喘定解痉、平喘,奥美拉唑保护胃黏膜,纠正水电解质紊乱。null后予克倍宁针+斯沃针,激素抗炎,丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿,血氧饱和度进行性下降,请五官科给予气管切开处理。
专家会诊,根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针,ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11:30突然出现心率下降至37次/分,律不齐,心电监护仪提示:血压70/35mmHg,氧饱和度42%,给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救,12:10分患者抢救无效,宣布患者死亡。
nullnullnullnullnullnullnull吴某:病毒检测结果吴某:病毒检测结果多器官功能衰竭 (MODS)多器官功能衰竭 (MODS)心血管系统 :心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克
呼吸系统:呼吸窘迫、呼竭
泌尿系统:肾功能受损, 血肌酐升高
神经系统: 意识障碍、昏迷
消化系统:肝功受损 , 黄疸升高
血液系统:白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血;脓毒血症体外循环膜氧合 (ECMO)体外循环膜氧合 (ECMO)7.1-8.31 Australia and New Zealand
15 ICU 中甲流合并 ARDS
单纯机械通气 133 例
约 1/3 接受 ECMO 治疗
ECMO
68 例, 26.6-43.1 y, M 50%
PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20)
ECMO 支持 10 (7-15) d
存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21%JAMA, 2009, Octnullnull病例汇报
一例H7N9流感病毒感染患者的救治病例汇报
一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭凤梅 杨毅 邱海波
东南大学附属中大医院重症医学科*病 史 病 史 主诉:发热6天,呼吸困难2天加重1天
35岁,女性,家庭主妇
2013年3月13日出现发热,T高达40℃
偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛
3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗
3月18日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊*3月18日胸片3月18日胸片*3月18日化验检查3月18日化验检查血常规:白细胞 1.2*109/L,淋巴细胞 4%
肝功能:
ALT 115 IU/L AST 102 IU/L
CK-MB:110 ng/ml
肌酸激酶:5400IU/L
肾功能:正常
乙肝病毒检测:小三阳
*既 往 史既 往 史抑郁症病史两年,口服氯氮平
肥胖(165cm 90kg,体重指数:33)
家禽等接触史:发病前4天曾到
菜场购买活鸡
*null “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气
胸闷、呼吸困难加重,SpO2监测显示其降低至80%,
3月19日改为有创机械通气
吸出大量淡血性稀薄痰液
呼吸机条件:FiO2 80%,PEEP12cmH2O,SpO2
88%-91%,Vt450ml,Pplat 32cmH2O
于3月20日转入我科3月18日-19日主要治疗*null入院查体 镇静
HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%
呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音
心脏、腹部查体(-)*null 动脉血气:
PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69
FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3
心脏指标:
TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml
NT- BNP 229ng/ml;
生化:
ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l
CRP 220ng/ml3月20日化验检查*病史特点病史特点中年女性
高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛
白细胞减低,淋巴细胞减低
轻度肝功能异常
肌酸激酶升高
发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)
冬春交替时节
*入院诊断入院诊断重症肺炎
急性呼吸窘迫综合征
病毒性心肌炎
急性肝功能损伤
抑郁症*胸 片胸 片3月18日3月20日*病情分析病情分析肺炎致病菌:病毒?咽拭子采样 血液检查
非典型病原体?血清抗体检测?
痰涂片和痰培养
呼吸衰竭:重度ARDS
*治 疗治 疗抗感染:抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦
抗氧化剂:N-乙酰半胱氨酸、维生素C
加强痰液引流:物理治疗、化痰
免疫增强:胸腺肽+丙种球蛋白
器官功能支持:维持组织灌注、保肝、维护肠道功能
其他:白蛋白、维持内环境稳定
院内感染监测和防控
呼吸功能支持
*重度ARDS-肺保护性通气模式重度ARDS-肺保护性通气模式容量控制通气
呼吸力学监测SpO2
*呼吸功能支持呼吸功能支持3月20日V-V ECMO治疗:流量5.5-6.5L/min
呼吸机条件:FiO2 40%,VT 200ml,
PEEP10cmH2O, RR 12次/分
SpO2>94%
*null呼吸支持治疗3月21日SpO2 下降至85%
感染性休克:心率加快、血压下降、Lac升高
CO测定为14L/min
ECMO联合高频振荡通气
CRRT
*nullSp02 95%-98%,HFOV条件下降
无发热
稀血痰减少,白色粘痰
感染性休克好转
转氨酶下降
肌酸激酶下降
3月22日下午停HFOV,改为常频通气
3月24日痰涂片G-杆菌
3月21日-24日病情变化*null3月23日胸部CT*nullECMO + 俯卧位通气*null 体温39度
痰液淡黄色粘痰
继发感染:肺部?血流?
拔除深静脉导管,血培养+痰培养、痰涂片
停哌拉西林/他唑巴坦
改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素
3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情变化*体温变化体温变化*病情变化病情变化26日痰培养回报:鲍氏不动杆菌(MDR)
27日卫生部专家组会诊:
停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素
头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净
继续抗病毒治疗
氧合下降,ECMO+HFOV治疗
*WBC变化1012/lWBC变化*PaO2变化PaO2变化*病情变化病情变化31日出现血压下降,予液体复苏+去甲肾
上腺素持续静脉泵入维持循环
28开始血肌酐进行性升高
肝功能和肠道功能无明显异常
目前治疗仍在继续…
*临床表现 临床表现 潜伏期:一般为7天以内
流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适
重症:发展迅速为重症肺炎,(≥39℃),出现呼吸困难,可伴咯血痰。
快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 实验室检查 血常规:WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓
生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑,CRP↑,肌红蛋白↑
病原学检测:Real time PCR(或RT-PCR)检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞)
病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 胸部影像学检查 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。
重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时,上述病变分布广泛。 预后 预后 重症患者预后差,病死率>60%
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关 诊断 诊断 流行病学史: 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。
诊断
疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,且有流行病学接触史者。
确诊病例:疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。
重症病例 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭(PaO2<60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例治疗治疗
对临床诊断和确诊患者:隔离治疗
对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
抗流感病毒药物抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir),推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效
尽早应用(≤48小时)
离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。 中医药治疗 中医药治疗 疫毒犯肺,肺失宣降——清热解毒,宣肺止咳
疫毒壅肺,内闭外脱 ——清肺解毒,扶正固脱。 呼吸功能支持 呼吸功能支持 呼吸功能支持:
(1)机械通气:可参照ARDS机械通气的原则进行。
无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。
有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应采用ARDS保护性通气策略。null
(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,如有条件,推荐使用ECMOECMO治疗重症肺炎ECMO治疗重症肺炎ECMO用于院内转运ECMO用于院内转运null
传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气+ECMO俯卧位通气+ECMO 发烧(流感样症状),肺炎流行病学接触史 与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀)
在禽流感疫(地)区
一周内到过疫点
实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦(75mg qid)排除或确诊(+)
继续治疗(-)
继续治疗
隔离观察48 hr呼吸道分泌物(鼻、咽喉)
送检(禽流感病毒亚型特
异抗原、核酸)(-)(+)“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低