小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南

�论著� �临床诊疗标准研究 � 小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南* 汪受传* � (世界中医药学会联合会儿科专业委员会,江苏 南京 � 210046) 摘要:在文献研究和专家意见集成的基础上, 制定循证的�小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南�。明确本指南的范 围,规范了小儿急性上呼吸道病毒感染的术语和定义, 提出本病的诊断要点和鉴别诊断, 将本病分为风寒袭表证、风热犯 表证、暑热夹湿证、时疫外感证 4 主证和夹痰证、夹滞证、夹惊证 3 兼证, 推荐了辨证论治方药及中成药、外治法治疗方 案。 关键词:小儿; 急性上呼吸道病毒感染;中医诊疗指南 中图号: R241 文献标志码: A 文章编号: 1672�0482( 2011) 03�0204�05 Guidelines for TCM Diagnosis and Treatment of Child Acute Upper Respiratory Tract Viral Infection WANG Shou�chuan* � (Pediatr ics Sp ecialty Committee of WF CMS , N anj ing , 210046 ,China) ABSTRACT:Based on literature r esear ch and exper ts opinion, ev idence�based Guidelines f or D iagnosis and T r eatment of Child A cute Upp er R esp ir ator y T ract V iral I nf ection has been propo sed. These guidelines standa rdize the terminolo gy o f child acute upper r espirato ry t ract viral infect ion and its definitio n, essentia ls fo r diagno sis and differ ential diagnosis. Ac� co rding to syndrome differ ent iation, it can be dev ided into four syndromes of w ind�cold attacking ex terior , w ind�heat inva� ding ex ter ior , summerheat�dampness, external contr act ion o f seasonal epidemic and accompanying patterns w it h phlegm, food�retention and frightening or convulsion. Formulae, Chinese patent medicine and ex ternal tr eat ment are also recom� mended. KEY WORDS: child; acute upper respir ator y tr act v ir al infection; guidelines for diagnosis and t reatment 1 � 范围 本指南提出了小儿急性上呼吸道病毒感染的 诊断、辨证、治疗建议。本指南适用于小儿急性上 呼吸道病毒感染的诊断和治疗。 2 � 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 小儿急性上呼吸道病毒感染( child acute up� per r espiratory infect ions by virus)。 小儿急性上呼吸道病毒感染是小儿感染病毒 引起的急性上呼吸道感染性疾病。临床主要特 征:发热, 恶风寒,鼻塞,流涕, 喷嚏,咳嗽,头痛,全 身酸痛。 小儿急性上呼吸道病毒感染占小儿急性上呼 吸道感染的 90%以上。病原体包括: 鼻病毒、呼 吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠 状病毒等。 小儿急性上呼吸道病毒感染属于中医学�感 冒�范畴。 3 � 诊断[ 1�4] 3. 1 � 临床表现 发热、恶风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、 全身酸痛等。本病伴有兼证者,可见咳嗽加剧、喉 间有痰, 脘腹胀满、不思饮食、嗳腐恶心、大便不 调、烦躁不宁、惊惕抽风等表现。 3. 2 � 小儿急性上呼吸道病毒感染的特殊类型 3. 2. 1 � 疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇 A 组病毒。起病急骤,临床 以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐为特征。可见咽部 �204� 南京中医药大学学报 2011 年 5月第 27 卷第 3 期JOURNAL OF N ANJ ING TCM UNIVERSIT Y Vol . 27 No. 3May . 2011 * 收稿日期: 2011�01�20;修稿日期: 2011�03�15 基金项目:国家科技部� 中药新药临床评价研究技术平台(南京)建设� ( 2008ZX09312�004) 作者简介:汪受传( 1946�) ,男,江苏东台人, 南京中医药大学教授,博士研究生导师, 世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长。* 通 信作者: w s cnj@ 126. com 充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有 2~ 4 mm 大小 的疱疹。 3. 2. 2 � 咽结合膜热 病原体为腺病毒 3、7型。临床以发热、咽红 疼痛、眼部刺痛、眼红为特征。 3. 3 � 实验室检查 3. 3. 1 � 血常规 白细胞总数正常或偏低, 中性粒细胞减少,淋 巴细胞计数相对增高, 合并细菌感染者白细胞总 数及中性粒细胞计数可增高。 3. 3. 2 � 病原学检测 取鼻咽部分泌物,运用免疫荧光技术、酶联免 疫吸附法( ELISA)、碱性磷酸酶�抗碱性磷酸酶桥 联酶标法( APAAP)、生物素抗生素 ELISA 法、单 克隆抗体荧光法等检测病毒[ 5]。 3. 4 � 需与小儿急性上呼吸道病毒感染鉴别的病 种 小儿急性上呼吸道病毒感染需与急性上呼吸 道细菌感染鉴别,可通过血常规和 C反应蛋白检 查初筛,必要时以病原学检测确定。与其他急性 传染病早期的鉴别诊断:多种急性传染病的早期 都有急性上呼吸道病毒感染的症状,如麻疹、百日 咳、水痘、手足口病、幼儿急疹、流行性脑脊髓膜 炎、流行性乙型脑炎等, 应结合流行病史、临床表 现、实验室检查,以及病情演变特点等加以鉴别。 4 � 辨证[ 1�4] 4. 1 � 主证 1)风寒袭表证 恶寒,发热,无汗, 鼻塞,流清涕, 喷嚏, 咳嗽, 痰稀白易咯,面色白,头身痛, 口不渴,咽无红肿疼 痛,舌淡红,苔薄白, 脉浮紧,指纹浮红。 2)风热犯表证 发热,恶风,有汗或少汗, 鼻塞,流浊涕,喷嚏, 咳嗽,痰稠色白或黄,面色红赤, 哭闹不安或烦躁 不宁,头痛,口渴,咽红肿痛,小便色黄, 舌质红,苔 薄黄,脉浮数,指纹浮紫。 3)暑热夹湿证 夏季发病, 壮热, 汗出热不解, 头晕头痛, 鼻 塞,喷嚏, 身重困倦, 面色红赤,哭闹不安或烦躁不 宁,咽红肿痛,口渴欲饮或口干不欲饮, 纳呆, 恶心 呕吐,泄泻,小便短黄,舌质红,苔黄腻, 脉数, 指纹 紫滞。 � � 4)时疫外感证 起病急骤, 全身症状重。高热寒战, 头晕头 痛,鼻塞,喷嚏, 咳嗽, 面目红赤,哭闹不安或烦躁 不宁,咽红肿痛, 无汗或汗出热不解,肌肉肢体酸 痛,腹胀腹痛, 或有呕吐、泄泻, 舌质红或红绛, 苔 黄燥或黄腻,脉洪数,指纹紫滞。 4. 2 � 兼证 1)夹痰证 小儿急性上呼吸道病毒感染, 兼见咳嗽较剧, 痰多,喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉浮滑或滑数。 2)夹滞证 小儿急性上呼吸道病毒感染, 兼见脘腹胀满, 不思饮食,口气秽臭,恶心呕吐,吐物酸腐,大便酸 臭,或腹痛泄泻、或大便秘结, 夹不消化物,舌苔垢 腻,脉滑。 3)夹惊证 小儿急性上呼吸道病毒感染, 兼见惊惕、惊 叫,烦躁不宁, 甚至骤然两目凝视、肢体抽搐,口唇 发绀,舌质红, 脉浮弦或弦数。 5 � 治疗 5. 1 � 治疗原则 小儿急性上呼吸道病毒感染的治疗以疏风解 表为基本原则。临床上应区分主证和兼证辨证论 治。治疗主证时根据不同的证型相应治以辛温解 表、辛凉解表、清暑化湿及清热解毒。治疗兼证时 应在解表的基础上, 分别佐以化痰、消导、镇惊之 法,其中兼有寒痰者宜宣肺化痰、兼有热痰者宜清 肺化痰。同时,因小儿为稚阴稚阳之体,过汗则耗 伤津液,甚则损伤心阳,故在解表之时发汗不宜太 过。如为体虚外感者, 可在方中加用扶正药物。 本病除内服汤药之外,还可用中成药治疗,也可配 合使用外治疗法。 5. 2 � 分证论治 [ 1�4] 5. 2. 1 � 主证 1)风寒袭表证(推荐级别: D) [ 6 ] 治法:辛温解表。 主方:荆防败毒散加减。 常用药: 荆芥、防风、羌活、紫苏叶、白芷、前 胡、白前、桂枝、葱白、淡豆豉。 加减:头痛明显者加葛根、白芷;恶寒无汗者 加麻黄、桂枝; 咳声重浊者加白前、紫菀;呕吐者加 姜半夏、生姜、竹茹; 外寒里热者加黄芩、生石膏 (先煎)、板蓝根。 �205�汪受传,等: 小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南 � 第 3 期 2)风热犯表证(推荐级别: C) [ 7 ] 治法:辛凉解表。 主方:银翘散加减。 常用药:金银花、连翘、薄荷(后下)、牛蒡子、 淡豆豉、荆芥、桔梗、淡竹叶、大青叶、甘草。 加减:高热者加栀子、黄芩;咳嗽者加桑叶、前 胡;咽红肿痛者加蝉蜕、蒲公英、玄参;大便秘结者 加枳实、生大黄(后下)。 3)暑热夹湿证(推荐级别: D) 治法:清暑化湿。 主方:新加香薷饮加减。 常用药:香薷、金银花、连翘、薄荷(后下)、藿 香、佩兰、淡豆豉、白扁豆、六一散(包煎)、贯众、荷 叶。 加减:偏热重者加黄连、栀子;偏湿重者加青 蒿、厚朴;呕吐者加姜半夏、竹茹; 泄泻者加苍术、 葛根、黄芩、黄连。 4)时疫外感证(推荐级别: D) 治法:清热解毒。 主方:银翘散合普济消毒饮加减。 常用药: 金银花、连翘、荆芥、羌活、薄荷(后 下)、蚤休、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、甘草。 加减:高热者加生石膏(先煎)、知母;恶心、呕 吐者加竹茹、黄连。 5. 2. 2 � 兼证 1)夹痰证(推荐级别: D) 治法:风寒夹痰者,辛温解表, 宣肺化痰; 风热 夹痰者,辛凉解表,清肺化痰。 主方:在疏风解表基础上,风寒夹痰者加用二 陈汤、三拗汤加减;风热夹痰者加用桑菊饮、黛蛤 散加减。 常用药:风寒夹痰者常加麻黄、制半夏、陈皮、 白前;风热夹痰者常加桑叶、前胡、黛蛤散(包煎)、 浙贝母、瓜蒌皮。 2)夹滞证(推荐级别: D) 治法:解表兼以消食导滞。 主方:在疏风解表基础上加用保和丸加减。 常用药:焦神曲、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡 内金、莱菔子、槟榔、大黄。 3)夹惊证(推荐级别: D) 治法:解表兼以清热镇惊。 主方:在疏风解表基础上加用镇惊丸加减。 常用药:羚羊角粉(另吞服)、钩藤(后下)、防 风、蝉蜕、僵蚕、蒺藜。另加用小儿金丹片或小儿 回春丹。 5. 3 � 口服中成药 1)小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉,薄荷、荆 芥、栀子(炒)、大黄、赤芍、青蒿、槟榔、厚朴、黄芩、 半夏、柴胡、甘草) :每袋 2 g。开水冲服,每服 6月 ~ 1岁 1~ 2 g, 1~ 3岁 2~ 3 g, 4~ 6岁3~ 4 g , 7~ 9岁 4~ 5 g, 10岁以上 6 g, 1日 3次。用于风热 犯表证和感冒夹滞证。(推荐级别: A) [ 8 ] 2)小儿感冒颗粒 (广藿香、菊花、连翘、大青 叶、板蓝根、地黄、地骨皮、白薇、薄荷、石膏) :每袋 12 g。温开水冲服,每服< 1岁 6 g , 1~ 3岁 6~ 12 g, 4~ 7岁 12~ 18 g, 8~ 12岁 24 g, 1日 2次。婴 儿应在医师指导下服用。用于风热犯表证。(推 荐级别: D) [ 9 ] 3)小儿清热宁颗粒(羚羊角粉、人工牛黄、金 银花、黄芩、柴胡、板蓝根、水牛角浓缩粉、冰片) : 每袋 4 g。开水冲服, 1~ 2岁 4 g, 1 日 2 次; 3~ 5 岁 4 g, 1日 3次; 6~ 14岁 8 g, 1日 2~ 3次。用 于风热犯表证。(推荐级别: D) [ 10 ] 4)藿香正气口服液(苍术、陈皮、姜制厚朴、白 芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫 苏叶油) :每支 10 mL。成人剂量:口服,每服 5~ 10 mL, 1日 2次, 用时摇匀。小儿应在医师指导 下服用。用于暑热夹湿证。(推荐级别: D) 5)清开灵颗粒(胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀 子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花) :每袋 3 g(含 黄芩苷 20 mg )。成人剂量: 开水冲服,每服 3~ 6 g, 1日 2~ 3次。儿童酌减或遵医嘱。用于时疫 外感证和感冒夹惊证。(推荐级别: B) [ 11 ] 6)午时茶颗粒(苍术、柴胡、羌活、防风、白芷、 川芎、广藿香、前胡、连翘、陈皮、山楂、枳实、炒麦 芽、甘草、炒神曲、桔梗、紫苏叶、厚朴、红茶) :每袋 6 g。成人剂量:开水冲服, 每服 6 g, 1日 1~ 2次。 小儿应在医师指导下服用。用于风寒感冒夹滞 证。(推荐级别: D) [ 1 2 ] 7)清热化滞颗粒(酒炒大黄、焦槟榔、大青叶、 北寒水石、焦山楂、薄荷、化橘红、草豆蔻、广藿香、 前胡) :每袋 2. 5 g。开水冲服, 每服 1~ 3 岁 2. 5 g, 4~ 7岁 5 g, > 8岁 7. 5 g , 1日 3次。用于风热 感冒夹滞证。(推荐级别: A) [ 13] 5. 4 � 中药注射剂 1)炎琥宁注射液 (穿心莲提取物) : 每支 80 �206� 南京中医药大学学报 2011年 5 月第 27 卷第 3 期 mg。临用前, 加灭菌注射用水适量使溶解。成人 剂量:肌内注射: 1次 40~ 80 mg, 1日 1~ 2次;静 脉滴注: 1 日 0. 16~ 0. 4 g, 1 日 1~ 2 次给药, 用 5%葡萄糖注射液或 5%葡萄糖氯化钠注射液稀 释后滴注。儿童酌减或遵医嘱。用于风热犯表 证、时疫外感证和暑热夹湿证。 (推荐级别: D) [ 1 4 ] 2)热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子) :每支 10 mL。3~ 5岁, 最大剂量不超过 10 mL,以 5% 葡萄糖注射液或0. 9%氯化钠注射液 50~ 100 mL 稀释后静脉滴注,滴速为每分钟 30~ 40滴; 6~ 10 岁,每次 10 mL,以 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯 化钠注射液 100~ 200 mL 稀释后静脉滴注,滴速 为每分钟 30~ 60 滴; 11~ 13岁, 每次 15 mL, 以 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射液 200~ 250 mL 稀释后静脉滴注, 滴速为每分钟 30~ 60 滴; 14~ 17岁,每次 20 mL,以 5%葡萄糖注射液 或 0. 9%氯化钠注射液 250 mL 稀释后静脉滴注, 滴速为每分钟 30~ 60 滴。以上均 1日 1次。本 品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠 注射液冲洗输液管后, 方可使用第二种药物。用 于风热犯表证、时疫外感证和暑热夹湿证。(推荐 级别: D) [ 1 5 ] 5. 5 � 药浴疗法 1)羌活 30 g,独活 30 g,细辛 15 g, 防风 30 g, 苏叶 30 g ,白芷 30 g ,桂枝 20 g ,葱白 30 g,淡豆豉 30 g。煎水3 000 mL,候温沐浴, 1日 1~ 2次。用 于风寒袭表证。(推荐级别: D) 2)金银花 30 g ,连翘 30 g, 柴胡 30 g, 桑叶 30 g,大青叶 30 g , 薄荷 20 g, 蝉蜕 30 g, 栀子 30 g。 煎水 3 000 mL,候温沐浴, 1日 1~ 2次。用于风 热犯表证。(推荐级别: D) 3)香薷 30 g,金银花 50 g, 连翘 50 g, 柴胡 30 g,防风 30 g, 淡豆豉 30 g ,扁豆花 30 g, 生石膏 50 g,鸡苏散 50 g,板蓝根 50 g。煎水 3 000mL, 候温 沐浴, 1日 1~ 2 次。用于暑热夹湿证。(推荐级 别: D) 5. 6 � 灌肠疗法 常用药:柴胡、生大黄、薄荷、荆芥、防风、生石 膏、黄柏、黄芩、金银花、连翘等。外寒里热可加桂 枝、细辛; 夹湿可加藿香、佩兰、苍术; 夹滞可加枳 实;夹惊可加钩藤、蝉蜕。药物按小儿口服量, 加 水浓煎至所需量( 30~ 100 mL ∕次) , 做保留灌 肠,保留 20~ 30 min, 1 日 1~ 2次。用于风热犯 表证。尤其适用于小儿服药困难者。(推荐级别: E) 5. 7 � 拔罐疗法 在大椎、肺俞穴拔罐, 1日 1次。用于风寒袭 表证。注意:留罐时间不宜太长,防止皮肤烫伤。 (推荐级别: D) 5. 8 � 针灸疗法 5. 8. 1 � 针法 取大椎、曲池、外关、合谷。用泻法, 1 日 1 次。用于风热犯表证。(推荐级别: D) 5. 8. 2 � 灸法 取大椎、风门、肺俞。用艾灸 1~ 2壮,依次灸 治,每穴 5~ 10 min,以皮肤表面温热为宜, 1日 1 ~ 2次。用于风寒袭表证。(推荐级别: D) 参考文献: [ 1]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准 [ S] . 南 京:南京大学出版社, 1994: 76. 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[ 15]钱月梅 .热毒宁治疗小儿急性上呼吸道感染疗效观 察[ J] . 右江医学, 2009, 37( 2) : 164�165. 说明 �小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南�的研 制,遵循� 形式上与国际接轨 , 上反映古今共识与学 科进展,以利中医儿科诊疗指南推广全国、推向世界� 的 指导思想,提出了基于� 证据�的循证诊疗指南研制方法。 本项目的工作, 首先组织进行本病的古今中外文献 调查、研究; 根据文献研究的结果, 编制 Delphi法专家调 查问卷,先后发出 3 轮问卷,又召开了 2 次专家讨论会, 有 效地凝聚了专家共识。项目组要求: 必须以切合儿科临 床实际应用为原则,尽量寻找、选取证据强度高的研究报 道资料,实事求是地面对文献研究提供的证据, 据此提出 各项建议的推荐级别。 文献检索方法:文献检索主要利用检索工具, 采取人 工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关 文献。其中古代文献资料主要通过�中医儿科古代文献 数据库�、�中华医典�、�古今图书集成 � 医部全录�以及 大学、医院图书馆检索查找。现代期刊文献主要在中国 清华大学制作的� 中国期刊全文数据库�和美国国立医学 图书馆制作的生物医学文献数据库� Medline� 中检索查 找。为保证查全率, 通常以各指南病名相应的各种中医 儿科常见病名,同时以西医学相对应的该病名称, 作为检 索词,从多种途径查找。现代其他文献主要参考了国家 中医药管理局 1994 年 6 月 28 日发布的�中华人民共和国 中医药行业标准� 中医病证诊断疗效标准�、各版中医儿 科全国教材,以及西医学的相关指南、标准及主要教材。 专家调查方法: 本指南依据文献检索的结果, 从诊 断、辨证、治法、方药、预防护理等方面综合古今见解, 按 Delphi法(专家调查法)制作、统计问卷, 向以中医儿科医 师为主的专家(高级职称者 )群体征求建议, 制作了 3 轮 专家问卷,总回收率在 85% ~ 100% 之间, 又召开了 2 次 专家讨论会,从而形成了专家共识。 证据选择: 证据的采集主要为随机临床试验, 还包 括:同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究 和专家意见。 证据及推荐建议级别: 本指南参照 2001 年国际感染 论坛( ISF)提出的 Delphi分级标准, 确定推荐建议的级别 (见表 1)。 表 1 � 文献依据分级及推荐级别 文献依据分级 I � 大样本, 随机研究,结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低 � � 小样本, 随机研究,结果不确定, 假阳性和/或假阴性的错误较高 � � 非随机, 同期对照研究 IV � 非随机, 历史对照和专家共识 V � 病例报道, 非对照研究和专家意见 推荐级别 A � 至少有 2 项 I级研究结果支持 B � 仅有 1 项 I级研究结果支持 C � 仅有 II级研究结果支持 D � 至少有 1 项 III 级研究结果支持,或为专家共识 E � 仅有 IV 级或 V 级研究结果支持, 或为个别专家意见 � � 文献依据分级标准的有关说明: 1)推荐级别(或推荐强度)分为 A、B、C、D、E 5 级。强 度以 A 级为最高,并依次递减。 2)所谓推荐级别(或推荐强度)只是指文献的支持程 度,并不代表特别建议。 3)该标准的研究课分级(即临床报道文献)中, 大样 本、小样本定义为: 大样本: �100 例的高质量的单篇随机对照试验报道 或系统综述。 小样本: < 100 例的高质量的单篇随机对照试验报 道。 4)研究课题分级之�、�级均有专家意见, 分别定义 为: �级:为专家共识, 例如本项目所实施的专家调查问 卷结果。 �级: 为个别或其他报道中的专家意见。 中成药是中医常用的一类药物,本�指南�列出了可供 儿科临床选用的中成药。其中儿科专用中成药均有明确 的儿童用法用量。除此以外的中成药可能仅有成人用量, 儿童用量以� 儿童酌减或遵医嘱�表示, 请在临床谨慎使 用。 本指南 2 年更新 1 次, 通过文献研究与专家讨论 会相结合的方式实施更新。 本�指南�研制经费由国家科学技术部提供,与其他任 何组织或个人无潜在利益冲突。 本指南项目负责人: 汪受传。项目组成员: 王孟清、王 雪峰、王素梅、艾军、杨燕、陈争光、赵霞、洪两、俞景茂、徐 珊、徐伟英、韩新民、虞舜、翟文生、戴启刚。 (编辑:范欣生) �208� 南京中医药大学学报 2011年 5 月第 27 卷第 3 期