99Tcm-DTPA肾动态显像与β2-MG及mAlb联合检测糖尿病早期肾功能损害

国中西医结合肾病杂志2008年12屋箜 卷 —12~ CJ—ITWN,Dec—ember 2008,—Vo1．9,No．12 hematuria in IgA nephropathy．Am J Kidney Dis，1988，12(3)： 236—239． 7．Barratt J，Feehally J．IgA nephropathy．J Am S()c Nephrol， 20o5，16(7)：2088—2097． 8．Guti6rrez E，Gonzfilez E，Hemdndez E，et a1．Factors that deter— mine an incomplete recovery of renal function in macrohema— turia induced acute renal failure of IgA nephropathy．Clin J Am Soc ofNephrol，2007，2(1)：51—57． 9，Paekham DK，Hewitson TD，Yan HD，et a1．Acute renal failure IgA nephropathy．Clin Nephrol，1994，42(6)：349—353． 10．刘志红，黎磊石．IgA。肾病的分型治疗．肾脏病与透析肾移 · 短 篇 论 著 · · 1079 · 植杂志，2002，11(1)：43—44． 11．Mazzarolo—Cruz HM ，Penna Dde O，Saldanha LB，et a1．IgA nephropathy：acute renal failure，acute tubular necrosis，and features Df postinfectious acute glomerulonephritis．Ren Fail． 1992，14(4)：533—539． 12．Ikeuch H，Hiromura K，Sakairi T，et a1．Efficacy of steroid pulse therapy in patients with Iga nephropathy and impaired renal function．Nippon JinzoGakkai，2008，50(2)：114—121． 13．黎磊石，刘志红．中国。肾脏病学．北京：人 民军医出版社， ， 2008．1207． (收稿：2008—07 23 修回：2008 09—19) 99Tcm—DTPA肾动态显像与 l32一MG及 mAlb联合对 糖尿病患者早期肾功能损害诊断价值的探讨 李香玲① 郭振涛② 刘晓霞② 张喜燕② 肖 青② 谢 海② [摘 要] 目的：探讨99Tc 一[TFPA肾动态显像与 一微球蛋白(p2一MG)、尿微量白蛋白(n b)联合检测对糖尿病患 者早期肾功能损害诊断价值及临床意义。：选取糖尿病患者60例，正常对照20例。肾动态显像分别测定肾小球滤过率 (GFR)和肾有效血浆流量(ERPF))gc放射免疫法测定血、尿 一MG与尿 I b。结果：与对照组相比，病程<5年的糖尿 病患者血、尿 一MG与尿mAlb增加；且GFR、ERPF也上升；与病程 5年～l0年和>l0年者比较，而GFR、ERPF下降，有 统计学意义(P<0．05)。结论：99Tcrn—DTPA肾动态显像测定 GFR、ERPF与 172一MG、mAlb联合检测对判断糖尿病患者早 期肾功能损害程度的诊断及IJ盘床分期、治疗、预后评估具有重要的应用价值。 【关键词) 糖尿病肾病 肾动态显像 一微球蛋白 尿微量白蛋白 肾小球滤过率 肾有效血浆流量 糖尿病。肾病 (DN)起病多隐匿，在糖尿病早期阶段存在 肾 脏病理的改变，临床上出现蛋白尿时，己有明显病理改变，且疾 病己进入临床糖尿病肾病期，病理改变不能恢复，病情呈不可 逆性发展，肾功能进行性恶化 ，直至终末期肾脏病。因此，DN 的早期诊断具有十分重要的价值。我们应用 ，rc 一DTPA肾 动态显像测定糖尿病患者 肾脏的肾小球滤过率(GFR)和肾有 效血浆流量(ERPF)以及血、尿 一微球蛋白( 一MG)与尿微 量白蛋白(mAlb)，探讨其与 DN的关系及其对早期发现肾脏损 伤及病情进展情况。 资料与方法 1 对象 选取我院 60例患者均符合 1999年 WHO糖尿 病诊断 ，除感染、肿瘤、血液 、结缔组织病、高血压病 、肌肉 代谢疾病，其他心、神经、肝、肺 、肾等重要脏器疾病 、肾脏毒性 药物应用史及对 mAlb、 一MG有明确影响的药物者。其中男 27例，女 33例，平均年龄(57．63±14．47)岁；按病期分为 1年～ 5年组 ，5年～10年组 ，>10年组。同时选取体检正常的健康 人群20例作为对照组，其中男 l0例，女 10例，平均年龄 (54．85±17．68)岁；无心 、脑、肺、肝 、肾等重要脏器病患，无糖 ① 潍坊医学院内科学教研室 (潍坊 261031) ② 潍坊医学院附属医院 (潍坊 261031) 尿病、高血压病，其他内分泌、自身免疫系统疾病等，且血和尿 常规、生化及有关免疫学项目检查均正常。 2 方法 按照我院肾动态显像的常规方法，采用 Tc 一 DTPA静脉注射法测定GFR、ERPF，同时采用放射免疫分析法 测定患者尿 mAIb，血、尿 一MG。 3 统计学方法 各组均数均用( ±S)示 ，用 sPSS 11．0 统计软件进行处理，以 P<0．05为差异有统计学意义。 结 果 60例糖尿病患者及 20例正常人群 Tc 一DTPA肾动态 显像测定 GFR、ERPF与 一MG与 mAlb结果比较见表 1。 讨 论 糖尿病。肾病为临床上糖尿病患者最为常见的微血管并发 症之一，其发病机制十分复杂。由于高血糖、糖化蛋白、血液动 力学、氧化应激、一系列生长细胞因子的信号转导通路等因素 综合作用引起肾脏结构和功能变化：肾小球体积增大、系膜细 胞肥大、球外系膜基质蓄积，足突细胞数目、密度降低，裂孔膜 肾素蛋白减少，基底膜增厚、蛋白聚糖丢失、筛孔直径增加⋯1；微 中国中西医结合肾病杂志2008年 12月第 9卷第 12期 CJITWN，December 2008，Vo1．9，No．12 表 1 各组患者 GFR、ERPF、FF及 一MG、mAlb测定 (x±s) 注 ：与对照组 比较 ， P<0 05 小血管的病变；胰岛素抵抗血管舒张功能的失调；氧自由基的 增加，无氧代谢阈的改变；线粒体功能异常，血管内皮细胞释放 血管活性物质的增加，引起肾小球硬化，肾小管间质炎症、纤维 化，肾小管萎缩 1，造成肾小球的高灌注、高滤过、高压力的状 态，滤过屏障损害，通透性增加，近端小管主动转运减少，重吸 收功能下降，导致肾功能逐渐下降，zn b、蛋白尿、氮质血症，发 展至终末期肾脏病。 Cm～DTPA肾动态显像不但对判定肾形态结构，移植肾 脏的检测 、肿瘤性质的鉴别，梗阻性肾病的判断有重要意义，还 可测定 GFR、ERPF等肾脏的敏感指标。GFR是反映肾小球滤 过功能的指标 ，ERPF是评价 肾功能 的早期受损指标之一。 mAlb是一种带负电荷的中分子蛋白质。正常肾小球基底膜的 完整性及分子筛、电荷屏障的滤过功能，使绝大部分 mAlb不能 通过滤过膜，少量滤过的 mAlb超过 95％在近曲小管重吸收， 尿中仅有微量排泄(<20~g／min)。当肾小球受到损伤时，即 对蛋白质的滤过屏障、分子筛被破坏，通透性增加，超过了肾小 管的重吸收阈值，尿中 mAlb排泄量相应增多。I32一MG是有 核细胞合成释放的一种小分子蛋 白质，由肾脏排泄 95％的 I32一MG经肾小球滤过，其中 99．9％以上由近曲小管上皮细胞 摄取、降解 ，尿中含量甚微。当肾脏损害时，肾小球毛细血管基 底膜 增厚 、硬化 、GFR降低 ，近 曲小 管重吸收功能减退 ，使 一 MG重吸收和降解减弱 ，导致血 、尿 陡 MG浓度改变。 在我们的研究中，糖尿病病程<5年患者的 GFR、ERPF较 对照组增加，表明 DN早期存在肾小球超滤过、肾小管功能亢 进的异常血流动力学改变l2～j。在糖尿病早期，随着GFR的改 变，mAlb可逐渐增高，两者呈正相关。表明此时已出现肾功能 代偿性改变，GFR升高是循环动力学和代谢因素诱发的肾脏损 伤的早期敏感指标，且可能在 DN病理改变中起决定因素。尿 n 1b的出现，是肾小球与肾小管早期损伤的敏感指标 ，预示将 发展至蛋白尿及’肾小球 内皮功能的紊乱。同时血 、尿 一MG 与对照组相比，也不同程度的增加。血 一MG升高 ，与 GFR 呈显著负相关 ，可反映 GFR降低和体内合成增加，GFR<75～ 80ml／min时，血 一MG开始上升。尿 一MG升高反映了近 端肾小管的功能受损和 GFR增加 ，有研究证实尿 一MG与 mAlb呈正相关 ；尿 mAtb／尿 I32一MG<10，肾小管性损害；> 300，肾小球性损害；10～300，混合型性损害。 血、尿 一MG能早期发现肾小球滤过功能和肾小管重吸 收功能的受损，在GFR轻中度降低时， 一MG的测定有重要 的临床意义，GFR与 MG在 出现 mAlb的患者 中密切相 关_4 J。当病程 5年～10年与>10年时，随着患者病程的延长， 肾功能的降低，肾血流量的减少，引起肾血管高阻力，肾小动脉 硬化及肾小球 、肾小管功能降低 ，GBM进行性增厚、系膜基质 增厚、裂隙增大，使 GFR、ERPF逐渐降低 ，GFR、ERPF的变 化反映了 DN GBM受损的病理变化的过程及肾脏血流动力学 改变的灵敏指标，与 mAlb呈负相关。虽尿 mAlb、血 一MG 对诊断DN损害敏感性高，但不能准确反应 肾功能下降的程 度，而GFR最为敏感，可作为早期肾小球滤过功能减退的敏感 指标，且其下降幅度能直接反映肾小球损害的程度_6 J。国内有 研究认为[7 3：当尿蛋白定性(一)，定量<0．5 g／24 h，肾功能正 常者，GFR>140 ml／min，提示。肾小球病变开始，可作为最早期 DN发生预兆的指标；GFR<90 ml／min，则作为。肾小球滤过功 能下降的开始。 总之，随着糖尿病患者的病程、年龄、血糖等相关因素的变 化， ，rc 一DTPA肾动态显像测定 GFR、ERPF含量的改变，不 仅能早期判断。肾小球、肾小管等肾脏结构与功能状况；间接的 反应了血、尿 一MG与尿mAlb的变化情况，弥补其判断意义 的局限性；且预示早期肾损伤的程度 、病情估计 、病程发展，对 预后、治疗有重要的临床应用价值。因此，我们应动态应用肾 动态显像测定 GFR、ERPF与 一MG、mAlb指标从不同角度 联合检测，增加早期诊断的阳性率，以便早期发现肾功能改变， 从而采取综合适 当的干预措施来控制糖尿病 肾病的发生 、发 展 ，预防靶器官、并发症的产生 ，提高患者生活质量，减少社会 经济负担有重要的社会意义。 参 考 文 献 1．Ziyadeh FN，Wolf G，Pathogenesis of the podocytopathy and proteinuria in diabetic glomemlopathy．Curt Diabetes Rev， 2008，4(1)：39—45． 2．林军，赵淑好，谢志淳；等． 。TcrI1一DTPA肾动态显像测定糖 尿病患者肾小球高滤过率．中华核医学杂志，1997，17(4)： 223． 3．Gao F，Zhang C．Evaluation of nuclide renal dynamic image in diagnosing diabetic nephropathy．Tongji Med Univ，1998，18 (1)：39—41． 4．Aksun SA，Ozmen D，OzITlen B，et a1．Beta2一microglobulin and cystatin C in type 2 diabetes：assessment of diabetic nephropa— thy．Exp Clin Endocrinol Diabetes，2004，112(4)：195—200． 5．Esmatjes E，Fernandez MR，Halpein L，et a1．Renal hemodynam — ic abnormalitiesin patients with short term insulin——dependent diabetes mellitus：role of renal prostaglandins．J ain Endocrinol Metab，1985，60(6)：1231—1236． 6．陈雪红，王正江，柳江燕，等．GFR和ERPF与早期糖尿病肾 病尿微量蛋白相关性研究．中华核医学杂志，2003，23(Sup— p1)：44—46． 7．赵淑好，林中，王中心，等． Tc 一DTPA肾动态显像测定 GFR对糖尿病肾病早期诊断的价值．中华内分泌代谢杂志， 1995，i1(2)：91—93． (收稿：2008—07—21 修回：2008一O8—15)