松果体区肿瘤

松果体区病变 松果体区病变多种多样。生殖细胞肿瘤是最常见的肿瘤性病变。生殖细胞肿瘤可分泌激素，血清或脑脊液癌蛋白评估可以帮助诊断。松果体实质肿瘤包括低级别松果体细胞瘤，中分化松果体实质肿瘤和高度恶性松果体母细胞瘤。生殖细胞肿瘤与松果体实质肿瘤影像表现无特异性，但影像表现结合实验室检查可帮助缩小鉴别诊断范围。起自松果体腺附近的肿瘤包括脂肪瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、表皮样囊及皮样囊肿等先天性病变与脂肪瘤。认识松果体区病变种类、影像及临床特征有利于缩小影像鉴别诊断和优化治疗。 前言 松果体区病变包括肿瘤性病变与先天性病变。肿瘤性病变包括起自松果体实质的肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移瘤及来自邻近结构的肿瘤（如星形细胞瘤、脑膜瘤）。松果体区肿瘤常发生于儿童，占儿童颅内肿瘤的3%–8%，占成人颅内肿瘤1%以下。生殖细胞肿瘤最常见，占所有松果体肿瘤40%，松果体实质肿瘤占14%–27%。认识这些肿瘤的临床行为及影像学特征有利于缩小鉴别诊断范围。 在这篇文章中，我们回顾松果体区正常解剖，描述松果体实质肿瘤、生殖细胞肿瘤、松果体囊肿及松果体区其它肿块的体征及症状与病理及影像学特征。 松果体为红褐色小体，因形如松果而得名。松果体大小约10-14mm。松果体位于中线区，附着于第三脑室后方上部，下方为中脑顶盖与上丘，上方为胼胝体压部与Galen静脉（图1）。胚胎2月时，松果体以憩室的形式起源于间脑第3脑室顶部。成年型松果体悬挂于第三脑室顶后部的柄上。松果体分泌褪黑素，并与生物钟节律有关。 [img][/img] 组织学上，松果体由95%松果体细胞与5%星型胶质细胞构成，这些细胞由纤维血管间质分隔成小叶（图 2）。松果体细胞为与视网膜杆、球细胞相关的特化性神经元。脑砂为同心圆钙化，多出现于青春期人群，40%发生于17-29岁患者。松果体无血脑屏障，增强扫描可强化。 [img][/img] 松果体区肿块的体征及症状 松果体区肿块的体征与症状与肿块对邻近结构的压迫具有显著相关性，但高级别肿瘤，如松果体母细胞瘤，也可侵润周围结构。这些体征及症状包括Parinaud综合征、性早熟及比较罕见的松果体卒中。 Parinaud综合征系顶盖受压或受侵致眼球共轭垂直运动障碍、瞳孔散大、眼球会聚障碍及眼睑痉挛，脑积水系脑导水管阻塞。头疼、恶心、呕吐系颅内压增高。性早熟常与生殖细胞肿瘤分泌的HCG有关。松果体肿瘤或囊肿出血称为松果体卒中。其最常见症状是突然意识降低，伴头疼。继发于松果体病变的帕金森氏综合征罕见，原因未明。 起源于松果体实质的肿瘤 松果体实质肿瘤比较罕见，占颅内肿瘤0.2%以下，起源于松果体细胞或其前身，属于神经上皮肿瘤。松果体实质肿瘤包括低度恶性松果体细胞瘤、中度恶性中分化松果体实质肿瘤与高度恶性松果体母细胞瘤。 松果体细胞瘤 松果体细胞瘤生长缓慢，为WHO分级Ⅰ级，占松果体实质肿瘤的14%-60%。该肿瘤可以发生于任何年龄，但以成年人多见（平均年龄38岁），无性别差异。5年生存率为86-100%，肿瘤完全切除后复发的病例尚未见报道。脑脊液播散罕见。 病理与组织学特征 松果体细胞瘤由体积小、形态一致、发育成熟，与松果体细胞类似的细胞构成（图 3）。小叶结构与松果体细胞瘤性菊形团为常见特征。 [img][/img] 影像表现 在CT上，松果体细胞瘤边界清晰，常小于3cm，呈等-高密度。松果体实质肿瘤膨胀性生长，松果体正常结构消失，松果体正常钙斑爆破并向周边移位。在MRI上，病变边界清晰，呈T1低-等信号，T2高信号。增强扫描后，肿瘤明显均质强化（图 4）。 [img][/img] 肿瘤可发生囊变或部分囊变，有时与松果体囊肿鉴别困难。然而，在增强扫描早期，囊性肿瘤通常表现为内部或囊壁结节强化。肿瘤出血（松果体卒中）罕见（图 5）。 [img][/img] 中分化松果体实质肿瘤 在2000年WHO关于枢神经系统肿瘤分类中，中分化松果体实质细胞瘤被提到，并被定为WHO分级 II 或 III级。该肿瘤占所有松果体实质肿瘤20%以下，发病于任何年龄，但发病高峰为成人早期，女性稍多于男性。5年生存率39-74%。中枢神经系统或其它转移病变确有报道，但较罕见。 病理与组织学特征 ID大体形态与松果体细胞瘤相似。病变边界清晰，无坏死。组织学上肿瘤细胞形态一致，弥漫成片，并形成小菊形团。组织学特征介于松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤之间（图 6）。亦可见低至中度有丝分裂及核异型。 [img][/img] 影像表现 无特异影像表现鉴别PPTID与松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤。PPTID在MRI T2WI上呈高信号，增强扫描后，病变可强化（图 7）。该肿瘤亦可囊变。 [img][/img] 松果体母细胞瘤 松果体母细胞瘤为高度恶性WHO分级 IV级肿瘤，是松果体实质肿瘤中最原始的一类肿瘤，占松果体实质肿瘤40%。松果体母细胞瘤是胚胎性肿瘤，被称为成松果体腺原始神经外胚层肿瘤。可发生于任何年龄，最常见于20岁以前，无性别差异。CSF播散较常见，为最常见死亡原因。5年生存率为58%。 病理与组织学特征 与其它中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤一样，松果体母细胞瘤为细胞密集的胚胎性肿瘤。肿瘤细胞胞质少，弥漫成片（图8）。 [img][/img] Homer-Wright菊形团（神经母细胞分化）或Flexner-Wintersteiner 菊形团 (视网膜母细胞分化)、出血或坏死可发生。邻近结构的浸润及脑脊髓播散常见（图9）。 [img][/img] 影像表现 在CT上，病变为大（典型者≥3 cm）、分叶状肿块，呈典型高密度，此表现反应其细胞密集的组织学特征。如果可见松果体钙化，那么钙化斑通常被爆破并移位至病变周边（图10）。几乎100%患者有阻塞性脑积水表现。在MRI上，肿瘤信号不均，实性部分呈低至等T1信号、相对于皮质呈等至稍高T2信号，增强扫描，肿瘤不均质强化。 [img][/img] 松果体母细胞瘤可发生坏死与出血。该肿瘤与良性松果体实质肿瘤的影像征象具有大量重叠。松果体母细胞瘤发生广泛囊变比较罕见。肿瘤细胞密集，弥散常常受限（图11）。CSF播散比较常见使全颅脑脊柱成像具有必要性。 [img][/img] 三侧性视网膜母细胞瘤 三侧性视网膜母细胞瘤是指双眼视网膜母细胞瘤与颅内特别是中线区小细胞肿瘤（small cell tumor）。伴发视网膜母细胞瘤的颅内肿瘤通常发生于松果体区（松果体母细胞瘤）（图12），鞍上区次之。三侧性视网膜母细胞瘤患者通常具有家族史，眼部疾患发生较散发性或单侧性视网膜母细胞瘤早。三侧性视网膜母细胞瘤平均生存时间达19个月。 [img][/img] 松果体区乳头状瘤 松果体区乳头状瘤（PTPRs）是在2007年WHO分类中刚刚得到公认的肿瘤。该肿瘤是一种罕见的神经上皮肿瘤，发生于儿童与成人，发病年龄为5-56岁（平均年龄31.5岁）。PTPRs被认为起源于松果体区联合下器管的特化室管膜细胞。 由于PTPRs比较罕见，到目前为止，其组织学分级还没确定，但是大多数可能为WHO 分级II 或III级。一项多中心、包括31例患者的回顾性研究中，72%患者病情进行性加重，7%出现脑脊液播散。5年生存率与病情无进展生存率（progression-free survival）分别为73%与27%。即使病灶完全切除及放疗后，局部复发也经常发生。 病理与组织学特征 PTPRs境界清晰，大小可达5cm ，可囊变。组织学上，PTPRs呈上皮样生长方式，具有乳头状结构，菊形团及血管周围假性菊形团（图 13）。鉴别诊断包括其他松果体实质肿瘤、乳头状室管膜瘤、脉络丛肿瘤及转移瘤。免疫组化特征有利于鉴别PTPR与松果体区其它病变，特别是室管膜瘤与脉络丛乳头状瘤。 [img][/img] 影像表现 PTPRs边界清晰，在T1WI上，病变信号多变，在T2WI上，呈高信号，增强扫描后，病变强化。囊变较常见（图 14）。肿瘤呈T1高信号的病例亦有报道，认为与分泌物中含有蛋白质或糖蛋白有关。 [img][/img] 生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤（GCTs）起源于残余原始内、中或外胚层，每种肿瘤亚型与胚胎发育特定阶段相关。占松果体区肿瘤一半以上。WHO把他们分为生殖细胞瘤及非生殖细胞瘤型GCTS。后者包括畸胎瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌及混合型生殖细胞瘤。 关于颅内生殖细胞瘤的起源，存在7种理论。一种为异常移行。这种理论认为生殖细胞并没有从卵黄囊移行至卵巢或睾丸正常位置，而是移行至其它地方，主要是如第三脑室、纵膈及骶尾区等中线区。另一种理论是胚胎细胞理论。异常移行多能干胚胎细胞导致生殖细胞瘤产生。 其它理论则认为只有生殖细胞瘤起源于生殖细胞，而其它GCTS则因为胚胎细胞异常移位至侧板中胚层。结果这些异常移位的细胞停留于颅内不同区域。中枢神经系统GCTS主要位于松果体及鞍上区。病变通常会导致血清及脑脊液癌蛋白（α-胎儿球蛋白, β-hCG, 胎盘碱性磷酸酶）水平升高（表 1）。 GCTS发病率具有地区差异。在日本及其它亚洲国家GCTS占儿童脑肿瘤11%，在西方国家占0.4-3.4%。生殖细胞瘤最常见，畸胎瘤次之。大部分颅内GCTS患者10-30岁。松果体区GCTS男性发病率比女性多3倍。 [img][/img] 生殖细胞瘤 占所有头颅肿瘤的1-2%，90%患者小于20岁。在组织学及遗传学上，中枢神经系统生殖细胞瘤与卵巢无性细胞瘤及睾丸精原细胞瘤类似。50-65%颅内生殖细胞发生于松果体区，25-35%位于鞍上区。松果体区肿瘤男性发生率比女性多10倍，而鞍上区肿瘤无性别差异。虽然脑脊液播散及邻近结构侵犯比较常见，但是预后较好（5年生存率至少90%）并且病变对放疗敏感。 病理与组织学特征 肿瘤边界清晰，其内具有两种细胞即：淋巴细胞与大多角原始生殖细胞（图 15a）。因为淋巴细胞密集，病变在CT上呈高信号，在DWI上弥散受限。生殖细胞瘤可分为两类：单纯生殖细胞瘤与生殖细胞瘤伴合体滋养层细胞。后者复发率较高，长期生存率降低，CSF HCG水平升高。 影像表现 病变在CT上呈边界清晰锐利、高密度肿块影，包埋松果体钙化（图 15b），因为肿瘤内淋巴细胞密集，肿块呈高密度。并可见脑积水。 [img][/img] 病变在MRI上呈典型实性肿块，其内可见囊性成分。与灰质相比，生殖细胞瘤在T1WI及T2WI上呈等至高信号，增强扫描后，病变呈明显均匀强化（图 16a）。弥散受限说明肿瘤内细胞丰富（图 16b）。 CSF播散的可能性使整个神经轴（neuroaxis）的影像评估成为必然（图 16c）。鉴别诊断包括松果体原发肿瘤，然而，如癌蛋白出现、且在CT上观察到被包埋的松果体钙化，那么这些证据有利于缩小鉴别诊断范围。 [img][/img] 畸胎瘤 畸胎瘤来源于内、外、中胚层。 畸胎瘤包括三种类型：成熟型畸胎瘤（组织完全分化），未成熟型畸胎瘤（为来自三个胚层的胎儿型组织与成熟组织的混合物）及畸胎瘤恶变。后者最少见，具有成熟组织恶变。 病理及组织学特征 成熟型畸胎瘤呈分叶状，为来自三个胚层的成人型组织混合物（图 17）。可见外胚层成分如皮肤及皮肤附属器，中胚层成分如软骨、骨、脂肪及平滑肌与骨骼肌，内胚层成分如呼吸系统或消化系统上皮。未成熟型畸胎瘤含有未完全分化组织，这些组织类似胎儿组织。即使病变只含有很少未分化组织，仍然被认为是未成熟型畸胎瘤。 [img][/img] 影像特征 病变在CT上呈多房分叶病灶，其内可见脂肪、钙化、囊变。在T1WI上，病变可显示局部脂肪高信号，钙化使病变信号多变。在T2WI上，软组织呈等至低信号，增强扫描后，软组织强化（图 18）。恶性病变信号更均匀（较少囊变与钙化），与其它肿瘤的鉴别显得尤为困难。 [img][/img] 其它GCTS 绒毛膜癌、卵黄囊肿瘤与胚胎性癌比较罕见。这些肿瘤的影像表现与其它GCTS或原发性松果体肿瘤类似。血清癌蛋白的评估有利于做出正确诊断。病变出血可导致T1时间缩短。 松果体囊肿 25-40%松果体囊肿在尸检中发现，23%发生于正常志愿者。松果体囊肿可发生于任何年龄，但发病高峰为40-49岁，研究显示，女性略多于男性。病变起源尚存在争议。一些人认为松果体囊肿主要是因为腺体退行性变。典型病变常无症状，大小约2-15mm。随访研究显示病变大小比较稳定。如病变大小超过15mm，患者通常会有症状，其典型表现为头痛或视觉改变。松果体囊肿出血（松果体卒中）与急性脑水肿比较罕见。死亡病例亦有报道。 病理与组织学特征 松果体囊肿可单房或多房，囊壁有三层结构。内层为gliotic，中层为松果体实质，外层为结缔组织（图 19）。囊液为蛋白质性物质及血液。 [img][/img] 影像表现 在MRI上，松果体囊肿圆形或椭圆形、壁薄、边界清晰。在T1WI及T2WI上，病变呈典型脑脊液信号。于FLAIR序列上，因为囊液为蛋白成分，病变信号不能完全抑制。于增强扫描，大部分病变囊壁呈典型不完全强化，这主要是囊肿扩大致松果体实质断裂所致（图20）。 [img][/img] 有报道显示在延迟扫描中病变可类似实性肿物均匀强化。其机制尚不清。可能与对比剂以被动扩散通过囊壁或囊壁自主分泌对比剂有关。高分辨MRI可显示囊内分隔及内囊。鉴别诊断包括如下囊性肿瘤：星形细胞瘤、松果体瘤及松果体母细胞瘤。 松果体囊肿的处理 松果体囊肿的处理具有争议性。具我们所知，目前尚无研究随访到囊肿完全消退，所以松果体囊肿的自然史并没有完全理解。很多研究显示在随访中松果体囊肿比较稳定。在一项32例病例的研究中，Barboriak等报道在0.5-9.1年的随访中，75%病例稳定，而那些大小发生变化的病例也没发生相关临床表现。 一些作者提倡只对无症状松果体囊肿进行临床随访。但是这种没有被广泛接纳，因为有研究显示松果体肿瘤像松果体囊肿。然而，这种情况十分罕见。通常大松果体囊肿（≥10 mm）要行影像随访以证实其稳定性。有时，为了取得确切诊断，可实施外科干预。 松果体区其它肿物 很多松果体区其它肿物起源于松果体附近的细胞，主要包括脑膜瘤、室管膜瘤脉络丛肿瘤、中枢神经细胞瘤、神经节神经胶质瘤、表皮样囊肿与皮样囊肿及脂肪瘤。转移瘤也可发生于松果体区。松果体区罕见病变包括孤立性纤维瘤、结节病（sarcoid lesions）及黑色素瘤。 表皮样囊肿与皮样囊肿 表皮样囊肿与皮样囊肿是先天性包涵囊肿，含有上皮成分。表皮样囊肿约占颅内肿瘤的1%，3-4%颅内表皮样囊肿发生于松果体区。关于颅内表皮样囊肿及皮样囊肿起源的理论多种多样，有理论认为系神经组织与表皮外胚层分裂失败和胚胎外胚层被包埋。皮样囊肿发生率较表皮样囊肿少3-10倍。 因为上皮脱屑，表皮样囊肿生长缓慢，相对较大。目前松果体区表皮样囊肿发病高峰是20-30岁，皮样囊肿患者较年轻，主要为儿童或青春期人群，皮样囊肿通过上皮脱屑及腺体分泌两种形式生长。虽然肿瘤样变较罕见，但两者皆可发生鳞状细胞癌。 病理与组织学特征 表皮样囊肿囊壁由单纯复层鳞状上皮构成，囊液含有胆固醇碎片（图 21），大体上，形似珍珠。皮样囊肿含有真皮附属物（毛发，汗腺）。两种病变发展缓慢，囊肿破裂可导致致命性化学性脑膜炎。 [img][/img] 影像表现 在CT上，表皮样囊肿呈低密度，类似于脑脊液。皮样囊肿表现多样，因为脂质而不是脂肪，病变内可见低密度区，脂质来源于中胚层。两种病变周围都可见钙化。 在MRI上，表皮样囊肿呈T1低信号、T2高信号，与脑脊液相似。表皮样囊肿钻入邻近结构之间，包埋神经与血管，这些特征使外科切除相当困难。在FLAIR上，表皮不能被完全抑制，因此能与蛛网囊肿鉴别。DWI高信号有利于表皮样囊肿的诊断（图22）。表皮样囊肿内部无强化，囊壁环形强化罕见，这主要与炎症或感染有关。在恶性转化的罕见病例中（两类囊肿皆可发生），囊肿内部可发生强化。 [img][/img] 因为囊液中脂质成分（缩短T1值）与曲线状T1及T2低信号的毛发，皮样囊肿在MRI上表现多样。在脂肪抑制序列上脂质信号可被抑制。环形强化罕见，这主要与炎症或感染有关，但囊肿内部无强化，这与畸胎瘤不同。不像畸胎瘤，皮样囊肿常为单房（表 2）。 [img][/img] 如果囊肿破裂，脂质信号会出现在脑沟及脑室内（图 23）。 [img][/img] 星形细胞瘤 松果体区星形细胞瘤不常见。其起源于胼胝体压部、丘脑或中脑顶盖间质星形胶质细胞，起源于松果体腺神经成分比较罕见。肿瘤边界清晰（神经胶质瘤，WHO分级 I级）或弥漫浸润（WHO分级 II–IV级）。 顶盖区星形细胞瘤通常为低级别肿瘤 (WHO 分级I 或II级)，常致顶盖扩大继发性阻塞导水管（图 24）。顶盖胶质瘤通常发生于小孩，生长缓慢，分流术是长期存活唯一的治疗方法。在MRI上，顶盖呈球形增大。病变呈典型T1等信号、T2高信号，无至轻度强化。影像学密切随访的主要目的是确保其稳定性。 [img][/img] 脑膜瘤 在CT上，脑膜瘤呈典型高密度影，反应其富细胞特征。15-25%病例可见钙化。病变血供丰富，强化明显。脑膜瘤是基于硬脑膜的病变，增强扫描后可见硬膜尾征。在MRI上呈T1低至等信号、T2等至高信号（图 25）。 [img][/img] 脂肪瘤 脂肪瘤起源于异常分化的原始脑膜，原始脑膜为存在于发育中脑（developing brain）周围未分化间充质，正常情况下发育为柔脑膜与蛛网膜下腔。脂肪瘤是发育畸形，不是肿瘤。脂肪瘤内有血管及神经穿过，致使切除困难。 脂肪瘤在CT上呈低密度，与脂肪密度一致。在MRI上，病变信号与脂肪信号相同（在T1WI上呈高信号，在脂肪抑制序列上，信号抑制）（图 26）。病变无强化。 [img][/img] 转移瘤 松果体腺转移瘤比较罕见。尸检显示0.4-3.8%实性肿瘤患者发生松果体转移。最常见的原发肿瘤包括肺癌（最常见）、乳腺癌、肾癌、食管癌、胃癌与结肠癌。松果体转移瘤可不合并脑实质转移而单独存在。 总结 松果体区病变的鉴别诊断包括生殖细胞肿瘤、松果体细胞瘤、胶质瘤与先天性病变及非神经胶质病变。生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤与脑膜瘤细胞密度高，在CT上呈高密度，生殖细胞瘤包埋松果体钙化，而在松果体母细胞瘤中，松果体钙化通常被爆破，并被推移至瘤体边缘。脑膜瘤以广基底与硬脑膜相连。 表皮样囊肿、生殖细胞肿瘤与松果体母细胞瘤弥散受限。然而，表皮样囊肿内部无强化（除非发生罕见的鳞状细胞癌），同时在CT及T1WI，T2WI上，病灶信号同脑脊液。 CT上出现脂质及脂肪密度，往往要在畸胎瘤、皮样囊肿或脂肪瘤之间鉴别。松果体实质肿瘤或GCTs出血、转移瘤出血、脂肪瘤、畸胎瘤或皮样囊肿可出现T1高信号。脂肪抑制序列及梯度回波序列的使用有利于这些病变的鉴别。 血清或CSF癌蛋白的评估有利于生殖细胞肿瘤的诊断。对各种影像表现的认识及CSF与血清实验室检查的使用有利于缩小松果体区肿瘤鉴别诊断范围。