支气管哮喘

nullnull支气管哮喘null教学目标 掌握支气管哮喘的定义、临床表现 熟悉支气管哮喘的病因、常用实验室和辅助检查、处理要点 了解支气管哮喘的发病机制nullnullnull流行病学： 全球约有1.6亿病人，各地发病率1－13％不等，呈上升趋势，我国患病率为1－4％，发达国家 > 发展中国家，城市 > 农村. 年龄：半数在12岁前发病，儿童＞成人，成人男~女 家族史：40％ 季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少 nullnullnullnull支气管哮喘（bronchial asthma） 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作null病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 遗传 环境：（诱发因素） 吸入变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 二氧化硫、氨气等 饮食：如鱼、虾、蛋、牛奶等 药物：阿司匹林、青霉素、普萘洛尔等 感染：病毒、细菌、原虫、寄生虫等 其他：气候改变、运动、精神因素等null发病机制 变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经因素null变态反应null发病机制 变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经因素null发病机制 变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经因素null神经机制null★临床表现 前兆：鼻咽痒、干咳、呼吸紧迫感、喷嚏、流泪等 典型症状： 反复发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 体征： 胸部过度充气 有广泛哮鸣音 呼气音延长 缓解期：无任何症状和体征 缓解方式null★ 分期及病情评价 急性发作期 慢性持续期 缓解期null临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气短 步行,上楼时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话方式 连续成句 字段 单词 不能讲话 精神状态 尚安静 时焦虑烦躁 常焦虑烦躁 嗜睡,意识障碍 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 >30次/分 三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 喘鸣音 呼吸末期散在 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱或无 脉率 <100次/分 100～200次/分 >120次/分 <120次/次,不规则 奇脉 无,<10mmHg 有,10-25mmHg 常有,>25mmHg 无,呼衰 用β2后％PEF >70% 50～70% <50%或<100L/min PaO2 正常 60～80mmHg <60mmHg PaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg SaO2 >95% 91～95% ≤90% pH 降低 null病因与发病机制 临床表现 实验室检查和辅助检查肺功能 血气分析 痰液检查 血液检查 X线 变应原检测通气功能检测 支气管舒张试验 支气管激发试验 PEF（呼气峰值流速）及其变异率测定null PEF meter PEF predicted value null病因与发病机制 临床表现 实验室检查和辅助检查肺功能 血气分析 痰液检查 血液检查 X线 变应原检测发作时， PaO2下降，PaCO2下降，呼碱 严重发作时， PaO2下降，PaCO2上升，呼酸 缺氧明显，代酸null病因与发病机制 临床表现 实验室检查和辅助检查肺功能 血气分析 痰液检查：可见嗜酸性粒细胞 血液检查：E可增多，如合并感染，WBC升高 X线：缓解期正常，发作期过度充气状态 变应原检测：过敏原皮肤试验、特异性IgE体外检测null Asthma COPD 症状 喘息 咳嗽＋痰 呼吸困难(休息或运动) 呼吸困难(伴随运动) 胸闷 喘息 咳嗽 胸闷 经常出现夜间症状 很少夜间症状 吸烟史 部分病人 大多数病人 肺功能 可逆性好 可逆性差 激发试验 阳性 经常阴性 运动后 支气管收缩 无支气管收缩null病因与发病机制 临床表现 实验室检查和辅助检查 治疗脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 哮喘的长期治疗 免疫疗法null处理要点： 脱离变应原：防治哮喘最有效的方法 药物治疗 缓解哮喘发作 控制哮喘发作 急性发作期的治疗 哮喘的长期治疗 免疫疗法：特异性、非特异性糖皮质激素：控制哮喘发作最有效药物 白三烯拮抗剂： 其他：色甘酸钠（预防运动或过敏原诱 发的哮喘最有效）β2受体激动剂：控制急性发作症状首选 茶碱类 抗胆碱药nullβ2受体激动剂： 遵医嘱，不宜长期规律、单一、大量使用； 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用； 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 糖皮质激素 吸入药物后立即用清水充分漱口 。 全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等 口服用药宜在饭后服用，不得自行减量或停药 。 茶碱类 毒性反应:胃肠道、心脏、中枢神经系统 静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间 > 10分钟 发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用。 合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。激素应用原则激素应用原则非急性发作期哮喘长期预防用药首选 替代口服激素 季节性哮喘季节发作前二周应用 急性发作期与β2-激动剂伍用 长期预防可联合用药β2受体激动剂应用原则β2受体激动剂应用原则急性发作期快速缓解哮喘症状 与吸入激素伍用可规律使用一周 缓解期按需使用,用药次数<4次/日 运动性哮喘运动前预防性吸入 夜间哮喘选用长效制剂 茶碱应用原则茶碱应用原则应用前了解近期茶碱用药史 与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量 肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量 急性发作期静脉应用(治疗窗: 10～20ug/ml) 长期治疗用长效制剂(治疗窗: 5～10ug/ml) 夜间哮喘适用长效茶碱null抗胆碱药物应用原则抗胆碱药物应用原则适用于COPD合并哮喘 适用于老年人有器质性心脏疾病者 适用于夜间哮喘 复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状 水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作null拟肾上腺药物糖皮质激素茶碱α受体 拮抗剂腺苷环化酶磷酸二酯酶ATPADP cAMP 5’AMP 抑制生物活性物质释放支气管舒张（＋）（＋）（－）（－）null吸入器的正确使用 定量雾化吸入器（MDI） 介绍雾化吸入的器具 使用方法：最佳姿势(站立)，开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气，同时按压喷药，屏气10 秒，缓慢呼气。休息3分钟后重复 儿童或重症病人，可加储雾罐 适用人群：协调性好的成年哮喘患者、肺功能轻中度受损的慢阻肺患者。 优点：揿压制动，定量喷射药物微粒，使用方便，便于携带，价格较低。 缺点：用药时，吸气和喷药动作需协调一致，患儿及肺功能严重减退的老年患者很难掌握。药物多沉积于鼻咽部，到达肺内的量较少。 null干粉吸入器：蝶式吸入器、都宝装置、准纳器 使用要点： ①尽可能将痰吐出 ②根据制造商指示将药碟或药粉胶囊放入口吸器内 ③缓慢地用口和鼻将肺内空气尽量呼出 ④将唇密封口管(mouthpiece) ⑤头向后倾斜少许 ⑥转动或按下发动钮 ⑦尽可能将舌头平放 ⑧尽量缓慢地将喷雾吸入肺部深处 ⑨屏息十至十五秒 ⑩用鼻将气缓缓释出，以清水冲洗口腔 适用人群：协调性较差的小儿哮喘患者和吸气气流较低的慢阻肺患者。 优点：不需要吸气与手控的协调，进入气道和肺组织的药量比气雾剂多，而停留在 口咽部的药物较少，对咽喉部的刺激也比气雾剂要小。 缺点：准备步骤稍复杂，老人使用起来有难度，需反复指导。固定气流受限及吸气流率低的患者，药物微粒易沉积于大气道中，不能完全进入肺内。 null持续雾化吸入： 常用药物：抗感染药、支气管扩张剂、糖皮质激素、化痰药等均可通过雾化吸入方式给药。雾化吸入分喷射式和超声两种。前者是借压缩空气或高压氧为动力，后者则利用高频超声波，将药液变成雾状微粒。 使用要点： ①手持面罩于口鼻前，不完全密闭。 ②打开雾化器开关，根据自己的呼吸节律，吸气时用手指按住面罩，呼气时放开，反复进行，直至药液喷完为止。 ③整个过程持续10～20分钟。 适用人群：各种急慢性呼吸道感染(咽喉炎、支气管炎、肺炎等)、支气管哮喘，慢阻肺急性发作患者。 优点：不需要患者的主动配合，所有患者均适用，包括危重患者及不能配合治疗的患儿。 缺点：吸入装置较大，携带不便，置备机器的费用较高，主要用于住院或门诊患者。现已有家用便携式喷射式雾化器供经济条件允许的家庭自行置备。nullnullnull课后作业 名词解释：支气管哮喘 支气管哮喘的临床表现 支气管哮喘的临床分期null