1.7 嗜酸性蜂窝织炎

嗜酸性蜂窝织炎 嗜酸性蜂窝织炎（Eosinophilic Cellulitis）是一种少见的、有独特的临床（开始似蜂窝织炎样、随后变为硬斑样的单发或多发性皮损）和组织病理改变（真皮有明显的嗜酸性粒细胞浸润和有火焰样图形的炎症性肉芽肿）特征，并伴外周血嗜酸性粒细胞增多的复发性皮肤病。本病首先由Wells在1977年以“伴有嗜酸性粒细胞增多的复发性肉芽肿性皮炎” （recurrent gnanulomatous dermatitis with eosinophilis）命名报告4例。其后Wells和Smith在1979年又报告8例，并改用了较简单名称“嗜酸性蜂窝织炎”。Spigel、Nielsen、Burket、Mitchell等以后均有同样的病例报告，皆以Wells综合征命名，笔者从文献中收集的病例，均认为其为一种独立的皮肤病，兹将本病的特点归纳如下。 一、病因和发病机制 本病病因尚不明，但部分病人在发病前有虫咬、外科手术、霉菌感染、寄生虫病和用药（如青霉素）的历史，故推测是上述各种因素所触发的一种超敏反应。又由于患者外周血中嗜酸性粒细胞常增多，常合并有异位性疾病，病理组织学上可见有纤维蛋白样坏死改变，直接免疫荧光检查在皮肤血管周围可发现有免疫球蛋白和补体的沉积，抗核抗体试验可阳性，故提示本病为一种自身免疫或变态反应性疾病。个别病例伴有血小板和白细胞明显增加，故提出可能与骨髓增生性疾病有关。也有认为本病少数病人属于嗜酸性粒细胞增多征谱状分布中良性一端的疾病。 关于本病的发病机制，由于在外周血和皮损中均见嗜酸性粒细胞增多，故一般认为与组织中嗜酸性粒细胞介导的炎症反应有关。Peters等对4例患者的皮损标本用间接免疫荧光法作在火焰样图形中嗜酸性粒细胞颗粒主要碱性蛋白（Major basic protein，MBP）的鉴定（MBP构成嗜酸粒细胞颗粒的核心，占颗粒量的50%，具有细胞毒性质，可溶解细胞，引起组胺从人嗜碱细胞中释放的能力），结果发现在火焰样图形中显著的局限化荧光，表明嗜酸性粒细胞发生脱颗粒、MBP沉积在火焰样图形中，因而认为MBP可与胶原组织结合，导致皮肤组织损伤和功能改变，引起水肿性红斑。Wong等用放射免疫法测定了一例患者皮损渗液中免疫反应性白细胞三烯的浓度，结果发现白细胞三烯LTC4/D4组成过敏性慢反应物质-A（SRS-A），是一种有力的炎症介质，主要存在于肥大细胞内，也见于嗜酸性粒细胞中；而LTB4具有强的嗜酸性粒细胞趋化性质，能吸引嗜酸性粒细胞进入受累的皮肤，引起皮肤炎症。他们认为嗜酸性粒细胞能提供LTC4/D4和LTB4的来源，或嗜酸性粒细胞MBP能刺激肥大细胞SRS-A和组胺的释放而引起皮肤的炎症反应。 二、临床症状 在所见文献中所报道的23例病人中男性8例，女性15例，故本病好发于女性，主要见于成人，偶发于儿童。常侵犯躯干和肢体的大部分，偶可发生于颜面部。 临床上可分为两个阶段：（1）第1期（即嗜酸性蜂窝织炎的变化），为突然发生的急性、局限性皮肤和皮下浸润性水肿性棕红色斑，境界常不清，于1～3天内迅速扩大，而红斑中心消退，自觉痒、胀痛或烧灼感，可有触痛，重者皮损中可起大疱。初发病损可为非特异性，似荨麻疹、血管性水肿和接触性皮炎等，但以后即与急性细菌性蜂窝织炎十分相似，唯局部温度并不增高，对抗生素治疗无反应。在较轻患者，皮损有时也可与环状红斑、环状肉芽肿的持久性隆起性红斑等相似。（2）第2期（即肉芽肿性皮炎期），自发病后1～3周开始，急性红肿炎症消退，皮损逐渐变为无痛性硬性皮肤或皮下浸润性斑块或结节，呈暗蓝灰色绿色，边缘呈玫瑰色或紫色。继而皮损可呈苍白色，皮肤似有萎缩，有时与局限性硬斑病相似。经过6周左右（4～8周）皮疹即自然完全消退，不留疤痕。但累及头皮者在消退后可发生萎缩性脱发。本病一般无全身症状，个别在严重发作时有发热，也有病人可发生哮喘和关节痛。本病常可复发，往往反复发作超过数月，长者达10年均趋向逐步自然缓解。 三、皮肤组织病理学改变 可分为3期：（1）急性期（与临床第1期相符）：表皮变化无特殊，可有轻度角化过度、棘层肥厚和海绵形成，偶见表皮内淋巴细胞和嗜酸性粒细胞侵入。真皮明显水肿，有白细胞特别是嗜酸性粒细胞致密、弥漫性的浸润，血管周围浸润尤显，但血管壁无破坏性变化。许多嗜酸性粒细胞有脱颗粒，可见细胞外有弥散性嗜酸性颗粒。浸润细胞向下至皮下组织，甚至抵达筋膜和肌肉中。偶见表皮下水疱，内含多数嗜酸性粒细胞。（2）亚急性期（与临床第2期相符）：表皮可有角化不全；真皮轻度水肿，真皮的特征性变化为①可见由组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的弥漫性肉芽肿性浸润；②在真皮的中部和深部的胶原组织中出现散在火焰样图形，此图形以局灶性纤维蛋白样坏死的胶原为核心，由嗜酸性粒细胞的碎屑构成的无定形或颗粒状嗜酸性物质覆盖在这些肿胀变性的纤维上，周围绕以嗜酸性粒细胞，大而淡染的组织细胞和异物巨细胞呈栅栏状排列，其中嗜酸性粒细胞在火焰样图形形成的初期较多，但以后即减少乃至消失。此图形在PAS染色中更为显著。组织化学试验显示组织细胞的胞浆内水解酶呈强阳性反应（支持其为吞噬细胞）。（3）消退期：此期真皮胶原纤维的局灶性渐进性坏死，胶原束间有组织细胞和异物巨细胞，而嗜酸性粒细胞已很少见，火焰样图形仍可继续存在。本病皮损下面的筋膜和肌肉也可显示有弥漫性嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润。在皮肤、筋膜和肌肉内均未见有血管炎的改变。间接免疫荧光检查显示，火焰样图象含有细胞外嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白；超微结构研究证实，嗜酸性粒细胞颗粒覆盖在相关的胶原纤维上，直接免疫荧光显示，极少数患者的血管壁上有免疫球蛋白和（或）补体存在。 四、实验室检查 （1）血象：大部分患者白细胞总数增高，多数在10.0×109/L～20.0×109/L之间，最高可达42.0×109/L嗜酸性粒细胞多数增多，高者达48%，均为成熟型，少数有空泡化和脱颗粒，其绝对计数值可高达5240；（2）血沉：正常或增快，最高为53mm/h；（3）骨髓检查：显示嗜酸细胞明显增多，均成熟；（4）皮损直接免疫荧光试验：有些病人的真皮或筋膜血管有弥漫性纤维蛋白沉积，皮肤基底膜有颗粒型IgM，真皮血管壁有IgM、IgA、IgD和C3以及肌肉血管内有IgA，IgM和C3的沉积。但另一些病人免疫荧光检查为阴性；（5）抗核抗体检测：少数可呈阳性。 五、诊断 根据本病特有的临床症状，结合典型的病理组织象和外周血嗜酸性粒细胞增多可以确诊。 六、鉴别诊断 在临床上需与本病相鉴别的疾病有血管性水肿、荨麻疹性血管炎、接触性皮炎、蜂窝织炎和环状肉芽肿等。而其组织象应与结节性多动脉炎、节肢动物叮咬反应、木村病、过敏性肉芽肿等相鉴别。此外，Wells等指出，偶尔许多炎症性皮肤病，如表皮癣菌病、湿疹和大疱性类天疱疮等在组织象中也可见到火焰样图形，但此并非上述各种皮病所必备，结合其临床症状不难鉴别。 七、治疗和预后 目前本病尚无满意的治疗方法，用抗组胺药和抗生素治疗无效。选用糖皮质激素可暂时抑制皮损和缩短病程。用药初量相当于泼尼松（或泼尼松龙）20～80mg/d，待症状控制后可递减药量至停药，但停药后仍有可能复发。个别病人局部外用肤轻松和倍他米松戊酸酯霜也有效。糖皮质激素治疗本病的机制可能是通过使血液中嗜酸性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞趋化性受抑制而起作用。Marks报告对一例伴哮喘的患者用DDS治疗有良效。本病病程为慢性，经多次发作后多能自然缓解，口服雷公藤也可控制症状，故预后良好。曾报道的一例后来发生白血病，故对本病病人应密切随访。