假性延髓麻痹中医临床路径住院表单

二、假性延髓麻痹中医临床路径住院单 适用对象：第一诊断为：假性延髓麻痹 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 3～7 天） 年 月 日 （第 8～14 天） 年 月 日 （第 21 天） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □进行吞咽功能状态及言 语功能状态评估 □防治并发症 □预后评估 □病程 □上级医师查房 □进行吞咽功能状态及言语 功能状态评估，调整治疗措施 □防治并发症 □病程记录 □向患者交代出院后注意事 项和随访 □预约复诊日期 □提供个体化的调摄方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 □中医护理常规 □分级护理 □鼻饲流食或半流食 □针刺常规 □康复治疗 临时医嘱 □根据病情，复查相应理化 检查 □对症处理 长期医嘱 □中医护理常规 □分级护理 □普食或半流食鼻饲 □针刺常规 □康复治疗 临时医嘱 □根据病情，复查相应理化检 查 □对症处理 出院医嘱 □定期复查 主要 护理 工作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者 的康复和锻炼 □健康宣教 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的 康复和锻炼 □健康宣教 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □二级预防教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间� 年 月 日 （第 1 天）� 年 月 日 （第 2 天）� � 主 要 诊 疗 工 作� □询问病史与体格检查 □进行吞咽功能状态及言语功能状态评估 □完成病历写和首次病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项� □病重患者继续监护 □防治并发症 □完成病历书写和病程记录 □上级医师查房：评估治疗效果，调整或补 充诊疗方案 □完成入院检查� � 重 点 医 嘱� 长期医嘱 □中医护理常规 □分级护理 □出现危重情况者可重症监护 □鼻饲流食或半流食 □针刺常规 □康复治疗 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规、尿常规、便常规+潜血 □肝功能、肾功能、血离子 □心电图 □头颅影像学检查（CT 或 MRI） □对症处理� 长期医嘱 □中医护理常规 □分级护理 □出现危重情况者可重症监护 □鼻饲流食或半流食 □针刺常规 □康复治疗 临时医嘱 □继续完善入院检查 □对症处理� � 主要 护理 工作� □护理常规 □完成护理记录 □观察并记录病情变化 □了解患者及家属对病情的认识 □了解患者并发症 □执行医嘱 □健康宣教� □配合临床治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □执行医嘱 □健康宣教� � 病情 变异 记录� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� � 责任 护士 签名� � � � 医师 签名� � � �