单纯疱疹病毒性脑炎

null单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encephalitis,HSE）单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encephalitis,HSE）教学目的和要求教学目的和要求掌握 单纯疱疹病毒性脑炎的概念，临床现，诊断依据和治疗原则。熟悉单纯疱疹性脑膜炎的发病机制、病理，鉴别诊断。null目 录单纯疱疹病毒性脑炎概 念概 念单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染引起的急性中枢神经系统（CNS）最常见的非流行性病毒感染性疾病。 HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和／或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。流行病学流行病学本病可发生于任何年龄：呈散发型；在非流行性病毒脑炎中为最常见的一种，据统计约占病毒性脑炎的10%~20%；病情严重、预后较差。 全球分布； 四季均发。 未经合理治疗者死亡率高大70%病因及发病机制病因及发病机制HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和Ⅱ型，近90％的人类HSE是由Ⅰ型引起，10％系由Ⅱ型所致。 主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。 绝大多数新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，主要是经产道传播；成人大多数由HSV-I引起，主要与口唇感染有关，所以更容易接近和侵入脑部。 病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。 数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70％HSE起因于内源性病毒的活化，仅约25％的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒病 理病 理脑组织主要为水肿、软化、出血、坏死，双侧均可弥漫性受损，常不对称，以颞内侧、额叶框面、边缘系统最明显，亦可累及枕顶叶，出血坏死是其重要病理特征。 特征性的病理改变：神经细胞核胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原。 null病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)null淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内（嗜酸性包含体）Cowdry A型包含体，其内可有病毒颗粒和抗原病理临 床 表 现（1）临 床 表 现（1）任何年龄均可发病，大多数为40岁以上的成人。 潜伏期2~21天，平均6天 前驱期表现： 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛和腹等，体温可达39~40度以上 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1~2个月 临 床 表 现（2）临 床 表 现（2）临床常见症状： 头痛、呕吐、轻度意识障碍\人格改变和记忆丧失 1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安和幻觉) 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡\昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷，重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡。临 床 分 期临 床 分 期（1）前驱期（<2周）:表现为头晕、全身痛，随后可有上呼吸道感染症状，发热可达38~40摄氏度，仅部分病例出现皮肤疱疹。 （2）神经精神症状期：表现多种多样。早期常以精神症状为突出表现，包括人格改变、行为异常、答非所问、定向力障碍、幻觉、妄想、失忆、失语等，可能是病毒经三叉神经及嗅球早期侵犯颞叶、额叶、边缘系统所致。 随着疾病进展，脑组织出现坏死灶，患者表现意思障碍，脑神经功能障碍如偏盲，瞳孔不等大等；伴颅内高压表现，患者颈项强直、肌张力增高、病理反射阳性；并 发 症并 发 症颅内高压症 脑疝 部分病人在早期即呈现出去皮质强直状态 去皮质强直（decorticate rigidity）表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。也称去皮质综合征。辅 助 检 查辅 助 检 查 白细胞轻度升高 弥漫性高波幅慢波，以颞、额区明显，甚至可出现颞区尖波与棘波。脑电图EEG血常规脑脊液压力升高；有核细胞数增多为(50~100) ×106/L ,淋巴细胞为主，蛋白质呈轻、中度增高；糖和氯化物正常。少数患者脑脊液检查可正常。脑活检金病原学检查聚合酶链反应技术(PCR)检测、急性期与恢复期CSF抗体滴度比较辅 助 检 查辅 助 检 查脑CT检查：颞叶内侧、额叶下部及岛叶受累呈现低密度灶，且常受累及两侧，但一侧较重，另一侧较轻。若在低密度灶中出现高密度灶，提示有出血。加强扫描显示强化。 脑MRI ：早期即可显示异常，优于CT。即在上述部位T1及T2加权像均呈长信号，在FLAIR相上更为明显。null 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查--CTnull额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查诊断及诊断依据诊断及诊断依据①前驱表现：口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤、粘膜疱疹。 ②起病病情重：有咳嗽发热等上呼吸道感染症状 ③临床表现：精神症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 ④ CSF细胞数增多、出现红细胞, 糖&氯化物正常 ⑤ EEG: 额颞为主的弥漫性异常 ⑥ 脑CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 ⑦特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效确诊依据确诊依据双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势脑组织活检发现病毒包涵体CSF的PCR检测发现该病毒的DNA脑组织或CSF标本HSV分离、培养和鉴定null 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见，病初胃肠道症状，PCR检查。 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史、病情轻，预后好。CSF检出该病毒抗体。 巨细胞病毒性脑炎:少见, 亚急性或慢性，体液见巨细胞，PCR可鉴别 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗或活检鉴别鉴 别 诊 断治 疗治 疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键！1、抗病毒药物治疗阿昔洛韦更昔洛韦2、免疫治疗干扰素转移因子3、肾上腺皮质激素4、抗菌治疗5、对 症 支 持 治 疗对 症 支 持 治 疗对 症 支 持 治 疗重症、昏迷须维持营养，水、电解质平衡, 给予静脉高营养, 必要时小量输血。 高热: 物理降温\抗惊厥&镇静等。 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇。 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症。 恢复期康复治疗 。 预 后预 后 预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈。但约10%患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症。预 防预 防 平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒。出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗 。null