2013 ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读

作者单位：同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院心 内科，上海２０００７２ 通信作者：徐亚伟，电子信箱：ｘｕｙａｗｅｉｃｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 指南与共识 ２０１３ＡＣＣＦ及 ＡＨＡ急性 ＳＴ段抬高性 心肌梗死治疗指南更新解读 李宪凯，徐亚伟 文章编号：１００５－２１９４（２０１３）０４－０２８９－０４　　中图分类号：Ｒ５４１．４　　文献标志码：Ａ 摘要：基于近期大型临床试验，ＡＣＣＦ及 ＡＨＡ不断更新急性冠脉综合征的治疗指南，近期 ＡＣＣＦ及 ＡＨＡ公布了 ２０１３年ＳＴＥＭＩ治疗指南，其中有很多亮点，如提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救 治由“院内急救”提前到“院前急救”，强调普拉格雷和替格瑞洛的抗栓地位等等，为急性心肌梗死的救治提供了最 新依据。 关键词：美国心脏病学基金会；美国心脏协会；急性ＳＴ段抬高性心肌梗死；指南 Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆ２０１３ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．　　ＬＩＸｉａｎｋａｉ，ＸＵＹａｗｅｉ．ＳｈａｎｇｈａｉＴｅｎｔｈＰｅｏ ｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＴｏｎｇｊｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００７２，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｒｅｃｅｎｔｐｕｂｌｉｓｈｅｄｌａｒｇｅｓｃａｌｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ，ＡＣＣＦ／ＡＨＡｃｏｎｓｔａｎｔｌｙｕｐｄａｔｅｄｇｕｉｄｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｒｅｃｅｎｔｌｙ，ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩ（ａｃｕｔｅＳＴｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗａｓｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｉｎＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｉｎ２０１３，ｏｆｗｈｉｃｈｔｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｂｒｉｇｈｔｓｐｏｔｓ，ｓｕｃｈａｓｔｈｅｎｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅｐｒｏｐｏｓｅｄｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ （ＦＭＣ）ｔｏｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅ，ｓｈｉｆｔｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳＴＥＭＩｔｏｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｅｍｅｒｇｅｎｃｙｆｒｏｍｈｏｓｐｉｔａｌｔｒｅａｔ ｍｅｎｔ，ｉｔａｌｓｏｓｔｒｅｓｓｅｄｔｈｅｓｔａｔｕｓｏｆＰ２Ｙ１２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ（ｐｒａｓｕｇｒｅｌａｎｄｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ）ｉｎＳＴＥＭＩｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｌａｔｅｓｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｐｒｏ ｖｉｄｅｓｎｅｗｅｖｉｄｅｎｃｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳＴＥＭＩ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＡＣＣＦ；ＡＨＡ；ＳＴＥＭＩ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ 　 　　徐亚伟，主任医师、教授、博士生导 师、美国心脏病学院院士。同济大学附 属第十人民医院心内科主任、大内科主 任、内科学教研室主任。兼任中华医学 会内科学分会常务委员、中华医学会心 电生理与起搏分会全国委员、卫生部海 峡两岸医疗技术交流委员会心血管委 员会副主任委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会副 主任委员、中国老年保健协会心血管专业委员会副主任委 员、国家自然基金和上海自然科学基金评审专家、上海市医 学会心血管内科分会委员等。 基于近期的大型临床试验，尤其是 ＴＲＩＴＯＮＴＩ ＭＩ３８和ＰＬＡＴＯ试验结果的公布，２０１２年８月美国 心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）美国心脏协会（ＡＨＡ）更新 了《不稳定性心绞痛和非 ＳＴ段抬高性心肌梗死 （ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ）治疗指南》，强调了新 Ｐ２Ｙ１２受体 拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在 ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者中 的抗栓地位。 过去几年，随着新的临床证据的出现，ＡＣＣ及 ＡＨＡ分别于２００７年和２００９年更新了２００４年公布 的ＳＴＥＭＩ治疗指南。２０１２年１２月，ＡＣＣＦ及 ＡＨＡ 于Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志发表了《２０１３年美国 ＡＣＣＦ／ＡＨＡ ＳＴＥＭＩ治疗指南》，该指南为急性 ＳＴ段抬高性心肌 梗死的救治提供了最新的循证医学证据，尤其强调 了心肌梗死的早期救治在整个救治系统中的地位， 在沿用 Ｄ２Ｎ和 Ｄ２Ｂ的同时，提出首次医疗接触 （ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治 由“院内急救”提前到“院前急救”；同时，也强调了 普拉格雷和替格瑞洛在心肌梗死患者中的抗栓地 位；溶栓作为心肌梗死再灌注治疗重要措施也作了 详细介绍，包括溶栓前后的抗栓治疗；ＣＡＢＧ在心肌 梗死患者存在溶栓或 ＰＣＩ禁忌证时是有益的补充。 ９８２２０１３年４月第３３卷第４期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 为此，我们将指南解读如下，供同道们参考。文中句 子后括号内出现的“Ａ、Ｂ、Ｃ”为证据级别，“Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ”为推荐级别。 １　急性心肌梗死发病时的救治 １１　ＳＴＥＭＩ区域性救治系统　Ⅰ类推荐包括：（１） 所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进 行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建 立如“生命线”或“Ｄ２Ｂ联盟”（Ｂ）。（２）在首次医疗 接触（ＦＭＣ）时，对怀疑心肌梗死的患者行 １２导 ＥＣＧ检查（Ｂ）。（３）发病１２ｈ内的 ＳＴＥＭＩ患者，如 无禁忌，均需再灌注治疗（Ａ）。（４）如救治及时且 术者经验丰富，推荐直接 ＰＣＩ作为再灌注治疗 （Ａ）。（５）如果 ＦＭＣ到 ＰＣＩ时间小于９０ｍｉｎ，建议 将ＳＴＥＭＩ患者直接转运到具有 ＰＣＩ能力的医院救 治（Ｂ）。（６）ＳＴＥＭＩ若被转运到不具备 ＰＣＩ能力的 医院，如果 ＦＭＣ到 ＰＣＩ时间小于 １２０ｍｉｎ，建议将 ＳＴＥＭＩ患者转运到具有 ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。 （７）ＳＴＥＭＩ患者被转运到不具备 ＰＣＩ能力的医院， 如果有不可避免的延迟，预计ＦＭＣ到ＰＣＩ时间大于 １２０ｍｉｎ；如无禁忌，应对 ＳＴＥＭＩ患者进行溶栓治疗 （Ｂ）。（８）如果首选溶栓治疗，应在入院后３０ｍｉｎ 内进行溶栓（Ｂ）。 Ⅱ类推荐包括：发病１２～２４ｈ的 ＳＴＥＭＩ患者， 如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌 注治疗；该类患者首选直接ＰＣＩ治疗（Ｂ）。 １２　ＳＴＥＭＩ及院外心脏骤停的评估和治疗　Ⅰ类 推荐包括：（１）ＳＴＥＭＩ昏迷患者、因室颤或无脉性室 性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性 低温疗法（Ｂ）。（２）院外心脏骤停者，若 ＥＣＧ提示 ＳＴＥＭＩ，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。 ２　具有ＰＣＩ能力医院心肌梗死再灌注治疗推荐 ２１　直接ＰＣＩ　治疗指征：（１）发病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）。 （２）发病＜１２ｈ，有溶栓禁忌证，不考虑ＦＭＣ后的时 间延迟（Ⅰ，Ｂ）。（３）心源性休克或急性严重心衰， 不考虑发病后的时间延迟（Ⅰ，Ｂ）。（４）发病１２～ ２４ｈ后仍有缺血证据（Ⅱａ，Ｂ）。（５）无血流动力学 不稳定情况下，直接ＰＣＩ时，对非罪犯血管行ＰＣＩ治 疗（Ⅲ，Ｂ）。 ２２　吸栓治疗　Ⅱａ推荐：对直接 ＰＣＩ治疗患者行 吸栓治疗（Ｂ）。 ２３　支架治疗　Ⅰ推荐：（１）对ＳＴＥＭＩ患者进行直 接 ＰＣＩ治疗时，植入 ＢＭＳ或 ＤＥＳ是有用的（Ａ）。 （２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小板治 疗药物、或下一年准备行手术治疗的 ＳＴＥＭＩ患者， 应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。 Ⅲ类推荐：直接ＰＣＩ时，若患者不能耐受双重抗 血小板治疗，停用一种或两种抗血小板药物可能增 加支架内血栓的风险，该类患者不应该使用 ＤＥＳ （Ｂ）。 ２４　直接ＰＣＩ的抗血小板治疗　Ⅰ推荐：（１）直接 ＰＣＩ前口服阿司匹林１６２～３２５ｍｇ（Ｂ）。（２）ＰＣＩ术 后，坚持口服阿司匹林（Ａ）。（３）ＳＴＥＭＩ患者应尽早 或直接 ＰＣＩ时，口服负荷量 Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂，包 括：氯吡格雷６００ｍｇ（Ｂ）或普拉格雷６０ｍｇ（Ｂ）或替 格瑞洛１８０ｍｇ（Ｂ）。（４）ＳＴＥＭＩＰＣＩ治疗（ＤＥＳ或 ＢＭＳ）后，应该口服 Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂至少１年，每 日维持量：氯吡格雷７５ｍｇ（Ｂ）；或普拉格雷１０ｍｇ （Ｂ）；或替格瑞洛９０ｍｇ每日２次（Ｂ）。 Ⅱａ推荐：（１）直接 ＰＣＩ术后，每日口服８１ｍｇ 阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（Ｂ）。（２）在 某些已经使用普通肝肾（ＵＦＨ）的特定患者中，直接 ＰＣＩ时可以静脉使用 ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂，如阿昔单 抗［０２５μｇ／ｋｇ静推，０１２５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持］ （Ａ），或高剂量替罗非班［２５μｇ／ｋｇ静推，０１５μｇ／ （ｋｇ·ｍｉｎ）维持，ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，剂量减半］（Ｂ）， 或双倍负荷剂量埃替非巴肽［１８０μｇ／ｋｇ静推，２ μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，１０ｍｉｎ后第２次１８０μｇ／ｋｇ静 推，ＣｒＣｌ＜５０ｍＬ／ｍｉｎ，剂量减半；透析患者禁用］ （Ｂ）。 Ⅱｂ推荐：（１）准备直接 ＰＣＩ的 ＳＴＥＭＩ患者，在 导管室之前（如急救车，急诊室）使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮 抗剂（Ｂ）。（２）直接 ＰＣＩ时，冠脉内使用阿昔单抗 （Ｂ）。（３）ＤＥＳ支架术后１年，继续口服 Ｐ２Ｙ１２受 体拮抗剂（Ｃ）。 Ⅲ推荐：有脑梗死病史或 ＴＩＡ的患者中不应该 使用普拉格雷。 ２５　直接ＰＣＩ的抗凝治疗　Ⅰ推荐：行直接ＰＣＩ的 ＳＴＥＭＩ患者，应该使用以下抗凝治疗：ＵＦＨ：负荷量 加维持量维持治疗性 ＡＣＴ时间，不管是否使用 ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ拮抗剂（Ｃ）。使用 ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂： ＵＦＨ５０～７０Ｕ／ｋｇ以达到治疗性 ＡＣＴ时间。未使 用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂：ＵＦＨ７０～１００Ｕ／ｋｇ以达到治 疗性 ＡＣＴ时间）。或比伐卢定［０７５ｍｇ／ｋｇ，１７５ ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）。ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，１μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ） 维持］，无论之前是否使用ＵＦＨ（Ｂ）。 Ⅱａ推荐：直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，如出血高危 ０９２ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．４ 者，单用比伐卢定，不推荐 ＵＦＨ联合 ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮 抗剂（Ｂ）。 Ⅲ推荐：由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠 不能单独在直接ＰＣＩ患者中使用（Ｂ）。 ３　不具有ＰＣＩ能力的医院心肌梗死的再灌注治疗 推荐 ３１　溶栓治疗　如果 ＦＭＣ到直接 ＰＣＩ时间 ＞ １２０ｍｉｎ，选择溶栓治疗。治疗指征：（１）发病 ＜１２ｈ （Ⅰ，Ａ）；发病１２～２４ｈ，仍有缺血证据，大面积心肌 坏死或血流动力学不稳定（Ⅱａ，Ｃ）；ＳＴ压低者，除 外正后壁心肌梗死或 ＳＴ压低伴 ａＶＲ抬高者（Ⅲ， Ｂ）。 ３２　溶栓后辅助抗栓治疗　具体治疗见表１。 表１　溶栓后辅助治疗 推荐 级别 证据 级别 抗血小板治疗 　阿司匹林 　　１６２～３２５ｍｇ负荷剂量 Ⅰ Ａ 　　８１～３２５ｍｇ维持剂量（必须） Ⅰ Ａ 　　８１ｍｇ是最合适的维持剂量 Ⅱａ Ｂ 　Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂 　　氯吡格雷 Ⅰ Ａ 　　　年龄≤７５岁：３００ｍｇ负荷量 Ⅰ Ａ 　　　　７５ｍｇ每日１次，维持至少１４ｄ，如无 　　　　　出血维持至１年 Ⅰ 　 Ａ（１４ｄ） Ｃ（１年） 　　　年龄＞７５岁：７５ｍｇ（无须负荷量） Ⅰ Ａ 　　　　７５ｍｇ每日１次，维持至少１４ｄ，如无 　　　　　出血维持至１年 Ⅰ 　 Ａ（１４ｄ） Ｃ（１年） 抗凝治疗 　ＵＦＨ 根据体重弹丸式静脉输注，然后维持４８ｈ 或至 ＰＣＩ，使得 ａＰＴＴ维持在正常值的 １５～２倍；６０Ｕ／ｋｇ弹丸式静脉输注（最 大量４０００Ｕ），１２Ｕ／ｋｇ（最大１０００Ｕ）开 始维持，调整ａＰＴＴ维持在５０～７５ｓ 　 Ⅰ 　 Ｃ 　依诺肝素 年龄＜７５岁：３０ｍｇ静推，１５ｍｉｎ内，开始 １ｍｇ／ｋｇ，每１２ｈ１次 年龄≥７５岁：０７５ｍｇ／ｋｇ，每１２ｈ１次（无 须负荷量） 不考虑年龄：ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，１ｍｇ／ｋｇ， 每２４ｈ１次 维持时间：住院患者８ｄ或至完成血运重 建 　 Ⅰ 　 Ａ 　磺达肝葵钠 起始剂量２５ｍｇ静推，第２天开始２５ｍｇ 每日１次，使用８ｄ或至完成血运重建。 ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ为禁忌证 　 Ⅰ 　 Ｂ ３３　溶栓后转运到具有 ＰＣＩ能力的医院　溶栓后 转运到具有ＰＣＩ能力的医院行冠状动脉造影检查的 指征：（１）心肌梗死发病后，无论时间如何被延迟， 如有心源性休克或严重急性心力衰竭，需要紧急转 运到具有ＰＣＩ能力的医院，进行冠状动脉造影（Ⅰ， Ｂ）。（２）溶栓失败或血管再次闭塞，紧急转运行冠 状动脉造影（Ⅱａ，Ｂ）。（３）溶栓后病情稳定的 ＳＴＥ ＭＩ患者，溶栓成功后３～２４ｈ可行冠状动脉造影评 估病情；溶栓后２～３ｈ内不建议冠状动脉造影检查 （Ⅱａ，Ｂ）。 ４　延迟介入治疗的推荐 ４１　选溶栓治疗或者未接受再灌注治疗的 ＳＴＥＭＩ 患者的延迟冠状动脉造影检查策略　（１）患者出现 心源性休克或严重急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院 前，非侵入性评估提示中高危组患者（Ⅰ，Ｂ）；（３）住 院期间，自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的 患者（Ⅰ，Ｃ）；（４）溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞， 有意行介入血运重建的患者，尽早行冠状动脉造影 （Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓后病情稳定的 ＳＴＥＭＩ患者，出院 前行冠状动脉造影评估病情，通常在溶栓成功后３～ ２４ｈ可行冠状动脉造影；（６）溶栓后２～３ｈ内不建 议冠状动脉造影检查（Ⅱａ，Ｂ）。 ４２　首选溶栓治疗或者未接受再灌注治疗的 ＳＴＥＭＩ患者的罪犯血管ＰＣＩ治疗策略　（１）心源性 休克或急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院前非侵入性 评估提示中高危组患者（Ⅰ，Ｃ）；（３）住院期间，自发 性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（Ⅰ，Ｃ）； （４）溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行 ＰＣＩ 治疗（Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓成功后病情稳定的患者，通 常溶栓后３～２４ｈ行 ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）；（６）溶栓成功 ２４ｈ后，病情稳定的患者行 ＰＣＩ治疗（Ⅱｂ，Ｂ）；（７） 病情稳定的 ＳＴＥＭＩ，罪犯血管完全闭塞２４ｈ以上， 行延迟ＰＣＩ治疗（Ⅲ，Ｂ）。 ４３　出院前非罪犯血管行 ＰＣＩ治疗　（１）罪犯血 管直接ＰＣＩ后，如果患者因非罪犯血管出现自发性 心肌缺血，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治疗，但需要避免 同时与罪犯血管行 ＰＣＩ（Ⅰ，Ｂ）；（２）非侵入性检查 提示中高危组患者，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治疗，但 需要避免同时与罪犯血管行ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）。 ４４　溶栓后延迟 ＰＣＩ治疗的辅助抗栓治疗　见表 ２。 １９２２０１３年４月第３３卷第４期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 表２　溶栓后延迟ＰＣＩ治疗的辅助抗栓治疗方法 推荐 级别 证据 级别 抗血小板治疗 　阿司匹林 　　１６２～３２５ｍｇ负荷量，和溶栓药同时使用 Ⅰ Ａ 　　ＰＣＩ后，８１～３２５ｍｇ维持 Ⅰ Ａ 　　８１ｍｇ是最佳维持剂量 Ⅰ Ａ 　Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂 　　负荷量 　　　溶栓时已经口服负荷量氯吡格雷，则 ７５ｍｇ维持 Ⅰ 　 Ｃ 　 　　　未口服氯吡格雷负荷量 　　　　溶栓后２４ｈ内行ＰＣＩ，ＰＣＩ前（时）给 予３００ｍｇ氯吡格雷 Ⅰ 　 Ｃ 　 　　　　溶栓２４ｈ后行ＰＣＩ，ＰＣＩ前（时）给予 ６００ｍｇ氯吡格雷 Ⅰ 　 Ｃ 　 　　　　特异性溶栓药物溶栓２４ｈ后，或非特 异性溶栓药物溶栓大于４８ｈ后，若 行ＰＣＩ，ＰＣＩ时给予普拉格雷６０ｍｇ Ⅱａ 　 　 Ｂ 　 　 　　　　既往有脑卒中或ＴＩＡ：使用普拉格雷 Ⅲ Ｂ 　　维持剂量 　　　ＤＥＳ：维持至少１年 　　　　氯吡格雷７５ｍｇ，每日１次 Ⅰ Ｃ 　　　　普拉格雷１０ｍｇ，每日１次 Ⅱａ Ｂ 　　　ＢＭＳ：维持至少３０ｄ，可延迟至１年 　　　　氯吡格雷７５ｍｇ，每日１次 Ⅰ Ｃ 　　　　普拉格雷１０ｍｇ，每日１次 Ⅱａ Ｂ 抗凝治疗 　ＰＣＩ过程持续肝素化，维持治疗性ＡＣＴ时间 Ⅰ Ｃ 　ＰＣＩ过程中持续使用依诺肝素 Ⅰ Ｂ 　８ｈ内已经使用过依诺肝素，无需补充 Ⅰ Ｃ 　８～１２ｈ前使用过依诺肝素，０３ｍｇ／ｋｇ静脉 　　推注 Ⅰ 　 Ｂ 　 　磺达肝葵钠 　ＰＣＩ过程中单独使用磺达肝葵钠 Ⅲ Ｃ ５　ＣＡＢＧ治疗推荐 ５１　ＳＴＥＭＩ患者的 ＣＡＢＧ治疗　Ⅰ类推荐：（１）由 于冠脉解剖结构，无法行ＰＣＩ治疗，且有难治性心肌 缺血，心源性休克，严重心力衰竭，或其他高危因素 者，行紧急ＣＡＢＧ治疗（Ｂ）；（２）ＳＴＥＭＩ后，急性机械 并发症，行ＣＡＢＧ修补（Ｂ）。 Ⅱａ类推荐：血流动力学不稳定的 ＳＴＥＭＩ患者 行ＣＡＢＧ时，需要辅助循环治疗（Ｃ）。 Ⅱｂ类推荐：ＳＴＥＭＩ发病６ｈ内，无心源性休克， 不适合ＰＣＩ或溶栓治疗者，可行紧急ＣＡＢＧ（Ｃ）。 ５２　使用抗血小板药物的 ＳＴＥＭＩ患者紧急 ＣＡＢＧ 的时间　Ⅰ类推荐：（１）紧急 ＣＡＢＧ术前不停用阿 司匹林（Ｃ）。（２）紧急行体外循环支持的ＣＡＢＧ前， 氯吡格雷或普拉格雷至少停用２４ｈ（Ｂ）。（３）紧急 ＣＡＢＧ前，短效ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（替罗非班、 埃替非巴肽）至少停用２～４ｈ（Ｂ）。（４）紧急ＣＡＢＧ 前，阿昔单抗至少停用１２ｈ（Ｂ）。Ⅱｂ类推荐：口服 氯吡格雷或普拉格雷２４ｈ内，如果血运重建获益大 于出血风险，可行紧急不停跳 ＣＡＢＧ（Ｂ）；口服氯吡 格雷５ｄ内，或替格瑞洛７ｄ内，如果血运重建获益 大于出血风险，可行紧急ＣＡＢＧ（Ｃ）。 ６　常规治疗推荐 ６１　β受体阻滞剂　Ⅰ类推荐：（１）ＳＴＥＭＩ发病 ２４ｈ内，需口服 β受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心 力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁 忌（ＰＲ间期大于０２４ｓ，二或三度房室传导阻滞，哮 喘，或气道高反应性）（Ｂ）。（２）如无禁忌，住院或 出院后长期口服β受体阻滞剂（Ｂ）。（３）如有禁忌 证，ＳＴＥＭＩ入院２４ｈ内，若需要口服β受体阻滞剂， 则需要评估 ＳＴＥＭＩ患者情况（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：若 交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉 使用β受体阻滞剂（Ｂ）。 ６２　ＡＣＥＩ　Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗 死、心力衰竭、或 ＬＶＥＦ≤４０％的 ＳＴＥＭＩ患者，发病 ２４ｈ内口服ＡＣＥＩ（Ａ）。（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选 择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服 ＡＣＥＩ和 β受体阻滞剂 的ＳＴＭＥＩ患者，若 ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合 并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推 荐：如无禁忌证，所有 ＳＴＥＭＩ患者需要口服 ＡＣＥＩ （Ａ）。 ６３　降脂治疗　Ⅰ类推荐：如无禁忌，所有 ＳＴＥＭＩ 患者需要强化降脂治疗（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：ＳＴＥＭＩ发 病２４ｈ内，获取血脂水平（Ｃ）。 ７　心肌梗死并发症治疗推荐 ７１　心源性休克的治疗　Ⅰ类推荐：ＳＴＥＭＩ患者出 现心源性休克，不论治疗延迟时间情况，需要紧急行 ＰＣＩ或ＣＡＢＧ治疗（Ｂ）；不适宜行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的心 源性休克的 ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，建议溶栓治疗 （Ｂ）。Ⅱａ类推荐：ＳＴＥＭＩ患者出现心源性休克，若 药物治疗不能快速纠正休克，建议主动脉球囊反搏 治疗（Ｂ）。Ⅱｂ类推荐：难治性心源性休克，建议使 用ＬＶＡＤ（ＬＯＥ：Ｃ）。 （下转第２９５页） ２９２ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．４ 域，尤其是经皮瓣膜植入技术的发展必将最终改变 整个瓣膜病治疗的理念，从而使得外科手术不再是 某些瓣膜病的惟一治疗方法。但是，我们必须清醒 的认识到，介入治疗仍有许多问，如适应证的选 择、多中心大样本的追踪随访及远期疗效评价、并发 症，特别是晚期并发症的防治等尚需要总结、评价和 进一步深入研究。 ２２　构建专业的心脏治疗团队　“心脏团队”的多 学科协作模式在现代瓣膜病治疗中显得尤为重要。 具体体现在：需要建立区域性的专业心脏瓣膜病中 心，形成瓣膜性心脏病介入治疗具体的规章，使 新器械的应用局限于符合条件的中心内，正确的评 估患者选择介入或者手术治疗，医生应与患者及其 家属协商，作出合适的治疗计划等方面。但是，我国 目前的现状与指南的推荐相距甚远，即使是在卫生 经济条件较好的大中城市，也缺乏相对专业的心脏 团队。这就对我国卫生行政主管部门及医院的管理 团队提出了更高的要求，需要得到他们更多的理解 和支持，心脏团队的建设才能进一步实现。 ２３　ＴＡＶＩ治疗切忌冒进　２００２年，ＡｌａｉｎＣｒｉｂｉｅｒ 教授完成全球首例ＴＡＶＩ获得成功。２０１０年１０月， 上海复旦大学附属中山医院完成国内首例 ＴＡＶＩ。 目前我院已成功完成１４例，死亡１例。虽然我国一 些大型中心性医院正在积极开展 ＴＡＶＩ治疗，但是 ＴＡＶＩ本身对技术水平、设备条件及团队建设均有相 当高的要求。因此，在相关条件尚不成熟的大中型 医院建议不开展此项诊疗技术。同时，我们还应该 注意到：ＴＡＶＩ使用的瓣膜价格非常昂贵，目前我院 的ＴＡＶＩ瓣膜费用由医院支付，但这始终不是长久 之计。如何降低ＴＡＶＩ瓣膜的成本、积极推进 ＴＡＶＩ 瓣膜的国产化进程，让更多的患者能够“用得起”这 项新技术，是摆在我们面前的一道严峻的课题。此 外，对待任何新的治疗方法，我们都应该遵循积极探 索、谨慎推进的原则，切记冒进。 ２０１３－０１－２８收稿　本文编辑：高　森 （上接第２９２页） ７２　出院前 ＩＣＤ治疗　ＳＴＥＭＩ患者发病４８ｈ后， 出现持续性室速或室颤，排除因缺血造成的可纠正 的心律失常、再梗死、或代谢异常等，可选用 ＩＣＤ治 疗（Ｂ）。 ７２　ＳＴＥＭＩ起搏治疗　Ⅰ类推荐：药物治疗无效的 症状性心动过缓可行临时起搏器治疗（Ｃ）。 ７３　ＳＴＥＭＩ后心包炎的治疗　Ⅰ类推荐：ＳＴＥＭＩ后 心包炎，建议口服阿司匹林治疗（Ｂ）Ⅱｂ类推荐：如 果阿司匹林（包括大剂量阿司匹林）治疗无效，对乙 酰氨基酚，秋水仙素，或麻醉性镇痛药可能有效 （Ｃ）。Ⅲ类推荐：糖皮质激素和非甾体类抗炎药对 ＳＴＥＭＩ后心包炎可能有潜在的害处（Ｂ）。 ７４　抗凝治疗　Ⅰ类推荐：ＳＴＥＭＩ合并心房颤动， ＣＨＡＤＳ２评分大于等于２分，机械性瓣膜疾病，静脉 血栓或高凝状态者，需要维生素 Ｋ拮抗剂抗凝治疗 （Ｃ）；阿司匹林，维生素 Ｋ拮抗剂，Ｐ２Ｙ１２受体拮抗 剂三联抗凝治疗疗程，需要考虑将出血风险降至最 低（Ｃ）；Ⅱａ类推荐：ＳＴＥＭＩ合并无症状性左室室壁 血栓，需要维生素 Ｋ拮抗剂抗凝（Ｃ）；Ⅱｂ类推荐： ＳＴＥＭＩ合并前壁心尖活动减弱或者反常活动者，考 虑抗凝治疗（Ｃ）；ＳＴＥＭＩ患者接受双重抗血小板治 疗，再加用维生素 Ｋ拮抗剂抗凝治疗时，ＩＮＲ控制 在２０～２５之间（Ｃ）。 ８　心肌梗死后的风险评估 ８１　出院前采用非侵入性方法评估缺血情况　Ⅰ 类推荐：出院前，应该采用非侵入性方法评估缺血情 况，尤其是ＳＴＥＭＩ未行冠状动脉造影者（Ｂ）；Ⅱｂ类 推荐：出院前，采用非侵入性方法，评估冠状动脉造 影提示的非罪犯血管的功能（Ｃ）；出院前，采用非侵 入性方法评估缺血情况，以指导出院后的活动量 （Ｃ）。 ８２　左室功能评估　Ⅰ类推荐：应该评估所有 ＳＴＥＭＩ患者的左室射血分数（Ｃ）。 ８３　评估猝死的风险　Ⅰ类推荐：左室射血分数低 下的ＳＴＥＭＩ患者，如果考虑行 ＩＣＤ治疗，出院后４０ ｄ后应该再次评估左室射血分数（Ｂ）。 ９　出院后的诊疗计划 Ⅰ类推荐：（１）所有 ＳＴＥＭＩ患者应该给予有效 的院外康复治疗方案，以减少再入院率（Ｂ）；（２）建 议ＳＴＥＭＩ患者采取有氧心脏康复治疗或二级预防 项目（Ｂ）；（３）为ＳＴＥＭＩ患者提供一个明确的、详细 的、以循证为基础的护理计划，以指导患者坚持服 药，定期随访，适当运动，以及合理饮食，进行冠心病 的二级预防（Ｂ）；（４）鼓励和建议 ＳＴＥＭＩ患者戒烟， 避免二手烟（Ａ）。 ２０１３－０１－０８收稿　本文编辑：高　森 ５９２２０１３年４月第３３卷第４期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志