1.14 皮肤病与恶性肿瘤

皮肤病与恶性肿瘤 某些皮肤病常伴发恶性肿瘤，皮疹并非肿瘤转移或直接浸润的结果，而且与肿瘤有相同 的致病因素或为肿瘤的产物所引起，而皮疹可成为内脏恶性肿瘤的一个标志而有利于肿瘤的早期发现。 一、皮疹与肿瘤间的关系 伴发恶性肿瘤的某些皮肤病，其皮疹和伴发瘤的关系，大致有三类情况： (一)、皮疹是某些因遗传因素导致内部肿瘤综合征的组成部分，如Gandner综合征。 (二)、皮疹与某种导致内脏恶性肿瘤的致癌原有关，如胂剂黑变病。 (三)、发疹与肿瘤本身有关，但非为肿瘤的局部浸或转移。此类情况较复杂可为 对肿瘤的自身免疫，如成人皮肌炎，红皮病等；有为肿瘤患者的免疫功能缺陷导致感染，如原发型带状疱疹；亦有起因于和肿瘤有关的某些介质的直接作用，如类癌综合征中的阵发性潮红。 二、与恶性肿瘤关系较密切的皮肤病 (一)恶性黑棘皮病： 为皮肤病与体内恶性肿瘤有密切关系的典型疾病，多见于成人，男女发病率同，皮疹主要见于皱襞部，尤在腋窝、乳头和脐部可见角化过度与色素增深的疣状增殖，部分以突然出现多量雀斑与脂溢性角化病样皮疹起病，掌趾、指趾屈面过度角化亦为早期表现，常伴瘙痒。本病若起病于成年后而无肥胖及家族发病，其内脏恶性肿瘤的伴发率几乎为100％。本病伴发瘤均为腺癌，以腹腔为最多(91％)，主要是胃(60～64％)其次为胰、肝胆、结肠、直肠、子宫、卵巢、前列腺、食道、乳腺和肺等。伴发癌常与皮肤症状呈平行发展：肿瘤恶化时皮疹加重，肿瘤切除后皮疹消退。皮疹与癌肿大多同时出现(61％)，少数伴发癌在先(22％)或后(17％)。伴有本病的肿瘤常早期转移，患者生存期常较同种肿瘤而不伴本病者为短。 (二)成人皮肌炎 1916年Startg首先报告一例多发性肌炎伴胃癌；1935年Begerny提出皮肌炎与内脏肿瘤间有密切的联系。本病可见于儿童和成人，但仅成人患者(特别是>40岁者)有伴发内脏恶性肿瘤的倾向。伴发癌的部位在女性常为卵巢和乳腺，在男性常在胃、食道、鼻咽部等。但肿瘤源起的部位很广，亦可起于子宫、阴道、胰、胆囊、结肠、胸腺、前列腺、肾、肺、骨等多种器官或伴发于各型网状内皮系统恶性肿瘤和白血病。本病症状与伴发肿瘤常呈平行关系，肿瘤切除后则皮损缓解，如皮肌炎再活动则肿瘤亦继以复发。本病伴发恶性肿瘤的百分率为12.9～17.7％不等，年龄>40岁时伴发率达52.5％。鉴于以上情况，故临床上对每一例成人皮肌炎，确诊后应立即进行细致，全面的肿瘤搜查，并定期复查，以利于早期发现恶性肿瘤，争取根治。 (三)类癌综合征(潮红flush) 其皮肤表现如下：①面部潮红，偶呈周身发红，每次持续约7～8分钟，其发生与5～羟色胺、缓激肽等介质有关(均可自肿瘤中提取)；②毛细血管扩张及持久性红斑；③硬皮病样改变(与皮肤纤维组织增生有关)；④色素沉着及糙皮病样改变(与色氨酸代谢异常有关)。 本病自婴儿至老年均可发生，腹泻常为早期症状，常有哮喘、慢性浮肿、肝肿大及三尖瓣与肺动脉瓣硬化、癌样肿瘤常位于迥盲部，主要转移至腹股沟淋巴结、肝及肺。有效治疗为手术切除。阵发性潮红提示类癌的诊断并常表示有广泛转移。 (四)、Gardner综合征 为常染色体显性遗传病。临床特点为皮肤出现多发性表皮囊肿、皮脂囊肿、骨瘤、脂肪瘤、纤维及结肠息肉，息肉大多起于11～20岁，20岁时约50％病人有息肉，息肉发生癌变者>40％，故在本病必须细心搜查息肉并处理之。 (五)皮肤肥原骨膜骨质增生症 分先天和获得两型，后者多伴发恶性肿瘤，本病皮肤增厚，有光泽，出现皱襞或深沟纹，眼睑、耳及口唇肥厚，具回状头皮，四肢尤其骨关节粗大，伴发肿瘤多为支气管癌(腺癌或表皮样癌)，少数为胃癌、食道癌和胸腺癌。常迟于皮肤变化发生。本病主要见于>40岁的男性，除肿瘤外本病尚可伴发其他严重的肺部疾病如支扩、肺脓疡，结核及先心和肝病等。有报告本病可与恶性黑棘皮病同时发生。 (六)获得型鱼鳞病 表现为全身皮肤干燥，覆以菱形、薄缘的鳞屑，掌跖过度角化，脱发，出汗减少。发病年龄大于寻常型鱼鳞病，且无家族史。本病伴发的肿瘤70～80％为霍奇金病，其他有网状淋巴肉瘤、蕈样肉芽肿、梭形细胞肉瘤、多发性骨髓瘤、乳癌和肺癌等。伴发肿瘤者男多于女，通常先有恶性肿瘤，偶有皮疹先出现达数年之久。 对本病起于成年期且排除药物(如烟酸等)、重度营养不良、麻风和甲状腺功能减退等因素时；探讨病因应将肿瘤、主要是淋巴网状系统恶性瘤加以考虑。 (七)获得性毳毛增生症 又称恶性毳毛，呈突发的毳毛过长。毳毛呈纤细灰白色，轻型限于面部、耳廊和上肢，亦可见于正常无毛的鼻部及眼睑，继续发展时可遍及周身，生长速度可达每周2．5cm，最长可达10cm以上。本病主要见于男性，发病平均年龄为56岁，可能与癌细胞分泌内分泌样物质促进毳毛生长所致。 本病常伴同或随着发生支气管癌，胆囊癌、直肠癌和膀胱癌等。 (八)匐行性回状斑 1952年Gamme首先报道本病伴发有恶性肿瘤，以后陆续有零星报告。表现为不规则的脑回形、波浪形暗红斑，以致皮肤外观呈木纹状，边缘附鳞屑，易变化，多见于颈、躯干、四肢，可伴有轻度手掌过度角化。本病常与乳癌、肺癌、胃癌、舌癌及多发性骨髓癌等伴发， 与肿瘤同现或后起，常随肿瘤治疗而消失。 (九)游走性血栓性静脉炎 常为浅静脉炎，局部红肿热痛，消退需2周或更久，损害常为多发性。最常累及上肢、胸、腹壁的表浅静脉，症状出现常预示预后凶险，患者常于1～6月内死亡。本病细菌培养为阴性，常伴发恶肿瘤，伴发癌主要位于胰腺 (胰体或胰尾)，也可见于其他器官。本病可为肿瘤存在早期症状，其严重程度与肿瘤演变呈平行发展关系。总之，在血栓性静脉炎，尤其是游走型，年龄>35岁者，应考虑有恶性肿瘤，尤其是胰腺癌存在的可能性。 (十)多中心网状组织细胞增生症 也称类脂性皮肤关节炎。其关节表现类似风湿病，呈残毁性多关节炎，发展快，形成骨性假关节，致手指缩短，皮肤摺皱；皮疹呈小而硬的淡红色丘疹或结节，多见于手背、前臂、头皮、面部、耳、躯干、口唇等。组织学见真皮浅部肉芽肿反应及巨噬细胞，其间散布较小的类似组织细胞的细胞，血清类脂质总量增多。伴发的内脏肿瘤有胃癌、支气管癌和结肠癌等。 (十一)坏死松解性游走性红斑 为胰高糖素瘤(胰岛α细胞瘤)的特异性 皮肤表现。皮疹好发生于腹部、股部、腹股沟、 臂部和会阴部，小腿、手足部和口周也可累及，开始为红斑，环状或不规则形，以后在红斑基础上发生浅表性松弛的大疱，疱迅速破裂后留有脱屑和结痂，皮损扩大常融合成环状或多环状，单个损害病程1～2周，皮疹常轻重交替。除皮损外，患者并可有舌炎、口角炎、贫血、消瘦、腹泻、静脉血拴形成及轻度糖尿病，胰高糖素水平升高，切除胰腺肿瘤，皮损可迅速消失。 (十二)Leser—Trelat症 中、老年人有脂溢性角化损害者，如突然大量出现或增多(发生于手足背、胸、背、股内侧及阴部)，伴瘙痒感，常标志存在癌肿，其伴发肿瘤部位不定，可为胰、幽门、乳房等器官。 另外恶性黑棘皮病也可以以Leser—Trelat症起病应当指出，脂溢性角化在中年以上是常见病，一般无伴发恶性肿瘤的特殊倾向。故只有当脂溢性角化病损突然增多及增大时，方列为癌肿搜查的对象。 (十三)单侧性淋巴水肿 年龄>40岁者如突然发生单侧性淋巴水肿时应考虑为恶性肿瘤所引致的淋巴管阻塞。 (十四)Van Hippel—Lindau综合征 与遗传缺陷有关，皮肤表现为血管癌，并有位于视网膜、小脑及脊髓的血管瘤(表现为头痛和枕骨大孔阻塞症状)，可伴多囊肾，约20％可出现肾上腺肿瘤。 (十五)毛细血管扩张性共济失调。(Louis—Bar综合征) 为常染色体隐性遗传，临床特征为面部、四肢皮肤毛细血管扩张、小脑性共济失调，反复严重感染、血清中IgA减少或缺乏及可合并恶性肿瘤。皮肤毛细血管扩张常在3～5岁时出现，常伴皮肤干燥萎缩毛发色素减少，可有皮肤色素异常及湿疹，患儿常因感染而致死，约7％伴肿瘤，有网织细胞肉瘤，何杰金病，淋巴肉瘤和胃癌等。 (十六)Wiskott—Aldrich综合征 为性联隐性遗传，多累及男孩。临床表现为湿疹，血小板减少性紫癜及反复感染。常在出生后几周一几月起病，第一个症状常为消化道出血，以后在正常或湿疹部皮肤出现紫癜。湿疹常在出生后2个月开始，累及头皮，面部、臂部，可为异位性或湿溢性，偶呈出血性的脱屑性红皮症，感染可反复发生，伴肝脾肿大，周围血嗜酸细胞常增多达10—15％，血小板和淋巴细胞减少。10％患儿伴发恶性肿瘤(主要为淋巴网状系统恶性肿瘤)。患儿常在5岁前死亡。 (十七)Chediak—Higashi综合征 与遗传缺陷有关。临床特点为眼、毛发、皮肤色素减少，对光过敏，多汗，白细胞减少，反复出现严重感染，较大患儿常有肝、脾及淋巴结肿大。患儿在10岁以下即可患淋巴肉瘤及淋巴细胞性白血病而死亡。最后3种综合征均存在免疫缺陷，是由于免疫监视作用削弱而致肿瘤的发生。 三、可与内脏恶性肿瘤伴发的皮肤病 (一)全身瘙痒症 少数病人与恶性肿瘤的存在有关、经排除由药物、环境，精神因素及肿瘤以外的内在疾患等原因的广泛而长期顽固不愈的全身瘙痒症，应考虑伴发内部恶性肿瘤。何杰金病、白血病、蕈样肉芽肿和胃、食道、支气管和前列腺癌肿都可能伴全身瘙痒。在何杰金病，瘙痒常 持续并有灼热感常始于下肢下段以后波及下半身或周身；白血病的瘙痒较何杰金病轻，亦呈持续性、红皮病和其他肿瘤发生的瘙痒常始于双股、以后迅速累及肩胛、上肢和头皮，常呈间歇性；而真性红细胞增生症与多发性骨髓瘤时瘙痒较轻而短暂，瘙痒可先于肿瘤多年。引起瘙痒的原因可能是肿瘤细胞或细胞碎屑所引起的免疫反应，肿瘤消除后瘙痒缓解。 (二)荨麻疹 伴发恶性肿瘤少见，但有过伴发水泡状胎块，霍奇金病、胃癌、肺癌、卵巢癌，直肠癌或宫颈癌报告。肿瘤切除后症状可缓解。 (三)疱疹样皮炎 本病在中老年患者如对治疗抵抗者应想到伴发恶性肿瘤的可能性。伴发肿瘤的部位不定，可为肠、胃、卵巢、子宫、阴道、胰腺、前列腺、支气管的癌肿或何杰金病、多发性骨髓瘤、淋巴细胞性白血病等，一般皮疹与肿瘤同时发病。有认为恶性肿瘤如伴有疱疹样皮炎为不祥之兆。 (四)大疱性类天疱疮 目前有认为本病可伴发恶性肿瘤。其部位不定，大多为器官癌(乳房、肺、胃、肝、肠、子宫等)，皮疹常与肿瘤同起，病程发展也相平行；但也有认为本病与恶性肿瘤间无必然联系，因类天疱疮在老年人中多见，故癌肿发生率也高。 (五)多形红班 本病伴发恶性肿瘤的性质和来源不一，可为各种器官癌、网状内皮系统恶性肿瘤及白血病，与伴发病的过程不完全相平行，（1)与肿瘤同时出现，有认为出现多形红斑意味着肿瘤恶化或转移；(2)在肿瘤经深层X线照射1～21天后发病。 （六）天疱疮 Anhalt 1990年报告，伴发的肿瘤可为良性或者恶性，1/3患者在发疹之前出现肿瘤，伴发的肿瘤依次为：非霍奇金淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病，Castleman瘤（巨大淋巴结增生），胸腺瘤（良性或恶性），分化不好的肉瘤，光性纤维肉瘤，支气管源性鳞癌，霍奇金病和T细胞淋巴瘤。本病预后差，当出现粘膜广泛受累，顽固难治，疼痛的糜烂的溃疡时，应疑为本病。 (七)硬皮病 各型硬皮病均可伴发，在肿瘤发现前皮疹可极端不典型。伴发的肿瘤包括鳞癌、腺癌、燕麦细胞癌、，肉瘤、胸腺瘤等，但罕见。 (八)泛发型带状疱疹 恶性肿瘤者比正常人发生带状疱疹的百分率为高。一般常与淋巴网状系统肿瘤伴发，较少见于内脏癌，如伴发以乳癌为最多，病情重、在单侧性带状疱疹，很少伴发恶性肿瘤。在许多恶性肿瘤中，带状疱疹可是脊柱转移的第—个信号。 (九)单侧线状痣 呈鱼鳞样，一侧性，幼年起病、可伴发乳癌，表皮样癌等。这类病人是罕见的。 (十)黑素沉着——息肉综合征为常染色体显性遗传病。常见于口腔粘膜、口唇(尤在下唇)、口鼻周围、结膜及眼周围，手足的淡褐——黑色斑点，约1～5mm大，常合并有肠胃道息肉，息肉多见于小肠，尤以空肠和回肠多见，偶见于胃，息肉可引起发作性腹痛、肠梗阻或黑便、贫血。息肉恶变或恶变程度取决于其部位，一般认为小肠息肉较良性而伴发胃、直肠息肉则较易癌变，应主要搜查以上二个部位的息肉并给予相应的处理。 (十一)色素增多与柯兴综合征 有显著黑素沉着与柯兴综合征者高度提示有垂体癌，也可为肾上腺以外其他癌肿(胸腺、肺、胰、胆囊)。 (十二)红皮病 可为蕈样肉芽肿的表现，或与淋巴瘤、白血病有关；也可与肺、食道、宫颈、乳腺、前列腺、甲状腺癌或腹部肿瘤并存。 （十三)掌跖角化病 肼胝状掌跖角化或大小鱼际部点状黄色透明角化丘疹均可伴食道癌。 (十四)Bowen病 30-50％患者在Bowen病诊断后6～10 年发生内脏恶性肿瘤。其发病部位依次为呼 吸道、胃肠道、泌尿道、淋巴网状系统、内分泌 系统，乳房和眼等。位于褶皱部的Bowen病肿 瘤的伴发率明显地较露出部为高。 (十五)Sweet综合征： 在Sweet综合征中约有10～15％的患者有恶性肿瘤，其中近半数为 急性髓细胞性白血病，也有慢性髓细胞性白血病，其他髓细胞增生性疾病、T和B细胞瘤及实体瘤(最多为泌尿生殖道肿瘤等)，以女性为多，多数发生于中年，伴肿瘤的Sweet综合征患者可出现分化差的末成熟细胞、贫血和血小板异常等症，也可出现一些较严重的皮肤症状如粘膜损害、水疱大疱和溃疡性损害大部分并有皮肤外受累，特别是肌肉骨骼系统。 (十六)其他 有人提出指部缺血(不典型雷诺现象)、全身多汗症也可为恶性肿瘤的关连症状。