肺泡灌洗联合机械通气治疗COPD并呼吸衰竭的分析

床肺科杂志 2013年1月 第l8卷第 1期 27 肺泡灌洗联合机械通气治疗 COPD并呼吸衰竭的分析 文永康 【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创一无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效。 方法 对86例 COPD急性加重期合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者全部使用有创 一无创机械通气序贯治疗，随机分为纤支镜肺泡灌洗联 合有创 一无创序贯机械通气治疗的纤支镜组(治疗组)和有创 一无创序贯机械通气治疗的对照组，观察灌洗后临床疗效、血气分 析等指标变化。结果 治疗组中有效病例 37例，有效率为86％ ；对照组中有效病例 29例，有效率67．4％，治疗组有效率高于对 照组(P<0．05)；临床症状、血气分析改善明显，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0．01)。结论 纤支镜肺泡灌洗联合有 创 一无创序贯机械通气治疗 COPD急性加重期合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者，疗效确切、安全，促进患者康复具有重要的临床价值。 【关键词】 阻塞性肺疾病；II型呼吸衰竭；机械通气；纤支镜；肺泡灌洗 Clinical analysis of alveolar wash combined with mechanical ventilation in the treatment of COPD patients com— plicated、vith respiratory failure WEN y0 一kang Respiratory Department，Taojiang People s Hospital，Yiyang，Hu— rl,~rt 413400，China 【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of alveolar wash combined with mechanical ventilation in the treatment of COPD patients complicated with respiratory failure．M ethods 86 patients with COPD in acute severe stage complicated with type 1-1 re— spiratory failure were randomly divided into the treatment group and the control group．The treatment group were given bronehofiberscope lavage combined with invasive／non—invasive sequential mechanical ventilation，and the control group were treated with invasive／non—inva- sive sequential mechanical ventilation only．The clinical efficacy and blood gas indexes were observed between the two groups before and after the treatment．Results The effective rate in the treatment group was obviously higher than that in the control group with statistical significance(P<0．05)．The improvement of clinical efficacy and blood gas was more pronounced in the treatment group than in the con— trol group(P<0．O1)．Conclusion Bronchofiberscope lavage combined with invasive／non—invasive sequential mechanical ventilation is an effective way for the patients with COPD in acute severe stage complicated with type n respiratory failure that has a curative and safe effeet． 【Key words】 obstructive pulmonary disease；type 17 respiratory failure；mechanical ventilation；bronehofiberscope；alveolar wash 慢性阻塞性肺病(COPD)患者多为老年人，因肺部感染 而诱发呼吸衰竭约占80％～90％，患病人数多，死亡率高，社 会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查 表明，4O岁以上人群 COPD患病率为8．2％ 。严重时常伴 有中枢神经系统受抑和呼吸肌疲劳无力咳痰，分泌物持续增 多阻塞呼吸道，导致病情迅速恶化。此时需建议机械通气，但 减少痰液淤积、保持气道通畅成为治疗的关键。笔者采用纤 支镜肺泡灌洗术有效清除气道内痰痂及分泌物同时联合有创 一 无创序贯机械通气方法抢救43例 COPD并 Ⅱ型呼吸衰竭 的患者，取得了较好疗效，现报告如下。 资料与方法 一 、2010年 4月 ～2012年4月我院(ICU和呼吸科)共收 治86例经内科常规保守治疗无效，病情进行性加重，出现肺 性脑病，血气分析均显示 COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰 竭的患者，诊断标准均符合《内科学》(第7版)中关于慢性呼 吸衰竭的诊断标准 J。其中男50例，女36例；年龄60—85 岁，平均70．6±8．2岁。对上述患者随机分为纤支镜肺泡灌 洗联合有创 一无创序贯机械通气的治疗组43例和有创 一无 doi：10．3969／j．issn．1009—6663．2013．01．015 作者单位：413400 湖南 益阳，桃江县人民医院呼吸内科 创序贯机械通气治疗的对照组43例。两组患者的年龄、性 别、病情、病程及心肺功能等资料差异没有统计学意义(P> 0．05)，均具有可比性。 二、方法 1．内科常规处理 所有患者积极进行抗感染 、祛痰 、气道 分泌物引流、扩张支气管、纠正电解质紊乱及营养支持等综合 治疗，连续监护呼吸频率(RR)、血压(BP)、心率(HR)、体温 (T)、吸氧浓度、无创氧饱和度(SaO )、心电图(ECG)等，定期 检测动脉血气分析、血常规、肝肾功能、血电解质，以及反复做 深部痰培养，根据药敏结果选择抗生素。 2．对照组 内科常规处理的同时，使用德昌公司Achiva 容量型辅助 一一控制(A／C)机械通气，4—36 h肺性脑病减轻 后 ，改为同步间歇指令通气加压力支持方式(SIMV+PEEP) 的同时，根据患者的通气状况，血气分析结果，调整吸入氧浓 度、潮气量、呼吸频率和PEEP水平，并予以常规吸痰，当患者 出现肺部感染控制窗 J，逐步降低SIMV呼吸频率和PEEP水 平，直至SIMV呼吸频率降至 10～12~／min，PEEP水平降至 3～5 cm H O时，拔出气管内导管，改用 BiPAP呼吸机(美国 伟康公司)无创通气治疗，先选择合适的鼻面罩，软帽固定， 使其不漏气。采用 S／T通气模式，备用呼吸频率 16～20次／ min，吸气压(IPAP)从6 cm H O开始，逐步提高到12～20 cm H O；呼气压(EPAP)为4～6 cm H：O，吸氧浓度30％ ～50％。 开始每天通气2次，每次5—8 h，每天应用 10 h以上，通气过 28 临床肺科杂志 2013年 1月 第 l8卷第 1期 程中可以短暂休息 15～20 min，以便进食和排痰。病情好转 后逐步下调参数，缩短通气时间，延长停机时间，直至疲劳的 呼吸肌得到恢复可以完全撤机。 3．治疗组 内科常规处理的同时，使用德 昌公司 Achiva 容量型辅助一控制(A／C)机械通气，供给35％一45％浓度氧 气，床旁用纤支镜 (PENTAX BF一15BS型纤支镜)直视下经气 管导管进镜，根据肉眼所见及胸部 CT或 x线片判定感染的 肺叶或肺段，进入相应叶或段支气管开口，发现分泌物立即吸 引，并收集标本进行培养与药敏试验。遇到炎症明显的部位 有粘稠痰液不易吸出时，用温生理盐水100 ml(内加丁胺卡那 0．2 g，20～40 m1)灌洗 ，每次 10～20 ml，共 3—4次／d，总量不 超过 100 ml，逐段分侧进行，直至将各气道内痰痂及分泌物吸 净，每次吸痰时间不超过40 s，每次吸痰前、后供给100％高浓 度氧气约5 min，保证动态无创监视下维持SaO >90％以上， 操作过程中严密监测生命体征，SaO：<85％停止操作。多数 患者短时间内可使支气管 一肺部感染迅速得到有效控制，呼 吸衰竭好转。病人自主呼吸无抑制后改用同步间歇指令通气 加压力支持方式(SIMV+PEEP)及 BiPAP呼吸机(美国伟康 公司)无创通气治疗，直至疲劳的呼吸肌得到恢复。机械通 气脱机后的再插管则按照常规标准实施 ，即病情再度加 重，达到其中一项即判定需要再插管：再次出现神志障碍； PaO2<50 mmHg或下降速度超过 5～10 mmHg／h；PaCO2>70 mmHg或上升速度超过 10 mmHg。 三 、疗效判定标准 好转：咳嗽、咯痰、呼吸困难症状消失或明显减轻。体温 正常，肺部哕音减少，外周血白细胞计数较治疗前降低，血气 分析接近正常值，x线胸片显示肺部炎症阴影有吸收，脱离呼 吸机。无效：治疗后无改变或恶化，不能脱离呼吸机。 四、统计学分析 统计学处理采用 SPSS 13．0软件包进 行数据处理，所有数据以 -i-s表示，均数比较采用 t检验，率 比较采用 检验，以 P<0．05为差异具有统计学意义。 结 果 一 、I临床疗效比较 治疗组明显优于对照组(P<0．05)，差异具有统计学意 义 ，见表 1。 表 1 两组患者临床疗效情况比较 (例，％) 注：与对照组比较， x =4．1697，P设计

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