2.25 各种方法治疗脓疱性银屑病的评价

各种方法治疗脓疱性银屑病的 脓疱性银屑病及其变型连续性肢端皮炎和疱疹样脓疱病的诊断较易，但顽固难治，为此，笔者曾对95例病人用各种方法进行治疗，现将治疗情况和结果回顾性的总结和分析如下。 病例与治疗方法 95例病人（男59例，女36例）中包括泛发性脓疱性银屑病80例（男52例，女28例）泛发性连续性肢端皮炎7例（男4例，女3例）和疱疹样脓疱病8例（男1例，女7例），泛发性脓疱性银屑病根据病情程度又可分为重型与轻型，凡体温﹥39℃，全身皮损范围超过体表面积一半的，白细胞总数﹥1.5×109/L者为重型（46例），其余为轻型（34例），发病年龄2～68岁，平均27.7岁。病程最短者为1周，最长者为30年，所有病人均有典型的临床表现（在红斑基础上泛发群集的浅表性脓疱，70例伴发热）其中42例经病理证实（皮表有Kogoj海绵状脓疱）。 所用的治疗方法有：（1）泼尼松20～100mg/d;（2）雷公藤多甙片6～8片/d、氨苯砜100mg/d和抗生素（46人次为红霉素1.2g/d,5人次为四环素1g/d）联合应用；（3）甲氨喋呤10 -15mg/w 静滴；（4）甲砜霉素1.0～1.5g/d；（5）羟脲1.0～1.5g/d；（6）阿维A酯或阿维A 0.75mg/kg/d；（7）氨苯砜100～150mg/d；（8）雷公基多甙片6～8片/d；（9）红霉素1.0g/d ＋甲氧苄氨嘧啶（TMP）0.2g/d;(10)氨苯吩嗪300mg/d；（11）沙利度胺150mg/d；（12）环孢素3mg/kg/d；（13）秋水仙碱1.5g/d和（14）氯霉素1.0g/d. 以上均为成人剂量，儿童剂量依体重酌减。 治疗结果 95例病人应用上述各种方法共167人次，其疗效评价的为：凡应用上述各种药物1～2周后（1）全身症状和脓疱均消失，皮肤恢复正常者为临床治愈；（2）全身脓疱消失但停药或减药后在3天内病情复发或用药后脓疱减少50%以上者为有效；（3）全身症状和脓疱不消退或脓疱减少＜50%者为无效。因泛发性脓疱性银屑病的重型和轻型以及它的两种变型对各种药物治疗的反应不尽相同，故对其疗效分别介绍如下： 表1各种药物治疗34例轻型泛发性脓疱性银屑病的疗效 药物名称 治疗 疗效 人次 临床治愈 好转 无效 雷公藤+氨苯砜+抗生素 33 21 10 2 泼尼松 11 10 1 雷公藤 6 3 1 2 阿维A 7 6 1 氯霉素 3 2 1 红霉素＋TMP 3 2 1 氨苯砜 2 2 沙利度胺 1 1 表2各种药物治疗46例重型泛发性脓疱性银屑病的疗效 药物名称 治疗 疗效 人次 临床治愈 好转 无效 阿维A 4 4 环孢素 1 1 羟脲 2 1 1 2 雷公藤+氨苯砜+抗生素 3 1 泼尼松 2 2 甲氨喋呤 2 2 沙利度胺 1 1 秋水仙碱 1 1 甲砜霉素 3 3 PUVA 2 2 表3各种药物治疗8例疱疹样脓疱病的疗效 药物名称 治疗 疗效 人次 临床治愈 好转 无效 泼尼松 8 7 1 红霉素 3 甲砜霉素 4 1 3 甲氨喋呤 1 1 氯苯吩嗪 1 1 氨苯砜 1 1 表4各种药物治疗7例泛发性连续性肢端皮炎的疗效 药物名称 治疗 疗效 人次 临床治愈 好转 无效 阿维A 4 4 环孢素 1 1 羟基脲 4 1 1 2 雷公藤+氨苯砜+抗生素 3 1 泼尼松 2 2 甲氨喋呤 2 2 沙利度胺 1 1 秋水仙碱 1 1 甲砜霉素 3 3 PUVA 2 2 讨 论 脓疱性银屑病是一种较少见而严重的皮肤病，部分病例预后较差，治疗方法虽多，但均非特效。故总结有效的方法，比较其优缺点，实为临床工作中的重要课题。本文通过对95例病人治疗的回顾性总结和分析，对各种疗法做出了如下的初步评价。 1、关于糖皮质激素的应用问题：糖皮质激素对本病的疗效迅速和可靠，表现为用药后体温迅速下降，脓疱干涸、停发，但疗效是暂时的。使用激素后往往可使本病难治化，且一旦用上甚难递减，稍减药量即可引起病情复发，严重性增加，被迫需要再度加大药量。如此反复，常致用药量越来越大，不良反应及并发症的危险性也相应的增高，最后酿成严重后果。本文中与1例就是因为长期大量用糖皮质激素治疗而导致对其他各种治疗的抵抗，最后因并发疱疹病毒感染到疱疹性脑炎而死亡。故在用糖皮质激素时应权衡利弊，严格掌握。但对疱疹样脓疱病可能是例外，因本病病情更为凶险，且病人大部分为孕妇，对其他药物治疗效果差或因妊娠期而不能应用，故作为急救措施，可酌情选用激素治疗。 2、本组中有45人次应用了雷公藤、氨苯砜和抗生素联合疗法治疗，其疗效较高（临床治愈率为48.8%，有效率达86.6%）对轻型泛发性脓疱性银屑病尤甚（临床治愈率为63.6%，有效率达93.9%），且相对较安全，故可在轻症病人中应用；雷公藤单独应用对本病也有一定的效果（有效率为61.5%），而氨苯砜或红霉素单用则效果差。 3、阿维A（酯）对本病效果佳，但需用较长时间的维持治疗，可致畸，长期应用可致骨肥厚及影响儿童生长，应引起注意。 4、环孢素治疗本病效果好，适用于对阿维A效果欠佳或应用阿维A有禁忌症的重型泛发性脓疱性银屑病人，本组应用于3例病人，有2例获临床治愈，1例有效。因环孢素有引起肾损害和高血压等不良反应，且应定期测血药浓度，故在门诊一般只能给予小剂量（3mg/kg/d），相信如在住院条件下，加大剂量，疗效会更好。 5、甲氨喋呤对泛发性脓疱性银屑病效果也较好，本组中有1例静滴1次即使病情缓解，≤15mg/w的剂量很安全，可作为阿维A（酯）的替代治疗。但它对治疗更抵抗的连续性肢端皮炎和疱疹样脓疱病效果差。 6、羟基脲对泛发性脓疱性银屑病及其变型均有效，本组病人中共治疗5人次，均获临床治愈，且应用方便（口服），对肝脏无毒性，故可作为甲氨喋呤的代替药物，但羟脲能抑制骨髓，应予注意。 7、氯霉素和甲砜霉素治疗本病也有一定疗效。本组病人中可看出似以前者更好，后者胃肠道反应多，可能会引起骨髓抑制和末梢神经炎，且对连续性肢端皮炎病人均无效，这与既往报道的甲砜霉素对本病疗效好的结论不一致。 8、PUVA在本病的急性期不能应用，但脓疱被控制后可起到巩固疗效的作用，故可作为其他治疗的辅助方法应用之。 9、个别病人曾应用沙利度胺、氯苯吩嗪和秋水仙碱治疗，效果均不佳，因使用病例数太少，故且疗效尚有待进一步评估。 总之，通过上述总结，我们认为：对病情较轻的脓疱性银屑病病人，雷公藤、氨苯砜和抗生素联合疗法应予首先考虑应用；而对重型脓疱性银屑病和它的变型，阿维A、环孢素、甲氨喋呤和羟脲可以作为第一线药物；PUVA可作为脓疱消退后巩固治疗的辅助治疗；而糖皮质激素应尽可能避免应用或慎用；或可作为特殊的严重病人（如严重的疱疹样脓疱病）的急救手段，以帮助病人度过危险期。还必须指出，上述各种对本病有效的疗法，其疗效也大多为暂时的，需长期用药维持，停药后仍易复发，故寻找更为特效的治疗本病的药物将是皮肤科工作者今后努力的目标。