1.23红皮病

红皮病 1 定义： 红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的全身性疾病，一般认为红皮病与剥脱性皮炎为同一种疾病，前者以广泛和明显红斑浸润损害伴有糠秕状脱屑为特征，而后者存在广泛性水肿性红斑，伴有大量脱屑。因本病脱屑有时并不明显，故一般认为前者的名称更好、更通用。皮肤受累面积≥90%是诊断本病的先决条件。 2 发病率： 获得本病正确的发病率较为困难，据Sehgal等（1986年）对印度次大陆皮肤科门诊病人的统计资料其发病率为10万分之35，另一来自荷兰的资料（2001年）发病率仅为10万分之0.9。最近（2005年）非洲突尼斯的资料明成人红皮病病人占皮肤科病人总数的0.3%。男女之比为2.3︰1，本病可发生于任何年龄组的病人，但以＞45岁者居多，平均初发年龄为55岁，儿童期红皮病的初发年龄平均为3.3岁，男女患童之比为0.89︰1。 3 病因： 导致红皮病的因素很多，包括继发于其他皮肤病、药物过敏反应、恶性肿瘤及原因不明者。其中前两者构成了发病的主要原因。 3.1继发于其他皮肤病： 有些皮肤病（或经治疗不当）能发展成红皮病，大多数研究认为这是成人红皮病最常见的原因，这其中又以银屑病为最多，而在儿童则为第二位最常见的原因（首位为药物因素）。引起红皮病的常见皮肤病有：银屑病、接触性皮炎、脂溢性皮炎、特应性皮炎、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、慢性光化性皮炎、植物日光性皮炎、毛发红糠疹、落叶性天疱疮、瘀积性皮炎、先天性鱼鳞病样红皮病；少见的有皮肤念珠菌病、皮肤癣菌病、肥大细胞增生症、扁平苔藓、Reiter综合征、结节病、大疱性类天疱疮、红斑性狼疮、结痂性疥疮、进行性对称性红斑角皮症、Hailey-Hailey病、中毒性休克综合征、毛囊性粘蛋白病、血管免疫母细胞淋巴结病、皮肌炎和亚急性皮肤型红斑狼疮等。 3.2药物： 外用或全身用药均可引起本病。红皮病发病率的增加明显的与新药的引入呈正比，许多药物疹始为麻疹样、苔藓样或荨麻疹样，并发展为广泛性红斑和剥脱损害。常见引起红皮病的药物有：别嘌呤醇、卡马西平、青霉素、苯巴比妥、对乙酰氨基酚、放线菌素-D、砷、金制剂、奎尼丁、卡托普利、氯喹、氯丙嗪、西米替丁、氨苯砜、干扰素、异烟肼、异维甲酸、锂、汞、米诺环素、呋喃妥因、奥美拉唑、对氨基苯甲酸、吩噻嗪、苯妥因、奎宁、利福平、链霉素、磺胺嘧啶、四环素、沙利度胺、甲苯磺丁脲、万古霉素等。 3.3恶性肿瘤： 单核-巨噬细胞系统肿瘤和内脏恶性肿瘤可在临床上表现为红皮病改变，后者均为中老年人。红皮病可以是内脏恶性肿瘤的一种突出的皮肤标记，其发生率约1%。淋巴瘤常可作为红皮病存在，它在恶性肿瘤相关性红皮病中的比例超过25-40%，它可在淋巴瘤之前、之后或同时伴发。网织细胞肉瘤、急性和慢性白血病以及恶性组织细胞增生症是其他少见的与本病有关的疾病。结肠、肺、前列腺、甲状腺、面神经管、喉和食道癌也可引起本病，如病情隐袭，病人衰弱，以前无皮肤病史和对治疗抵抗等情况出现时，应进一步探查有无基础恶性肿瘤存在的可能性。 3.4其他疾病： 肝炎、放疗后、外科手术伴输血后、移植物抗宿主病、太藤丘疹性红皮病和艾滋病等也能引起本病。手术后红皮病为移植物抗宿主病的一种类型，发生在外科大手术伴输血后几天内，特征为红皮病、发热、白细胞减少、肝功能不全和腹泻，可致死；最近，还有一种称为三氯乙烯药疹样皮炎的疾病，系吸入或接触三氯乙烯8~30天（多为2周左右）发病，表现为红皮病等皮疹，发热常伴肝、肾、心脏等损害，预后严重，病死率高，该化学物为脱脂去污剂，广泛用于电镀、五金、电子行业，用作金属和电子元件的脱脂和清洁剂。虽然尽最大的努力，仍有少数病人找不到病因，可归于特发性红皮病的范畴，在随访过程中经不断努力可能会使病因明确。 在儿童红皮病，Sehgal等（2006年）将其病因分为：①免疫性疾病——Omenn’s综合征、移植物抗宿主病、皮肤T细胞淋巴瘤、低丙球血蛋白症、Di-George’s综合征；②代谢/营养性疾病——蛋白质营养不良、肾衰竭、肠病性肢端皮炎、囊性纤维性皮炎、Leiner’s病、氨基酸病；③感染性——葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、猩红热、新生儿念珠菌病、中毒性休克综合征；④中毒/药物反应-硼酸中毒、药源性红皮病；⑤各种综合征的组成部分——Netherton综合征、Sjogren-Larsson综合征、角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征、外胚叶发育不良、伴鱼鳞病的中性脂质储存病、Conradi-Hunermann综合征、毛发硫营养不良；⑥皮肤病——特应性皮炎、银屑病、鱼鳞病（层板状、大疱性）、泛发性皮肤肥大细胞增生症、中毒性表皮坏死松解症、毛发红糠疹、脂溢性皮炎和挪威疥等。 4 发病机制： 本病发病机制尚不清楚，目前相信本病是继发于细胞因子和细胞粘附分子之间复杂的相互作用，包括IL-1、IL-2、IL-8，细胞间粘附分子-1和肿瘤坏死因子，这些相互作用引起表皮细胞转换率明显增加，有丝分裂率增加和原始皮肤细胞绝对数增加，进而，成熟和通过表皮移动的细胞所需时间减少，表现为表皮脱落增加、加之蛋白和叶酸量的明显丧失。与之相反，正常表皮的剥脱量很少和重要的能生存物质如核酸、可溶性蛋白或氨基酸含量仅有非常小的重要性。 Akel等研究了良性型（银屑病、皮炎和药物引起）和恶性型（Sezary综合征、蕈样肉芽肿），红皮病的免疫学表型特征，发现是相似的，免疫组化研究显示，在Sezary综合征真皮浸润细胞分泌的主要为TH2 型细胞因子，而良性红皮病则主要为TH1 型细胞因子，表明虽然临床上相似，但它们有不同的致病机制。 5 临床表现： 5.1 皮肤、粘膜和附属器官的表现： 本病在临床上以皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀和脱屑为特征。开始为红色斑片伴有瘙痒，斑片增大和融合形成广泛的红斑区，最终覆盖全体或部分皮肤表面，并合并有鳞屑（在红斑发生2-6天后），在急性型皮肤潮红、肿胀明显，有时有渗液，并有大量鳞屑形成，而在慢性型仅有小鳞屑，但皮肤浸润肥厚明显，往往存在轻度至严重的瘙痒，可表现为神经性皮炎样改变。另外甲变厚、无光泽、干、脆和有纵脊，眶周皮肤炎症和水肿引起眼睑外翻和泪溢，眼结膜炎、睑缘炎、口腔红肿、溃疡、唇炎、口角炎，女阴、尿道、肛门部位粘膜糜烂，有分泌物，粘膜损害一般在急性期较明显；毛发可脱落，程度不一，轻者仅为毛发疏稀，重者可致广泛脱落；指（趾）甲可见萎缩、混浊、凹陷、纵脊和反甲等改变，以银屑病性红皮病最明显，其他原因者轻微或无改变。 一般的皮损表现依基础疾病的特征而有所不同。银屑病是最常见的基础病，其特征性皮损直至全身发展为红皮病时才消失。少数病例也可以存在脓疱性银屑病改变，以前有斑块型皮损和用地蒽酚、强效糖皮质激素或PUVA治疗，间歇性感染或有应激的病史；毛发红糠疹引起的红皮病具有特征性，常在儿童或少年期发病，皮损为毛囊性丘疹和斑块，伴少量的“皮岛”；伴淋巴瘤的红皮病可显示典型的特征，对激素治疗可无反应，皮损进行性发展，有时即使反复随访超过数月→数年仍不能确定病因，但经努力最终可以确诊为淋巴瘤。霍奇金病也可表现为不能解释的嗜酸细胞增多；手术后红皮病为移植物抗宿主病的一种类型，发生在外科大手术伴输血后几天内，其特征为红皮病、发热、白细胞减少、肝功能不全和腹泻，可以致死。 5.2 皮肤外表现 5.2.1 血液动力学/代谢障碍： 本病可引起严重的全身代谢异常，血液动力学也常受到干扰。由于炎症反应使皮肤代谢异常，可致基础代谢率增加（甲状腺功能并不亢进）；血浆容量的增加使血液稀释，通过脱屑和皮肤渗出使蛋白过度丧失，而代谢的亢进又可加重白蛋白的减少和引起水肿。这些因素均使得病人在任何时候都可能会发生高排出量心力衰竭与血管通透性改变、皮肤血管扩张、收缩反应减弱、回心血流量增加，使心脏舒张期负荷—前负荷增加有关）。临床上表现为颈静脉压升高，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿，心率增快等。老年人或原有心血管疾病者，由于心脏贮备功能差，易发生心衰，重者可致死。 5.2.2 体温调节的变化： 红皮病人由于毒素被吸收和皮肤散热机能失常，可出现程度不一的发热反应，多数为中低度发热，其中以药源性红皮病人发热的机会较多，但如有高热，且中毒症状明显者，则应考虑合并有感染；患者也可出现低体温，其发生机制主要为皮肤血管被动性扩张，血流量增加，体内热量经皮肤大量丧失所致；低体温时机体内环境受到干扰，抵抗力下降，合并感染的机会增多，低体温还可导致低血压，心率缓慢，心室纤颤，甚至直接造成死亡。 5.2.3 水、电平衡失调： 红皮病病人水份丢失量明显增加，可超过正常人的10多倍，大量水份的丢失，一方面引起热量蒸发而加重低体温，同时又可引起脱水，低血容量、低血压、低血钠、低血氯等，而电解质紊乱又可导致心脏传导系统障碍。 5.2.4 血管渗透性改变： 本病患者毛细血管渗透性有明显增加，可导致水、电解质和血清蛋白分布失调，进而引起低血压、低血容量、少尿和皮肤水肿等。严重者可致虚脱和肾衰。 5.2.5 蛋白质代谢紊乱和负氮平衡： 在本病病情较重、病程长的患者可出现血浆总蛋白和白蛋白减少，球蛋白相对增多的现象，其原因有摄入减少，分解代谢增加，蛋白质随皮肤广泛脱屑而丢失，组织水肿致血管内蛋白被稀释及肝功能有障碍等；当脱屑达17.1g/㎡/d时，可出现负氮平衡和低钾血症。低蛋白症使患者的抗感染能力下降，不利于疾病的恢复。 5.2.6 内分泌改变： 少数男性患者有乳房女性化，睾丸萎缩、精子减少，尿中17-酮固醇水平下降；女性有 月经失调，乳房组织增生等 5.2.7 肝、脾和淋巴结肿大： 约有1/3~2/3病人有肝肿大，脾肿大或肝脾同时肿大，以药源性和淋巴瘤所致的红皮病居多，也可因心力衰竭所致，而单独的脾肿大在非淋巴瘤性红皮病人中罕见；约2/3患者有局限性或全身性淋巴结肿大，以网状内皮系统肿瘤患者淋巴结肿大更为明显，且多为全身性或不对称，但浅表淋巴结肿大并不意味着都是淋巴瘤，绝大多数为皮病性淋巴腺病。 5.2.8 胃肠道改变： 重症患者有小肠绒毛萎缩，血流量减少，肠道内菌群失调，可造成脂肪泻，腹泻又可进一步加重水电平衡失调和蛋白质丢失。 5.2.9 其他： 贫血常见，有些患者可伴原发性皮肤黄色瘤，使原有肺结核静止病灶再活动，个别病人可因毒血症和感染引起心肌炎，也有因血液动力学改变而增加血栓形成和心肌梗塞的机会。 从以上众多的皮肤和皮肤外临床表现来看，可见红皮病是一种严重的全身性疾病。 6 皮肤组织病理学改变： 常为非特异性，包括表皮角化过度、角化不全，棘层肥厚和血管周围慢性炎症细胞浸润（有或无嗜酸粒细胞），Estrabas等观察到在本病临床和病理间的联系较困难，因原发病的特异性特征往往被红皮病非特异性特征所掩盖。Zip等，虽然红皮病在临床上表现一致，但基础病组织病理学特征仍在大多数病人中保留，如银屑病、毛发红糠疹、鱼鳞病样红皮病或落叶性天疱疮等，药源性红皮病常可显示为一苔癣样皮病的组织病理学特征，在由淋巴瘤引起的红皮病，浸润逐渐变成多形性，为获得特异性的诊断特征，一次同时多作几处活检或先后多次作活检，增加外周血淋巴细胞检查和定期随访，往往可以增加正确诊断的机会，此外免疫表型和直接免疫荧光试验也可增加诊断的特异性。 7 实验室发现： 常见有轻度贫血，白细胞升高，血沉增快，血白蛋白降低，血球蛋白增多和高尿酸血症等，当为特应性皮炎和药物反应时IgE升高，Griffiths等报告有CD4T细胞计数下降（无艾滋病），在Sezary综合征＞20%可见循环Sezary细胞，免疫表型，特别是B细胞和T细胞基因重排分析有助于诊断淋巴瘤，光线性类网织细胞增生症有CD8+ 细胞增加（与Sezary综合征区别）。 实验室检查可如下： 7.1基本检查： 体重、体温、脉搏、呼吸、液体摄入和排出、血常规、血沉、肝肾功能、血电解质、皮肤组织病理检查、心电图和胸片。 7.2 特异性检查：皮肤刮片/真菌直接镜检（挪威疥/泛发性体癣）；斑贴试验（恢复后作，接触性皮炎，光敏性接触性皮炎，）；血清IgE（特应性皮炎）；血清和尿蛋白电泳（多发性骨髓瘤）；血管紧张素转换酶水平、血清钙（结节病）；CD4+T细胞计数/CD8+T细胞计数，HIV，包括Western blot 试验（艾滋病）；细小针穿刺细胞学，淋巴结和骨髓检查（淋巴瘤/白血病）；直接免疫荧光（落叶性天疱疮、扁平苔癣、红斑狼疮、移植物抗宿主病）；免疫表型，流式细胞，尤其是B细胞和T细胞基因重新排列分析（淋巴瘤）；如疑有恶性肿瘤：应作胸片、CT、腹部B超、大便匿血、前列腺检查、宫颈涂片、结肠内窥镜检查、乳房X线摄片等检查。 8 诊断： 当患红皮病时，详细的询问病史（包括家族史）是诊断本病的先决条件，如能获得线索常可帮助诊断；仔细地临床检查也是必须的。可有助于病因诊断和进行适当的紧急处理； 组织病理学也非常重要，经努力对75%的病人诊断有帮助，穿刺细胞学检查在鉴别皮病性淋巴结病和恶性淋巴结病时有决定性的意义。 9 预后和合并症： 红皮病是一种复杂的疾病，涉及许多因素，但预后取决于其基础病和治疗方法等，由药物过敏、淋巴瘤、白血病、接触性皮炎或葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征引起者其经过很快；如果是由银屑病、特应性皮炎等皮肤病发展而成的则病程经过是逐步的；在药源性红皮病，如最初的药物治疗迅速被停用，则可完全恢复。 虽经积极治疗，红皮病有时仍可能致死，死亡原因除了原发疾病外，有时与大剂量应用免疫抑制药物有关。尤其是在老年病人发热、低体温、低血压、肾衰竭、继发感染、脱水、电介质不平衡、体温调节障碍、高博出量心衰和毛细血管通透性增加体液进入血管外间隙而致的水肿是可能的合并症，炎症后色素脱色或色素沉着可以发生，尤其在皮肤较黑的病人，也可发生播散性白癜风或化脓性肉芽肿，痣、瘢痕疙瘩、斑秃、甲营养不良是罕见的良性后遗症，既往死亡率是8~64%，死因最多是肺炎、败血症和心衰。其他有肝肾损害和恶性肿瘤等，据Sigmdsson等（1996年）统计，即使在良性红皮病的病人，其存活率也比对照人群要低，尤其是对男性病人。但随着诊断和治疗的进步死亡率已减少。 10 治疗： 10.1所有病人均被视为皮肤科急诊，一般应予住院治疗。尽管病因各不相同，所有各型红皮病的最初治疗都是相同的，包括卧床休息、监视液体摄入、电解质平衡和体温、营养支持，避免搔抓，停用所有不必要用的药物。 10.2局部治疗：原则上是安抚、止痒、保护皮肤、防止感染。外用润滑和保湿剂以减少经表皮水份的丢失和减轻皮肤的不适，如无感染等合并症，可外用中低效糖皮质激素（应避免用软膏剂，因其能阻塞汗腺和干扰体温的控制），一般每日一次（以免过多吸收），其他时间自由地使用润肤剂。 10.3不同病因红皮病的特异性治疗 10.3.1药源性红皮病：糖皮质激素有较好疗效，可内服泼尼松40~60mg/d，待症状控制后逐渐递减用量，病损大部可在2~6周内消退。 10.3.2银屑病：环孢素、阿维A、甲氨喋呤、羟基脲、PUVA，严重者可考虑用环孢素和甲氨喋呤或阿维A的联合治疗，但一般不要用糖皮质激素内服治疗。 10.3.3湿疹皮炎类皮病：全身糖皮质激素、雷公藤； 10.3.4毛发红糠疹：异维A酸（或阿维A）、甲氨喋呤、全身糖皮质激素； 10.3.5淋巴瘤：PUVA、联合化疗、全身电子束照射、体外光化学疗法、贝扎罗汀； 10.3.6疥疮：二氯苯醚菊酯外用、伊维菌素内服； 10.3.7脱屑性红皮病：纠正消化功能异常，控制感染、补充B族维生素和锌，重者予以泼尼松1~2mg/kg/d。 10.3.8慢性光化性皮炎：全身糖皮质激素、（羟）氯喹、沙利度胺、雷公藤、重者加硫唑嘌呤，难治者在缓解期用PUVA。 10.3.9落叶性天疱疮：全身应用糖皮质激素、氨苯砜、雷公藤、（羟）氯喹，重者可静脉滴注大剂量免疫球蛋白。 10.3.10泛发性皮肤癣菌病：特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑等内服。 10.4合并症的治疗 10.4.1高排出量心衰：可应用利尿剂、血管扩张药，重者用洋地黄类药物治疗； 10.4.2低体温和发热：低体温时应保暖；发热时可予物理降温，也应排除感染的可能性； 10.4.3血浆容量减少性虚脱：应予扩容、静脉补液、补充白蛋白等； 10.4.4感染：有时诊断很困难，因本病本身有体温障碍和白细胞增多，即使有感染也因本病有散热增加而致体温正常 。常见的皮肤感染有蜂窝织炎、丹毒和疖，伴心衰的老人易患坠积性肺炎。服激素可使陈旧性结核复燃，肾、肺感染和败血症也可发生。如有感染最好根据细菌培养和药敏选择适当的抗菌药物治疗，但本病不需要预防性的应用抗生素。 PAGE 5