1.1 新生儿红斑狼疮

新生儿红斑狼疮 新生儿红斑狼疮（Neonatal Lupus erythematosus， NLE）或称新生儿狼疮综合症(Neonatal Lupus Syndrome)是发生在新生儿期或婴儿期的以一过性皮肤损害和（或）先天性心脏传导阻滞为主要临床表现的急性暂时性皮肤红斑狼疮。本病于1954年首先由McCuistion等描述。1976年Vonderheid等曾对文献中的15例NLE的主要临床和实验室特征作了总结。研究表明，本病好发于女婴，许多病例并不符合系统性红斑狼疮（SLE）的诊断，临床症状以皮肤出现红斑狼疮损害和（或）先天性心脏传导阻滞为特征。虽然LE细胞、血清抗ds-DNA抗体和抗核抗体（ANA）常阴性，但发现在NLE婴儿及其母亲的血清中均存在抗胞浆的自身抗体——Ro（SS-A）抗体，与发病有密切的关系。现认为NLE是以皮损和（或）心脏损害为主、血清中有特异的自身抗体的婴儿疾病是LE的独特亚型。据估计，本病在新生儿中的发生率为1﹕20,000。 临床特征 一、皮肤表现：从盘状红斑狼疮（DLE）到SLE的皮损改变均可发生。早期的报道大都认为与DLE的皮损相符，但晚近则认为其皮损更类似亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）的损害。多数患儿出生时正常，至3个月内出现皮疹，与日晒有一定关系，在日光暴露区——面颈部特别在眶周尤为明显。但在头皮前胸和下肢等非露出部位也可发生，少数婴儿在出生时即存在皮疹。皮疹为局限性或融合性的环状红斑，呈虹膜状、多环状或地图状，中心萎缩，边缘隆起，周围有脱屑。毛囊角栓、色素脱失、毛细血管扩张和疤痕等DLE的改变均可发生，但不是常见的特征。也有提出皮损中央虽与DLE相似的皮肤萎缩，但常不存在DLE特有的毛囊角栓和疤痕。皮疹多在出生后6～12月内自行消失，留下暂时性的色素沉着或色素减退斑。 二、全身症状： （一）心脏表现：在NLE中，约15％的患儿是以先天性心脏传导阻滞为特征，有时伴有皮损，但也可为本病唯一的表现。最常见是完全性房室传导阻滞。也可为不完全性右束支传导阻滞，临床表现为心动过缓。少数可同时存在充血性心衰、心肌病或伴房间隔缺损和动脉导管未闭等，也可因此而致死。因心脏传导系统病理改变的不可逆性，故心脏传导阻滞的变化是恒久的。 （二）其他表现：NLE罕见多系统受累，全身症状轻微，个别可有发热、肝脾肿大、肺炎和血液系统的变化——Coombs阳性溶血性贫血、白细胞减少和血小板减少。其他如小于胎龄儿、低钙惊厥、肺炎、尿异常、暂时性重症肌无力等，一般表现均较轻。 组织病理学改变 一、皮肤常规组织学检查：为典型的LE表现。表皮萎缩、可有毛囊角栓、基底细胞水肿和液化变性。真皮水肿、浅层淋巴细胞块状浸润等。 二、心脏组织学改变：可见传导系统炎症和纤维化，正常的传导途径由纤维组织代替。也可发生广泛心内膜纤维弹力组织增生、变性和广泛性心肌纤维化。 三、皮肤免疫病理检查：在表皮真皮连接部可见有颗粒状IgG存在，并可见小量IgM和C3。这与成人SLE相同。在电镜下找副粘病毒结果阴性。 NLE的标记抗体——Ro（SS-A）抗体 ANA一直被认为是诊断SLE的必备条件，应用常规方法检查ANA常呈阴性，但这并不意味不存在自身抗体。近年已证明，在患儿及其母亲的血清中均存在一种沉淀素抗体——Ro（SS-A）抗体，其相应的抗原——Ro抗原是可溶性胞浆巨分子抗原，存在与胞浆中的小核糖核蛋白复合物，它在胞浆核糖体的形成中起一定的作用。Ro抗体与其他在SLE中常见的沉淀素抗体——如Sm、nRNP和La（SS-B）抗体等是不同的，应用常规的免疫荧光技术很难发现，它对SLE和Sjogren综合征有较高的特异性。在Ro抗体阳性的LE病例中，最具特异性的是LE的亚型SCLE，临床上以皮肤环状红斑，对光过敏和内脏受累轻微为特征。本病在临床和血清学上均与SCLE相似。已证明母体血清中的Ro抗体是持续存在的，而婴儿血清中的Ro抗体约经6个月左右可自行消失，这与皮损消退的时间大致上一致，说明Ro抗体在NLE的发病上是重要的，Ro抗体和NLE之间可能有因果关系。由于Ro抗体属IgG，可通过胎盘屏障，故近年来多认为NLE的发病与母体Ro抗体经胎盘转移给胎儿的体液机制有关。即Ro抗体起源于母体，在妊娠时通过胎盘转移到胎儿体内，待出生后Ro抗体在日光因素的参与下产生皮疹，或引起先天性心脏传导阻滞。其环状红斑损害时自身免疫起源的一种免疫反应过程。随着婴儿的成长，Ro抗体被婴儿正常的分解代谢所破坏，故皮疹也随之消失。 NLE患儿的母亲 早期报告的NLE患儿的母亲多患有SLE或Sjögren综合征。但晚近的资料表明，虽然在NLE患儿母亲的血清中均存在Ro抗体，但其多数是健康的或无症状的，仅有1%抗Ro抗体阳性母亲的胎儿可能患有NLE。约20％的母亲在NLE婴儿出生后的1年内患SLE或患其他结缔组织病。故对她们作长期随访是必要的。在已有一个孩子患NLE的母亲，继续生育时，其婴儿也有患本病的危险。在已报告的NLE病例中，尚无父亲有LE。 诊 断 根据本病的临床特征，特别是患儿及其母亲的血清学特征，诊断并不困难。关键在于应提高警惕，对于婴儿皮肤特别在露出部位出现暂时性境界清楚的环状红斑或斑块和(或)出现先天性心脏传导阻滞时，应疑及NLE的可能性，并及时在患儿及其母亲血清中检查Ro抗体，以免漏诊。 预后和治疗 大部分报告均强调NLE是一种暂时性的疾病，皮疹可自行消退，自然缓解，预后良好。但如有先天性心脏传导阻滞时，则病变是持久的，死亡率可高达22％。此外，Fox和Jackson等已分别报导了2例NLE患儿在青春期发展成SLE，因而认为NLE是一种非自限性疾病，是家属性SLE的一部分。指出对NLE患儿作定期随访直至成人期是必要的。 在治疗方面，患儿应避光，皮损局部可用温和润滑剂或弱效糖皮质激素霜。对严重的肝胆疾病和血液系统异常可系统应用糖皮质激素或静脉应用免疫球蛋白。因皮疹可自行消退，故评价其疗效是困难的。对存活的有先天性严重心脏传导阻滞的NLE患儿，有时需要长期使用起搏器。但对Ⅱ度以下的传导阻滞可不治疗或可用小剂量糖皮质激素。有报告称对于抗Ro抗体阳性的孕妇给予系统性糖皮质激素治疗可阻滞或减少NLE的发生。 PAGE 3