2.6 小腿溃疡的病因分类和治疗

小腿溃疡的病因分类和治疗 小腿溃疡是皮肤科常见的疾病，男性发病率远较女性为高，在老年人更为常见，其发生原因十分复杂和多样，一旦诊断有误，其疗效肯定不佳，致使溃疡经久不愈。故若要治好小腿溃疡，必须先了解其病因。本文就小腿溃疡的病因分类和治疗原则介绍如下。 一、病因分类 （一）血管性疾病 最常见，约占70～90％ 1．静脉供血不足性小腿溃疡：最常见的是静脉曲张性溃疡（郁积性溃疡）。系由静脉机能不全，导致静脉曲张，静脉压增高，毛细血管损伤，组织内压力增高、水肿、纤维化、小动脉和淋巴管阻塞及皮肤氧合作用降低，加之外伤和感染，最终促使溃疡的形成。其主要特点是溃疡好发于小腿下段的内侧，四周水肿，局部疼痛，浅静脉曲张，紫癜，色素沉着和湿疹样改变。 2．动脉性溃疡 （1）四肢动脉粥样硬化：可发生于长期患原发性高血压的病人，故又称高血压缺血性溃疡。下肢动脉的血供障碍可引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉腔完全闭塞可产生小腿干性坏疽和溃疡。 （2）血栓闭塞性脉管炎：主要累及四肢的中、小动脉，如侵犯静脉，以下肢尤为多见，几乎均为男性。临床特点为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行，受累动脉搏动减弱或消失，皮肤苍白、紫绀、发凉，并伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者有肢体溃疡、坏死。 （3）胆固醇栓塞 （4）抗磷脂综合征：主要有深静脉栓塞（也可为动脉栓塞）引起，皮肤表现为网状清斑，起为次为小腿溃疡，尚有习惯性流产、血小板减少和中风等征，血中有中高滴度的IgG/IgM抗心磷脂抗体。 4．血管炎 （1）小血管炎 A.过敏性血管炎：主要是由真皮内毛细血管后小静脉的白细胞碎裂性损害引起，细小动脉受累较少。皮损为多形性，典型的皮损是紫癜和丘疹损害。如有血管腔内血栓形成则可产生溃疡损害，溃疡可自发形成或由紫癜部继发。 B.类风湿性关节炎：本病可伴多种血管炎性损害，有小血管的白细胞碎裂性血管炎和中等大动脉的损害等，总称为类风湿性关节炎。临床表现为皮肤血管炎损害，有红斑、大疱、皮肤梗死和溃疡等。其特殊类型Felty综合征更以脾肿大、粒细胞缺乏、皮下结节和皮肤溃疡为本病的特征。 C.系统性红斑狼疮：约20％左右的病人在其病程中可发生皮肤血管炎，主要累及细小静脉，表现为指端和下肢红斑及可触及的紫癜损害，并可进而发展为皮肤梗死和溃疡。 D.系统性硬皮病：本病有明显的血管征象（如雷诺现象、毛细血管扩张等）和广泛的血管病变。主要是在小血管发生管腔内膜增生和狭窄，加上长期和反复的血管痉挛发作，可致产生顽固性皮肤溃疡。 E.干燥综合症：在严重的病例中有中、小血管的血管炎改变，并最终可导致皮肤溃疡。 F.白塞病：本病的基本皮损是血管炎，主要侵犯细小静脉，其皮肤表现主要有结节性红斑、毛囊炎、脓肿样损害和皮肤对外伤的反应增加，前者的结节较小，趋向成群并可形成溃疡。 G.白色萎缩：主要见于中年妇女的小腿下方，损害呈光滑、象牙色、萎缩性斑，边缘有色素增加和小血管瘤样损害，并可发生有复发倾向的细小痛性溃疡，其发生率约有30％，不易愈合。 （2）中和大血管炎 A.结节性多动脉炎：为中小肌性动脉的广泛性坏死性全动脉炎症损害，约25%患者有皮损，表现为皮肤和皮下结节、网状青斑和皮肤梗死形成，后者包括有紫癜、血疱、触痛性结节、溃疡、肢端坏疽和缺血性坏死等。 B.结节性血管炎：主要侵犯中青年女性的下肢，大小不一，从小结节至大浸润斑块，可呈线状排列，有触痛或自发痛，有些皮损表面可红热并出现锲形溃疡。 C.Wegener肉芽肿病：本病以上下呼吸道肉芽肿、局灶性或弥漫性肾小球肾炎及广泛性坏死性血管炎三联症为特征，三者的临床表现可类似结节性多动脉炎，可出现溃疡损害。 5．淋巴性 淋巴水肿：是因淋巴引流不畅引起的水肿，约20％的病人可发生继发感染，常为溶血性链球菌，发作时有恶寒、发热，局部红、肿、痛等症状。由于反复发作，淋巴回流障碍越发越重，最后导致局部出现皮肤溃疡。 （二）神经性 1．糖尿病：基本的病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的代谢紊乱。表现有多食、多饮、多尿、消瘦等症，久病者常伴发心血管、肾、眼及神经系统等病变，后者以周围神经病变最常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落，轴突变性、纤维化、运动终板肿胀，终因神经营养病变而致四肢溃疡。此外，其溃疡的发生与糖尿病性微血管病变后动脉粥样硬化等也不无关系。糖尿病性大疱和糖尿病脂质渐进性坏死破溃后也可形成溃疡。 2．脊髓痨：为三期神经梅毒的表现，常先见于下肢受损神经根支配区，表现为短促、阵发性闪电样疼痛，并有深感觉障碍，共济失调和行走时步态蹒跚等，如局部有外伤则可致皮肤溃疡。 3．脊髓空洞症：是脊髓的慢性进行性变性疾病，其病理特征为脊髓中央部的空洞形成。临床上表现为肌萎缩和节段性分离性感觉障碍，并在病变分布区出现出汗异常的皮肤发绀，如遇外伤破溃部即产生无痛性溃疡。 （三）代谢性 1．糖尿病性类脂质渐进性坏死：系糖尿病性微血管病变引起糖蛋白在小血管壁沉积，致使血管壁闭塞，组织坏死而成溃疡。皮损位于胫前，初为坚实暗红色丘疹，以后扩大融合成坚硬斑块，边界清，边缘呈棕紫色，中央萎缩呈淡黄色，最后呈硬皮病样外观，约1/3损害可破溃呈溃疡。 2.痛风：是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点是高尿酸血症及由此而引起的急性关节炎，慢性间质性肾炎，尿酸肾结石形成和痛风石沉积。后者为在关节附近的结节，其外表皮肤菲薄，极易破溃成瘘管或溃疡。 3.脯肽酶缺乏症：系由于胶原代谢遗传性缺陷所致，属常染色体隐性遗传，其主要临床表现有早灰发，反复感染，精神发育迟缓，脾肿大，皮肤变脆和下肢慢性溃疡（约占50％）。实验室最重要的发现是大量的亚氨基二肽尿和脯肽酶缺少。 4.Gaucher病：为先天性脂质代谢障碍性疾病，属常染色体隐性遗传，临床上以肝脾肿大，骨质疏松和受累组织出现Gaucher细胞为特征。其成人型皮肤在暴露部位可有弥漫或斑片状色素，腿部皮肤光亮并伴有小溃疡。 （四）血液病 1.红细胞疾病 （1）镰刀细胞病：患者红细胞内血红蛋白的浓度高，使红细胞变形如镰刀状，红细胞膜僵硬，无法通过微循环，而引起局部缺氧。临床表现为苍白、黄疸、肝脾肿大、发育差、手足关节骨骼肿痛和下肢溃疡。 （2）遗传性球形红细胞增多症：是一种红细胞膜缺陷的溶血性贫血，大部分属常染色体显性遗传，临床特征为球形红细胞显著增加，黄疸和脾大，胆石症和小腿部慢性溃疡，溃疡常迁延不愈，但经脾切除后可获痊愈。 （3）真性红细胞增多症：是一种以红系细胞异常为主的慢性骨髓增生性疾病，临床特征有皮肤红紫，脾大和血管神经系统症状，约1/3病人有血栓形成和静脉炎，其中尤以小腿和手臂血栓性静脉炎多见，由此可致局部溃疡形成。 （4）夜间阵发性血红蛋白尿：系获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴有血红蛋白尿发作和全血细胞减少。因有血小板功能异常，血管内反复溶血及血浆凝血因子活性增高而致溃疡形成。 2.白细胞疾病 白血病：是一种造血组织的恶性疾病。骨髓等组织中任一系列白细胞及其幼稚细胞呈肿瘤性增殖，浸润全身各种组织及脏器，而产生相应的临床表现。白血病可首发于皮肤，称为皮肤白血病。淋巴细胞、粒细胞及单核细胞白血病在皮肤上的表现相似，可为白血病疹及结节、斑块、溃疡等损害。 3.蛋白异常血症 （1）冷球蛋白血症：患者血中有一种遇冷沉淀，温暖后又溶解的蛋白质。临床上以皮肤紫红，肢端发绀，雷诺征，寒冷性荨麻疹，网状青斑，关节痛，肾损害等为特征，少数可发生皮肤（包括小腿部皮肤）的坏死和溃疡。 （2）冷凝集素病：患者血中有高滴度的冷凝集素，常在冬季发病，暴露部位受冷后皮肤紫绀以至灰白，稍暖后恢复，。在皮肤灰白紫绀时有麻木或刺痛感，浅感觉减退，严重时可以发生坏疽、溃疡。 （3）巨球蛋白血症：系分泌大量单克隆性IgM（巨球蛋白）的浆细胞样淋巴细胞恶性增殖性疾病。患者有血浆粘滞度增高，部分巨球蛋白具有冷球蛋白性质，可引起雷诺现象及血管栓塞，后者进而导致溃疡形成。 （五）外伤性 1.压迫性：因身体局部长期受压后影响血循环，组织发生营养障碍而致坏死。受压皮肤最初苍白，表面起水疱，破后可形成溃疡。 2.冷损伤：由于寒冷引起皮肤血管收缩，组织缺血，严重时有组织冻结，细胞间隙形成冰晶，细胞变性坏死。皮肤先由苍白渐变为蓝色或黑色，周围出现水肿和水疱，最终成溃疡。 3.放射性皮炎：一次或多次大剂量接触放射线（X射线、β射线或γ射线），能引起急性放射性皮炎，严重病人（Ⅲ度损害）的皮肤呈红斑水肿，并迅速发生组织坏死，以后形成顽固性溃疡。 4.人工性：指患者利用理化因素所造成的自身皮肤损伤，皮损形态多形性，可有表皮剥脱、大疱、坏死和溃疡等。此外，因外伤导致继发感染而发生小腿外伤性溃疡也较常见。 （六）新生物 1.表皮性肿瘤：往往继发于病期长久的淤积性溃疡、放射性皮炎、疤痕及交界痣等。 （1）鳞癌：好发于暴露部位，初为小硬结，以后发展成斑块，结节和溃疡，可有脓性分泌物，基底浸润，质坚韧易出血。 （2）基底细胞癌：多见于老年人，早期为有珍珠样边缘隆起的圆形斑片，呈侵袭性生长，表面有角化、结痂，以后发生糜烂和溃疡。本病恶性程度低，很少有转移。 2.肉瘤 Kaposi肉瘤：分为经典型和艾滋病Kaposi肉瘤。多见于四肢远端，为紫红色斑块或结节，病情缓慢进行，皮损逐渐增大可发生溃疡，坏疽。 3.淋巴增殖性 （1）蕈样肉芽肿：为一种皮肤T细胞淋巴瘤，依病理分为三期，即红斑期、浸润期和肿瘤期。后者肿瘤呈半球形，分叶状、马蹄形或多环形，棕紫或褐红色，质坚实或柔软，可融合，常破溃成溃疡，溃疡边缘截然、内卷、中央凹陷。 （2）派杰病样网状组织细胞增生病：又称Paget病样蕈样肉芽肿，基本损害为浸润性、鳞屑性斑块，边缘隆起呈环状，后期可呈肿瘤、溃疡。 （3）其他皮肤淋巴瘤：在其他非霍奇金淋巴瘤的结外恶性淋巴瘤中，以皮肤损害为初发或突出表现者占第三位（前两位分别为胃肠道和口咽环部受累）。其特异性皮损主要为结节和肿瘤，且可以破溃成溃疡。 4.皮肤型恶性组织细胞增生病：是一种单核——巨细胞系统的恶性疾病。以发热为首发，多为高热，可伴畏寒、乏力，肝脾淋巴结肿大，患者虚弱、消瘦，都有全血细胞减少。皮疹初为丘疹或结节，可有压痛，可融合成斑块，中央破溃，溃疡呈卵圆形、肾形、马蹄形、多环形，大而深，边缘如刀截，覆黑痂，有恶臭。 5.转移性皮肤肿瘤：往往发生在肿瘤的晚期，转移到皮肤的肿瘤在男性以肺癌为最多，其次为结肠癌、恶黑，在女性以乳腺癌为最多，其次为结肠癌、肺癌和卵巢癌。临床表现为盔甲状、类丹毒状和结节状，以后者最常见。结节数目不一，位于皮内或皮下，并可引起糜烂和溃疡。 以上各种因肿瘤引起的溃疡，主要应依靠组织病理检查来诊断。 （七）感染性 1.细菌性 （1）疖肿：由金葡菌感染所引起，初为毛囊性炎性丘疹、结节，后化脓坏死称脓疡，中心有脓栓，排除脓栓可成溃疡。 （2）臁疮：是由β溶血性链球菌所引起的一种溃疡性脓庖疮。主要见于小腿部，多见于营养较差和体弱者。 （3）坏疽性臁疮：见于绿脓杆菌败血症的病人。多发于四肢、臀部，多个而孤立。初为红色斑疹，随后其上发生紧张的簇集性水疱，并迅速变为出血性大疱，破溃后成为圆形溃疡。 （4）坏疽性丹毒：在婴儿和儿童可发生病情急骤的严重丹毒，在炎症基底上，皮肤变为青黑色，先形成大疱，且很快发生坏疽，坏死组织脱落而出现溃疡。全身症状显著，可导致败血症而死亡。 （5）厌氧菌感染：如由梭状芽孢杆菌属细菌所引起的气性坏疽，开始伤处剧痛，随后皮肤发生大片坏死和溃疡，并有组织气肿、恶臭，往往伴严重的毒血症表现。 （6）其他细菌感染：如皮肤炭疽、脓毒血症性栓塞等。 2.分支杆菌感染 （1）Bazin硬红斑：为一种结节性结核疹，其特征是小腿屈侧持久性的复发性结节，可发展为溃疡和疤痕，常有结核病灶或病史。此外，寻常性狼疮和丘疹坏死性结核疹也可继发小腿溃疡。 （2）麻风：其溃疡可分为两种，即麻风性溃疡和肢端神经、血管功能障碍性溃疡 。前者由麻风性皮损所致，如处理适当，可迅速愈合留下疤痕；后者即麻风性营养性溃疡，系局部神经血管功能受累加之外伤所致，常久治不愈。 （3）其他由非结核分支杆菌所致的小腿溃疡如由溃疡分支杆菌感染导致的溃疡病——布鲁里溃疡、热带崩蚀性溃疡等，见于亚非美和西太平洋热带、亚热带国家，我国少见，但对旅行者是一种威胁。 3.螺旋体感染 （1）梅毒：三期梅毒的树胶肿，多在感染梅毒螺旋体后3～5年内发生，常为孤立性病变。初起为暗红色无痛性结节，逐渐增大，中心软化、破溃、穿孔并扩大成溃疡，并形成特异的肾形或马蹄形，边缘锐利，韧硬，基底紫红而无疼痛。 （2）雅司：三期雅司可发生无痛性溃疡，边缘峻削，可融合成轮廓状，其皮疹与梅毒树胶肿相似。 （3）热带崩蚀性溃疡：先为脓疱或大疱，再破溃成溃疡，迅速扩大，呈圆形或卵圆形，直径在2～6cm以上，具疼痛及恶臭，常发生于小腿，染片常可找到奋森螺旋体和梭形杆菌。多见于热带和亚热带地区。 4.真菌感染性 （1）孢子丝菌病：不论是淋巴管型或局限型，均可见于下肢，初为丘疹或结节，以后可呈溃疡或肉芽肿性斑块。 （2）足菌肿：系由多种真菌或细菌引起的临床症候群，主要可分为放线菌性和真菌性两大类。可发生于任何部位，先为局限性皮肤肿胀以后有溃疡和窦道形成并有颗粒状物排出。 （3）皮肤隐球菌病：是由新生隐球菌所引起的深部真菌感染，主要累及中枢神经系统、肺、骨骼和皮肤，累及皮肤者可表现为单发或多发性丘疹、结节或脓疡，并可破溃成溃疡。 （4）其它真菌性溃疡：如Majocchi肉芽肿、组织胞浆菌病等。 5.病毒性：坏疽型带状疱疹产生的小腿溃疡往往为多发性，分布呈带状。 （八）脂膜炎 1.结节性发热性非化脓性脂膜炎：为原发于脂肪层的炎症，好发于青壮年女性，可有发热和内脏损害，皮损为成批发作的皮下结节，好发于四肢，常与皮肤粘连，有触痛和自发痛，经数周结节可消退，但少数可破溃成溃疡，并流出黄色油样液体。 2.胰性脂肪坏死：见于急性重症胰腺炎早期，约1/3病人有皮损。表现为皮肤紫斑、表皮松解，继而可引起水疱和坏死性溃疡。好发于足部和小腿部，其病变与脂肪酶、胰蛋白酶的自身消化有关。 （九）坏疽性脓皮病：本病是一种破坏性，坏死性，非感染性皮肤溃疡，小腿为常见受累部位。初为丘疹、水疱、脓疱或红斑结节损害，以后不断离心性地向外扩展，并向深部扩展，中央破溃、出血、坏死而成溃疡。溃疡颇具特征性：具有脓性基底，并有丰富的肉芽组织形成，边缘常为匐形性，有触痛和自发痛，溃疡常倾向中央愈合，并向外周扩展，全部愈合后常留下不规则的菲薄、筛状萎缩性疤痕。 （十）其他原因引起的小腿溃疡：包括药物性（如卤素类药物、麦角、羟基脲、甲氨喋呤等）、化学烧伤、烫伤、昆虫叮咬后、扁平苔藓及慢性萎缩性肢端皮炎等。 综上所述可知，小腿溃疡的病因极其复杂，故鉴别诊断十分重要。完整的病史、体格检查和某些实验室检查是必要的。在病史中应包括溃疡的起因，初发时的表现，发展的快慢，是否疼痛，用药史，有无其他系统疾病及家族史等；在体格检查方面溃疡的部位在鉴别诊断上很重要，如郁积性溃疡常见于内踝上方，缺血性溃疡常发生在闭塞血管的最远部位等；在实验室检查方面应包括血象，血液生化，免疫，梅毒血清试验，细菌和真菌培养以及皮肤组织病理检查和免疫病理检查等。最后再根据以上表现和检查结果，加以分析和归纳才能得出正确的诊断。 二、治疗 小腿溃疡的病因十分复杂，不同病因的溃疡其治疗迥然不同。如对细菌、真菌等致病菌所致的溃疡主要要用有效的抗菌药物，对恶性肿瘤性溃疡要用外科手术、放疗或化疗等方法治疗；对血管炎性溃疡则要用皮质激素和免疫抑制剂；对血管性疾病引起的溃疡除药物的治疗外，在早期应提高患肢，卧床休息，而在后期在应加强锻炼，以利侧枝循环的建立等等。故在此只能介绍治疗的基本原则和一些常用的治疗方法。 所有小腿溃疡的治疗目的在于刺激肉芽组织和恢复上皮重新生长。 （一）局部治疗 传统的方法是用Unna糊（一种均匀地铺以氧化锌、炉甘石、甘油和明胶糊剂的绷带卷），对郁积性溃疡，能减轻水肿和保护溃疡不受外伤，故也可用于其他各种溃疡；20％过氧化苯甲酰凝胶有抗菌、促进肉芽组织生长及局部高压氧作用，对郁积性溃疡和其他类型溃疡均有效；苯妥英钠粉外用于溃疡可显著地改善溃疡疼痛、减少渗出和细菌感染，并可加速创面愈合；葡聚糖聚合物珠（0.1～0.3mm厚层多孔立体网的聚合物珠）也可加速溃疡愈合的作用；2％丝氨缩酮软膏可减少外周血管阻力和改善外周血的动力等，可改善溃疡的肉芽生成，对早期溃疡有效；植皮是对溃疡面提供合适的皮肤覆盖，常以猪皮作异体皮移植，对最后作自体皮移植是一个可靠的引导。植皮的方法包括钻孔植皮，分离的厚层皮肤移植和自体或同种培养的上皮移植等。近用0.05％透明质酸钠霜来治疗下肢静脉曲张性溃疡证明安全有效，能改善溃疡四周的红斑、疼痛、渗出、水肿和坏死。2004年起，自体血小板凝胶（APG）已用于糖尿病足溃疡的治疗，治疗时APG被均匀喷洒在溃疡面或被注入窦道，然后用密封性敷料适当加压包扎，72小时后更换敷料。 （二）全身治疗 1.抗生素：一般仅对伴有蜂窝织炎或全身感染者根据细菌培养和敏感试验结果而选用有效的全身抗生素治疗。 2.纤维蛋白溶解药物：增加病人血液中的纤溶活性可帮助去除血管的纤维素。己酮可可碱可增强纤溶活性，减少血粘度，减少血栓形成的危险，增加红细胞通过微血管时的变性能力和抑制血小板凝集，故可改善静脉性和动脉性溃疡的症状。 3.血管扩张药：前列腺素E1和前列环素是强大的周围血管扩张药，且可抑制血小板凝集；钙通道阻滞剂硝苯地平可减少外周血管阻力和增加血流，均可用于小腿溃疡的治疗。 4.活血化瘀中药：具有改善全身及局部微循环，增加血流量及抗凝和抗血栓的作用，常用者有山莨菪碱、川芎嗪、脉络宁等。 （三）物理治疗：氦氖激光局部照射，CO2激光扩束照射，红外线等均可应用。