早产儿脑损伤诊断与防治专家共识

书书 第１４卷第１２期 ２０１２年１２月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中国当代儿科杂志 ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＰｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．１４Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１２ ［收稿日期］２０１２－１１－０１ ［通信作者］封志纯，教授（北京军区总医院附属八一儿童医院，邮编１００７００。Ｅｍａｉｌ：ｚｈｊｆｅｎｇｚｃ＠１２６．ｃｏｍ）。 标准·方案·指南 早产儿脑损伤诊断与防治专家共识 中国医师协会新生儿专业委员会 ［中图分类号］　Ｒ７２２．６　　［文献标识码］　Ａ　　［文章编号］　１００８－８８３０（２０１２）１２－０８８３－０２ 　　早产儿脑损伤（ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙｉｎｐｒｅｍａｔｕｒｅｉｎｆａｎｔｓ， ＢＩＰＩ）是指由于产前、产时或／和出生后的各种病理 因素导致早产儿不同程度的脑缺血或／和出血性损 害，可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征，严重 者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡。 １　诊断依据 １．１　病史 有可引起脑损伤的高危因素：（１）脑缺氧缺血与 血流动力学紊乱：严重宫内窘迫与出生时窒息、高或 低碳酸血症、循环衰竭／休克、低血压／高血压／血压异 常波动、心力衰竭、呼吸衰竭、机械通气、严重脱水、低 体温、宫内生长受限、严重或复杂先天性心脏病等。 （２）感染与炎症反应：绒毛膜羊膜炎、宫内感染、出 生后感染、坏死性小肠结肠炎等。（３）血液系统疾 病：出凝血异常、中－重度贫血、红细胞增多症 －高 粘滞血症、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏等。（４）产 科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并症／并发症 及不良嗜好（高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、吸 烟、吸毒）、异常分娩史（急诊剖宫产、胎盘早剥、产 钳／胎头吸引助产、肩难产、急产、滞产）等。 １．２　临床表现 可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过 缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅 内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可 无明显临床症状。 １．３　影像学检查 头颅Ｂ超或磁共振（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ， ＭＲＩ）检查早期可发现严重脑水肿、各种类型的颅内 出血、脑梗死、脑白质损伤等改变，晚期均可见多囊脑 软化、脑空洞、脑穿通畸形、严重脑室扩张或脑积水及 脑萎缩等改变。超声表现：（１）脑水肿：弥漫性脑实质 回声增强；侧脑室显著变窄呈裂隙状或消失；脑结构 模糊及脑动脉搏动减弱。（２）脑室周围白质损伤：早 期病变部位呈粗糙、球形或大范围的回声增强区，回 声应高于脉络丛；随后脑实质回声可转为相对正常； 但随病程进展，原回声增强部位可形成多发性小囊肿 （多囊脑软化）；以后小的囊肿可消失而遗留脑室扩大 或相互融合形成较大的囊腔，并可与侧脑室相通形成 穿通性脑囊肿。（３）脑梗死：脑实质内单侧或双侧、非 对称性回声增强区及脑水肿形成的肿块效应；随病情 进展，病变区可呈边界清楚的“球形”、“三角扇形”或 “楔形”强回声。（４）室管膜下出血：室管膜下区域的 中～高度强回声光团。（５）脑室内出血：单侧或双侧 脑室内的强回声团块，出血可以占据侧脑室的一部分 或充满整个侧脑室。（６）脑实质出血：脑实质内的局 灶性、团块状强回声或混合性回声增强区，形态规则 或不规则，边界清晰，单个或多发；出血量较大时可引 起脑中线结构移位，吸收后可形成囊腔或空洞。建议 在生后２４ｈ内、３ｄ和７ｄ各做一次颅脑超声检查，以 后每周复查１次直至出院；必要时（如机械通气治疗、 弥漫性血管内凝血、重度窒息、病情突然恶化或明显 加重时）可随时检测。磁共振表现：在常规 ＭＲＩ上， 白质非出血性损伤早期 Ｔ１ＷＩ表现为白质区域的高 信号，Ｔ２ＷＩ为低信号或等信号；后期为Ｔ１ＷＩ信号消 失或低信号或白质容积减少，Ｔ２ＷＩ为高信号或表现 为弥漫性过度高信号，严重者有脑室形态改变。弥散 加权磁共振成像（ＭＲＩＤＷＩ）早期（１～２周内）表现为 高信号，晚期为低信号或等信号。建议在生后４～ １４ｄ做首次颅脑ＭＲＩ检查，纠正胎龄３６～４０周或出 院前做第２次检查，此时的 ＭＲＩ检查对判断脑发育 和评估预后价值较大。 １．４　脑功能监测 （１）脑电图（ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｐｈｙ，ＥＥＧ）：分为 急性期异常（ａｃｕｔｅｓｔａｇｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ＡＳＡｓ）和慢性 期异常（ｃｈｒｏｎｉｃｓｔａｇｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ＣＳＡｓ）两种，其中 ＡＳＡｓ的标准为连续性中断或／和背景活动振幅减低； ·３８８· 第１４卷第１２期 ２０１２年１２月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中国当代儿科杂志 ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＰｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．１４Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１２ ＣＳＡｓ的标准为频谱紊乱，具体表现为：①δ波畸形伴 或不伴额叶＞１００μＶ的正向尖波或枕叶＞１５０μＶ的 负向尖波；②中央区＞１００μＶ的正向尖波。ＥＥＧ至 少需在生后４８ｈ内（发现ＡＳＡｓ）和第７～１４天（发现 ＣＳＡｓ）各做一次，其中生后第７～１４天的检测对判 断神经系统预后有重要价值。（２）振幅整合脑电图 （ａｍｐｌｉｔｕｄｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｐｈｙ，ａＥＥＧ）： 如缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加 大、连续性低电压、癫 ! 样波形和爆发抑制等，ａＥＥＧ 需在生后１周内检测。 １．５　除外其他原因引起的脑损害 如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑 病、胆红素脑病、宫内 ＴＯＲＣＨ感染及生后中枢神经 系统感染等不包括在内。 ２　防治原则 ＢＩＰＩ一旦发生无特效治疗，重在预防，应采取综 合性防治原则。（１）避免和减少对患儿的不良刺激： 如尽量减少各种穿刺、避免频繁的肺部物理治疗和吸 引、检查和治疗集中进行等。（２）优化呼吸管理，合 理使用机械通气，避免与呼吸机对抗；纠正缺氧和酸 中毒，避免低或高碳酸血症，使 ＰａＣＯ２维持在３５～ ５０ｍｍＨｇ之间（可接受的范围是３０～５５ｍｍＨｇ）。 （３）维持血压在正常范围，避免血压波动，以维持脑 血流正常灌注和脑血流动力学稳定。（４）维持电解 质、血糖、血浆渗透压在正常范围和最佳的营养状 态。（５）置患儿于中性温度环境，维持体温正常，避 免低体温。（６）监测凝血功能：使凝血功能、血小板计 数等维持在正常范围。（７）积极控制感染与炎症反 应。（８）控制惊厥：有惊厥者首选苯巴比妥钠静脉注 射，负荷量１５～２０ｍｇ／ｋｇ，如惊厥未控制可每隔５～ １０ｍｉｎ追加５ｍｇ／ｋｇ，直至总量达到３０ｍｇ／ｋｇ。２４ｈ 后给维持量，每天５ｍｇ／ｋｇ，分两次间隔１２ｈ给予，疗 程视病情而定。（９）严重脑室内出血致脑室显著扩张 者，至少在随后的４周内，要常规监测头围大小、前 囟变化和临床状态。可酌情选择以下治疗措施： ①埋置皮下脑脊液存储器（Ｏｍｍａｙａｒｅｓｅｒｖｏｉｒ）：当脑 室内出血伴脑室进行性增宽时即可采用该。根 据病情可每天抽取１～２次脑脊液，每次抽取脑脊液 的量视病情而定（一般每次不少于１０ｍＬ），注意无 菌操作，每周进行一次脑脊液常规及生化复查，当脑 脊液性质正常、每次穿刺量少于５ｍＬ、脑室大小恢 复正常且稳定 ８周后，可停止引流并取出存储器。 每周至少复查一次颅脑超声以监测侧脑室大小的变 化。②体外脑室引流系统（ｅｘｔｅｒｎａｌｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｒａｉｎ ａｇｅｓｙｓｔｅｍ）：融脑脊液引流、灌洗和溶纤治疗为一 体，在严重脑室内出血发生后，于两侧脑室内各置入 一根引流管，其中一根用于引流出脑室内的积血及 脑脊液，另一根向侧脑室内注入人工脑脊液（可用 生理盐水代替，也可加入纤维蛋白溶解剂和抗生 素）而达到治疗目的。２４ｈ引流量通常比注入量多 ６０～１００ｍＬ。疗程视病情而定（一般２～７ｄ），当引 流出的脑脊液颜色正常时即可停止。③上述方法无 效者，可行脑室 －腹腔分流术（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｈｕｎｔ）。（１０）恢复期以康复治疗为主。 （执笔：刘敬 俞惠民 毛健 封志纯） 参与修订专家（按所在单位字母顺序）： 北京大学第三医院（童笑梅），北京军区总医院附属八一儿童医院（封志纯，刘敬），成都市妇女儿童医院（付雪梅），复旦大学附属儿科医院 （陈超），广东省人民医院（何少茹），湖北省妇幼保健院（陈自励），湖南省儿童医院（高喜容），华中科技大学同济医学院附属同济医院（常立 文），吉林大学白求恩第一医院（严超英），南方医科大学珠江医院（王斌），南京医科大学附属南京市儿童医院（周晓玉），四川大学华西第二医 院（母得志），首都儿科研究所附属儿童医院（李莉），上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（孙建华），陕西省妇幼保健院（李占魁），西 安交通大学医学院第一附属医院（刘俐），中国人民解放军第３０２医院（张雪峰），中国医科大学盛京医院（毛健，魏克伦），中南大学湘雅医院 （杨于嘉），浙江大学医学院附属儿童医院（俞惠民）。 　 （本文编辑：邓芳明） ·４８８·