糖尿病性皮病

糖尿病性皮病 广东省皮肤性病防治中心 顾有守 摘要：糖尿病性皮病（diabetic dermopathy, DD）是糖尿病最常见的皮肤表现。DD以糖尿病人具有局限有于胫前的萎缩性色素沉着斑为特征，它常伴有三种糖尿病的微血管合并症：神经病变、肾脏病变和视网膜病变，现也已证明DD与冠状动脉病变有关。故当发现存在有DD时，应迅速和积极的进行干预，及时发现糖尿病和预防合并症的发生。 糖尿病是一组病因不同，以高血糖为其共同主要标志的内分泌——代谢病。近年来， 随着人们生活的不断提高，糖尿病的发病率激增，根据Gilgor等的资料，30%的糖尿病患者 有皮肤损害。糖尿病的皮肤表现种类繁多，其特殊的皮肤表现有糖尿病性类脂质渐进性坏死、 糖尿病性皮病、蜡状皮肤和僵直关节、糖尿病性硬肿病、播散性环状肉芽肿、糖尿病性大庖、 发疹性黄瘤等。还有一些与长期糖尿病所致的局部供血不足和神经病变有关的皮损，如动脉 硬化性溃疡、坏疽、神经性溃疡、以及皮肤感染（疖、毛囊炎、真菌感染）等。在以上各种 糖尿病性皮肤表现中，糖尿病性皮病（diabetic dermopathy, DD）是最常见的表现，但也容 易被忽视，鉴于DD对糖尿病的和预后有较重要的意义，故特作以下介绍。 历史沿革： 1964年瑞典的Melin医生[1]首先观察到在糖尿病患者的下肢有“限局性棕色皮损”为特 征的损害，他详细的描述了这种皮损，并认为它对糖尿病是特异的；1965年Binkley称它为 糖尿病性皮病（diabetic dermopathy, DD），认为DD是糖尿病微血管病变的皮肤表现。 根据DD的临床表现，已知DD有许多名称[1]，如Melin称之为“萎缩性损害”（atrophic lesion）（1964年）；Danowski等（1966年）称之为“胫斑点（shin spots）”；Bauer等（1966 年）称为“胫前色素性斑片（pigmenred pretibial patches）”；Murphy（1965年）称为“斑点 性小腿综合征（spotted leg syndrome）”等。而糖尿病性皮病为目前最为广泛被应用的名称， 它代表与长期糖尿病病人的合并症有关。 流行病学： DD是糖尿病最常见的皮肤表现[2]，其发病率从9%~55%，其区别是由于研究者样本的大 小和种族的不同因素造成的，如发病率最低的为印地安人，其肤色对DD较难以被发现；有 2个新加坡的研究报告，在135例住院的糖尿病患者和100例门诊糖尿病患者中DD的发生 率分别为24%和16%；最大样本的研究是意大利的Romano等（1998年）所致，对457例 糖尿病的研究发现13%有DD。 DD更常见于年龄较大的糖尿病人中，尤其是50岁以上者，其糖尿病的病期均较长，男 性的发病率为女性的2倍[3]。 虽然Danowski报告称DD可见于无糖尿病者，有人认为他并不是能确定糖尿病诊断和病 征，但上述报告并不可靠，因并未对疑为DD的皮损作皮肤组织学检查，故可能为瘢痕或其 他皮肤病，Morgan等（2008年）考虑DD对糖尿病是有确诊价值的一种病征[1]。 DD是否在非胰岛素依赖糖尿病（II型糖尿病）比胰岛素依赖性糖尿病（I型糖尿病）更 常见还不太清楚。Romano等（1998）[4]报告393例II型糖尿病中12.5%有DD发现，而64 例I型糖尿病中均无DD，但这一研究中两组病人的年龄和病期都很不同，前者年龄较大， 病程更长，故II型糖尿病患DD的发生率高的优势可用年龄不同来解释。 已知DD发病率的增加是因为糖尿病性微血管病变数目升高的关系，虽然有21%的DD病 人并无糖尿病性肾脏、神经系统或视网膜的病变（均为糖尿病性微血管病变所致），但Shemer 等（1998）报告具有以上一种微血管病程合并症的DD的发生率为52%，到3种糖尿病性微 血管病变均具有的DD的发生率增加为81%（P<0.001），但血糖水平和DD发生率之间的关 系一直未能被证明[1]。 病因： DD的病因尚未阐明。Melin认为糖尿病人胫前受轻微的外伤所造成，Shelley（1972）提 出DD可以代表对局部热特别敏感的一个相对的缺血区，但wigington等（2004） 用激光多普勒技术测定糖尿病人下肢的血流，结果发现DD部的血流是增加而非减少，故 DD不可能是代表局部缺血，但其发生与皮肤灌注的损伤仍是可能的[5]。 其他可能导致DD的解释有：它可继发于糖尿病神经病变皮下神经的变性等。但最令人信 服论据是DD和糖尿病性血管病变合并症之间的关系，两者间密切的关系提示DD可为糖尿 病性微血管病变的一种表现。 临床表现： DD由小的棕色的、境界清楚的浅表性萎缩凹陷组成，典型的皮损直径<1cm，（偶可增大 至2.5cm），圆型，萎缩的形态为浅表的凹陷，表皮萎缩，与疤痕相似；表面光滑，有色素 沉着，其色素沉着的程度与萎缩程度有关。Milin注意到萎缩最明显处色素沉着也最明显， 反之则色素为淡棕色。 DD往往是不对称的，不痛也不痒，典型的皮损局限于胫前区两侧，偶见于上肢、腹部、 躯干和下肢[4]，其特征性的部位和形态易使许多病人误认为是轻微外伤所致的伤疤。 DD一般在最初不易被发现，一般DD开始呈现为红色→紫色的斑或丘疹鳞屑损害，在1 周内增大成直径5~12mm大小，然后持久存在或缓慢消退成定性的浅表性、色素沉着性凹 陷。 DD的临床经过可变，不受血糖控制的影响[4]，平均单个皮损可持续18~24月（但许多病 例仍不明确）。他们可以慢慢地消退，留下无萎缩的色素或可完全消退。而当较老的皮损消 退时，新损害继续形成，故整个临床景象并无变化。 合并症： DD与糖尿病有关，它是糖尿病微血管合并症的结果，尤其是它与糖尿病最常见的微血管 并发症——视网膜病变、神经病变和肾脏病变相关联。Vijayasingan等（1988）对糖尿病人 的一项调查中，24%的糖尿病人有DD和39%病人伴发视网膜病变。在这一调查中，仅7% 的无DD的病人有视网膜病变；而2007年伊朗Abdollahi等对173例糖尿病人的研究发现， 44%有DD的糖尿病人也有视网膜病变，而与之对应仅15%有视网膜病变者并无DD（P＜ 0.0001），这显示在DD和糖尿病性视网膜炎病变间具有统计学价值的相关性[3]。 在以色列，Shemer等91998）已发现，66%有视网膜病变的糖尿病人有DD，这一研究也显 示在DD病人中，62%有神经病变、63%有肾脏病变，并发现分别有35%和16%的糖尿病人有神 经病变和肾脏病变。进而，当上述糖尿病微血管合并症从1个增为3个时，DD的发生率也 从52%增至81%（P＜0.001）（但有21%的DD病人并无视网膜、肾脏和神经并并的证据）[1]。 另1意大利Romano等（1998）[4]对457例糖尿病人的研究发现在Ⅱ型糖尿病人中神经病变 和DD间有明显的相关性，此研究发现，27.5%的病人有神经病变而无DD，而有明显大比例 的DD病人（42.9%）伴有神经病变（P＜0.005），DD病人视网膜和肾脏病变的发生率也增高， 但这一合并症无统计学意义。 在DD和大血管疾病的关系也已被证明，明确有大血管病变是根据ECG异常、冠状动脉异 常的临床史或两者均有，发现53%Ⅱ型糖尿病人有DD者同时有冠状动脉疾病，这些结果有 统计学意义，但还需作更多工作以证实此结论。 DD与神经病变、肾脏病变、视网膜病变和冠状动脉病变的联合提示，它是糖尿病合并症 严重度的标志，但在糖化血红蛋白水平和DD的存在间尚未观察到相关因素。 诊断： DD是一种林穿诊断，根据病史和物理检查，诊断并不困难。当存在多发性、境界清楚、 色素过度、萎缩性皮损位于胫部、有糖尿病史时应高度提示为DD，鉴于无糖尿病者偶有1~2 个相似的皮损故提出4枚或4枚以上典型的DD是糖尿病的特征[6]。 一般不需要常规作皮肤活检，因组织学发现是无特异性的，祗有当皮损或分布不典型时为 明确诊断才值得作。 组织病理学： 表皮的组织学发现包括表皮突萎缩，中度角化过度和程度不一的基底细胞色素沉着，真皮 乳头层毛细血管扩张、成纤维细胞增生和水肿，并广泛存在微血管透明变性，红细胞外渗和 含铁血黄素沉着，用PAS染色可见在血管壁中有黏多糖浸润。 轻度血管周围的浸润包括淋巴细胞和组织细胞，最近发现浸润始终包括在血管周围丰富的 浆细胞（每个血管丛平均有2.5个浆细胞），故提出存在血管周围浆细胞增加是DD特异的 标志。 鉴别诊断： DD在初期可误诊为霉菌感染，而典型的棕色萎缩疤有时需与Schamberg’s病、毛细血管 扩张性环状紫癜性苔藓、瘀积性皮炎、匍形性血管瘤、丘疹坏死性结核疹的痊愈损害和神经 官能性表皮剥脱相鉴别。一般可以从分布、外貌和自然病史等加以区别。 DD的鉴别诊断 皮 损 形 态 分 布 糖尿病性皮病 萎缩，扁平的色素沉着 胫前，罕见于大腿、躯干和前臂 神经官能性表皮剥脱 色素性轻度萎缩疤痕，形态不规则 身体任何部位 丘疹坏死性结核疹 萎缩性环状境界清楚之疤痕，边缘 四肢 为苍白的色素带 Schamherg病 橙色/棕色斑片，伴“胡椒粉点” 下肢 Mujochi毛细血管扩 环状、紫癜性、毛细血管扩张性和 开始见于下肢，扩展至躯干 张性环状紫癜 萎缩性斑片 和上臂或变成广泛性 Gougerot-Blum色素 整个斑片上有紫癜、色素沉着和 小腿、大腿和躯干下部 性紫癜性苔藓性皮炎 丘疹 瘀积性皮炎 色素沉着和苔藓样变 小腿、踝内侧 匍形性血管瘤 匍性排列的一群毛细血管扩张 下肢 治疗： DD的治疗既无介绍又无效，皮损本身无症状，可确定的持久或不经治疗自然消退[7]，在自然过程中血糖控制的效果到目前为止已被确认。 而在其他方面，伴有DD的一些情况应予注意，首先，DD病人存在的糖尿病必须被估计，如果病人不符合糖尿病的标准，则应对诊断重新评估和活检，应于考虑。如果糖尿病的诊断已明确，特别的关注应放在发现和预防合并症上，视网膜病变、神经病变和肾脏病变无疑是与DD相关[8]。更进一步，冠状动脉疾病存在DD的53%病人中[4]，糖尿病人和DD的主要区别是后者远倾向于发生微血管病变，象所有糖尿病人一样，对DD，血糖控制是首的。 参考文献 [1] Morgan A J, Schwartz R A.Diabetic dermopathy:A subtle sign with grave implications. 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