1.4 丙型肝病毒感染的皮肤表现

丙型肝炎病毒感染的皮肤表现 现认为1989年发现的丙型肝炎病毒（HCV）为非经肠道传播性病毒性肝炎，是输血相关性肝炎的主要原因之一。HCV可以感染静脉注射接受者（除输血外，静脉毒瘾者也是主要的）、器官移植受者、进行血液透析的病人以及医务人员等。其感染的特点是易慢性化，据统计，约50%的急性丙型肝炎感染将发展为慢性肝病，其中约20%将进展为肝硬化，并可能演变成肝细胞性肝癌。 HCV是一种单链RNA病毒，与登革热病毒和黄热病毒属同一族，经由胃肠道外的途径进入体内。慢性丙肝肝炎最常见的临床表现为乏力，而黄疸少见；其实验室特征与乙型肝炎相似，但血清转氨酶水平一般较低，波动也较大；病毒的血清学试验包括酶联免疫吸附测定（ELISA）和放射免疫吸收测定（RIBA），病毒抗原可用PCR试验来鉴定。慢性丙型肝炎的诊断应依靠肝脏活检和上述一种或数种血清试验来确定。 慢性活动性丙型肝炎可以用a-干扰素治疗，每周３次，皮下注射共6个月，治疗的成功率约为５０％（疗效常在治疗的头３个月发生），已发展成肝硬化者的效果较差。 近年来，已注意到丙型肝炎除了引起肝脏损害外，通过免疫机制，还可以合并其他各种器官病变，其肝外表现涉及肾脏（膜性肾炎、膜增生性肾小球肾炎）、血液系统（霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤、冷球蛋白血症）、内分泌系统（糖尿病、自身免疫性甲状腺炎）、风湿性疾病（干燥综合征）及皮肤，有时皮肤表现可以是本病唯一的临床证据。因考虑到早期发现丙型肝炎对患者的治疗和预后更为有利，故临床医师了解其皮肤症状是必需的。现将与丙型肝炎有关的皮肤病变介绍如下。 １　皮肤瘙痒症 1994年Fisher等报告4例丙型肝炎病人（经血清学和肝活检证实），全身皮肤瘙痒是其主要症状。检查见皮肤有结痂、点状剥脱和干燥等非特异性改变，其他可能引起皮肤瘙痒的原因均已被排除。作者认为，一般肝炎引起的瘙痒是与胆汁郁积有关，而丙型肝炎一般无黄疸，故其瘙痒的原因是与肝细胞膜一部分有关的非胆汁性致瘙痒源（一种类鸦片拮抗物）有关。同年，Castanet等也报告了另1例丙型肝炎合并瘙痒症的病人，经用泼尼松和甲氨喋呤治疗有效。 2 痒疹 Kanazawa等（1995）对一组皮肤科门诊的978例病人（包括28例痒疹病人，其中25例为单纯性、3例为结节性痒疹）用ELISA法检测有无HUV感染，结果在28例痒疹病人中，11例（39%）有HCV感染的证据（其中8例用PCR检测HCV为阳性）；而另外950例非痒疹的皮肤病人中，仅49例（5%）有HCV感染的证据。故作者提出：HCV可为痒疹的重要发病原因，并认为其发病机制与HCV病人的循环免疫复合物有关。 3 混合型冷球蛋白血症（MC） MC是一种系统性疾病，其临床特征有乏力、皮肤紫癜和关节痛等，并可有肝肾等内脏受累。近来已有不少关于冷球蛋白血症（Ⅱ型或Ⅲ型）伴有慢性丙型肝炎（但未发现合并有Ⅰ型冷球蛋白血症的报告）。Pakula等报告1例57岁的病人。同时有皮肤白细胞碎裂性血管炎、冷球蛋白血症和慢性丙型肝炎，而皮肤活检中未发现有病毒分子存在，故认为血管炎是由于冷球蛋白血症而不是由于HCV在血管壁中直接沉积的结果：同一作者在随后的一篇文章中，引述了不少报告，均证实MC与HCV有关，特别是叙述了MC Ⅲ型（多克隆Ig）和Ⅱ型（单克隆Ig和多克隆IgG复合物）与HCV的关系，并强调了认识MC的皮肤表现（如紫癜、网状青斑、溃疡、雷诺现象和荨麻疹）对HCV感染在其他方面尚无症状时作为早期诊断指针的重要性。Dupin等对62例特发性MC病人作HCV抗体测定，结果有35例阳性。可触及性紫癜（组织学上表现为白细胞碎裂性血管炎）是本病最常见的皮肤表现，且主要见于HCV阳性的病人，伴有紫癜的病人血清中冷球蛋白的水平也比无紫癜者明显增高，故可认为HCV是MC的主要致病原因。故对MC病人在测定冷球蛋白的同时应常规地检查HCV。Buezo等对11例MC病人的血清和冷沉淀物用ELISA-2法测定抗HCV抗体，并用PCR法测HCV-RNA，结果8例证实有HCV感染（其中6例为Ⅲ型、2例为Ⅱ型）。4例经重组α-干扰素治疗后有2例的血清转氨酶转为正常，冷球蛋白消失。作者的结论为：HCV感染是引起MC的原因，采用干扰素和利巴韦林进行抗病毒治疗，随着HCV-RNA的下降，５０～７０％的混合性冷球蛋白血症患者获得临床改善。 4 扁平苔藓（LP） 长期以来，已知LP的发病与肝病有关。近年来又知与丙型肝炎相关联，但在LP中HCV的发生率各个地区是不同的，如在西班牙高达38%，而在法国东部仅为4%。Morlni等报告1例33岁的男病人经血清学和肝活检证明有HCV感染，随后发展为LP；Jubert等对6例LP病人的研究也证实了两者间存在着关联，此6例病人经血清学和PCR检测均证实有HCV感染，其中5例经肝脏活检证实为慢性活动性肝炎,但无肝硬变； Cecchi等报告1例慢性HCV感染的病人同时存在有4种独立的皮肤病：LP、毛发红糠疹、普秃和白癜风，并认为此例代表自身免疫过程，与HCV感染的作用有关。最近一项含有263例患者的病例对照研究显示，口腔扁平苔藓患者中HCV感染率约为28.8%，显著高于3%的对照组。 5 迟发性皮肤型卟啉症（PCT） 在PCT病人中，HCV抗体的阳性率在10%~80%之间。Fargion报告74例PCT患者中HCV的检出率高达82%，而乙型肝炎病毒的检出率仅为5%，说明前者与PCT的相关性更为明显；Lacour对13例PCT病人用RIBA法检测抗HCV抗体，结果有10例阳性；Koester等也报告有5例男性PCT病人用ELISA或RIBA法均检出了HCV抗体。故可以认为HCV是导致PCT的危险因素。推测HCV感染改变了卟啉代谢，也可能是由于HCV诱导肝脏铁负荷增加，而发生PCT。 6 其他皮肤病 血管炎：Durand报告1例HCV感染者发生淋巴细胞性血管炎伴脂膜炎，皮损分布在双下肢，为触痛性结节，并有关节痛和雷诺现象。Karlsberg等报告一组408例HCV感染的病人中发现10例有皮肤血管炎，其中8例表现为可扪及性紫癜。1例为网状青斑。另1例为荨麻疹。对8例作了皮肤活检，结果6例显示为白细胞碎裂性血管炎，2例坏死性动脉炎。皮疹均为上述10例病人的主要体征，其中的2例依靠皮疹而发现了隐匿的HCV感染。 荨麻疹：Reichel等报告1例40岁的男病人在输血后4周患急性丙型肝炎并伴发荨麻疹，经4周后风团完全消退。 结节性红斑：Domingo等报告1例26岁的男病人在牙科手术后6周发生皮肤结节损害，Coombs阳性贫血和血小板减少，查抗HCV抗体阳性，经4周后查肝酶正常，皮肤结节消失，血小板计数也恢复正常，作者认为结节性红斑是急性HCV感染的一种皮肤表现。 多形性红斑：Antinori等报告1例59岁的男性患者，在输血后22周患急性丙型肝炎，又经过4周皮肤出现典型的多形红斑损害，此时测HCV抗体阳性，经过3周后多形红斑皮损与肝炎症状同时消失，肝酶和胆红素恢复正常。 结节性多动脉炎（PAN）：Cacoub报告50例PAN病人中6例（12%）发现伴有HCV感染；Carsonl对56例PAN病人作研究以决定其与HCV的关系，应用ELISA法作检测，结果发现11例有HCV抗体，对其中的3例（病人总数的5%）再用RIBA试验和PCR方法检测也为阳性。但与MC相对比，慢性丙型肝炎病人引起PAN是比较少见的。 坏死松解性肢断红斑（necrolytic acral erythema）：初为界限清楚的红斑，后进展为表面有脱屑，中央有糜烂的色素沉着斑，病变部位多集中在足背部，近端可累及小腿，远端可累及趾背，但不会累及掌跖、甲床、甲板和粘膜，籍此可与银屑病相区别。皮肤活检可见银屑病样改变，但有角质形成细胞坏死和乳头状瘤病变更具特征性的改变，所有病例均与HCV感染相关。 白塞病：Miinke报告1例通过输血感染HCV后5年发生白塞病（口、生殖器溃疡、脓疱性皮疹、多关节炎、结膜炎和发热）感染后8年作肝活检显示有中毒活动性肝炎，用a-干扰素治疗后肝酶降低，白塞病病情变稳定，并可停用原用的免疫抑制剂（泼尼松和硫唑嘌呤）。 唾液腺损害：Haddad等研究了２８例慢性丙型肝炎病人的唾液腺病变，经作活检发现57%有类似于Sjögren综合征中的淋巴细胞性唾液腺炎证据，而在对照组20例HCV阴性者中仅5%有之。 成人Still病：本病病因未明，但病毒感染能诱发本病。Castanct等报告１例５６岁的妇女，为HCV感染者（HCV血清试验阳性，PCR法HCV RNA阳性），有每晚发热、伴一过性皮疹（荨麻疹性丘疹）和多关节炎，并有咽痛、肌无力和血清转氨酶升高，临床表现符合Still病。作者认为本病的发生可能与HCV感染有关，但尚需进一步证实。 单侧痣样毛细血管扩张症：Hynes等报告了２例HCV阳性的中年男子，肩、颈、上臂及胸部有单侧进行性毛细血管扩张。本病认为与受累皮肤内雌激素受体的增加有关，但对该两例作皮损内雌激素受体检查却与未受累皮损的受体数无区别，故其关系也需进一步证实。 白癜风：其发生可能是HCV颗粒沉积在真表皮交界处，引起淋巴细胞浸润，毁坏了黑素细胞所致。 综上所述，说明HCV可以是上述各种皮肤病的原因或与之相关，故对于以上各种皮肤病病人应常规地检查有无HCV感染存在，如有，则抗HCV病毒治疗（如应用α-干扰素和利巴韦林）对部分患者可能是有效的。