桃核承气汤

nullnull 伤寒论教研室 方剑锋《伤寒学》 太阳蓄血证 太阳蓄血证太阳蓄血证 目的要求: 掌握桃核承气汤证、抵当汤证www.themegallery.com太阳蓄血证 -- 概述太阳蓄血证 -- 概述www.themegallery.com伤寒发病过程中外邪乘袭于血分的特殊证候，以血行障碍及一定的精神神志改变症状为主证。 蓄血证见于《伤寒论》太阳篇及阳明篇，故有太阳蓄血与阳明蓄血之称。太阳蓄血证太阳蓄血证www.themegallery.com条文中涉及精神、神志改变症状的方证： 太阳蓄血证太阳蓄血证www.themegallery.com烦、躁、烦躁： 大青龙汤证、栀子豉汤类证、白虎加人参汤证 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、小建中汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、甘草干姜证、芍药甘草汤证、五苓散证 惊狂：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com [原文]*:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com病因病机： 太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦 病位：回肠、膀胱、血室、下焦太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com证候： 其人如狂——瘀热扰心 少腹急结——瘀血结于下焦 治则： 有表证者，应先解除表邪；无表证，或表已解，当活血化瘀，通下瘀热。太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com《温病条辨》化裁本方为桃仁承气汤，桃核承气汤去温热之桂枝，加凉血活血之当归、赤芍、丹皮而成。 “少腹坚满，小便自利。夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”（下焦篇21）。太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com《医方考》言:“桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致新；芒消，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。” 病案一病案一www.themegallery.com李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。病案一病案一www.themegallery.com 该病例所述辨证要点。 患者为何出现精神异常表现？ 本病的治疗及方药？病案一病案一www.themegallery.com内经》云“血在上善忘，血在下如狂”，此症即《伤寒论》热结膀恍，其人如狂也，当用桃核承气汤。即疏方授之，一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、桅、生地调理而安。病案二病案二www.themegallery.com齐某，男，42岁。 患者于1983年11月19日确诊为流行性出血热(发热期，中型)入院。症见恶寒发热，微汗出，头痛，目眶痛，腰痛，肢节烦痛，恶心，呕吐，口苦咽干，喜凉饮，小便自利。皮肤见瘀点，少腹痛，舌红苔黄，脉浮滑。病案二病案二www.themegallery.com请结合原文106条谈谈该病案的辨证要点。 该病案出现“脉浮”应如何解释？ 本病的治疗及方药？病案二病案二www.themegallery.com遂投桃核承气汤1剂。 桃仁 桂枝各20g 大黄30g 芒硝10g 炙甘草15g 服药后，血压遂即下降(74/60mmHg)，体温上升(39.0℃)，心率加快，(136次/分)，神情烦躁，一般状态恶化，但四肢尚温，舌淡红。病案二病案二www.themegallery.com此为表邪未解，下之太早，引邪热入里，导致“少阴热化”，急投四逆散二剂，方用：枳实15g 甘草 白芍各30g 柴胡25g。服后，症状迅速缓解。 启示：病案二病案二www.themegallery.com太阳蓄血证，当先解表，表证未罢，慎不可攻之，攻之则变症蜂起。这是一条重要教训，证实了《伤寒论》经典著作的科学性。 误治后何以出现“少阴热化”？ 太阳经别散布于心。太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com桃核承气汤证辨证要点： 腹部症状、神志改变 病机要素： 瘀热互结于下焦 治则： 表里缓急辨证病案视频病案视频www.themegallery.com陈某，女，83岁，2009年5月20日入院。 主诉：反复腹痛伴全身乏力半月，加重4天。 现病史：半月前患者出现反复发热伴全身乏力，腹部隐痛，住院治疗，诊断为2型糖尿病、肺部感染，治疗症状好转后要求出院。病案视频病案视频www.themegallery.com5月16日患者出现腹胀腹痛，大便难解，自服麻仁软胶囊后解少许大便。5月19日出现腹痛加重，恶心欲呕。5月20日进食后出现呕吐，呕吐物为胃物及少量痰涎，腹部X线示小肠郁张，无明显肠梗阻。收入院进一步治疗。病案视频病案视频www.themegallery.com入院症见：神清，精神疲倦，腹部隐痛不适，腹胀，全身乏力，纳差，时有胸闷心悸，无发热恶寒，小便失禁，大便2-3天一次，质硬，量少。 既往史：高血压、2型糖尿病、冠心病病史10余年，反复泌尿系感染病史4年。病案视频病案视频www.themegallery.com体查：神清，HR:86次/分，房颤律。腹软，广泛压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。舌暗红苔黄腻，脉沉细。 相关检查：血Rt示：wbc 17.7×109/L，neu%:87%; 生化8项示:K 2.03mmol/L；Glu:10mmol/L，B-OHB 0.1mmol/L,血气组合示轻度代谢性碱中毒;血、尿淀粉酶正常。病案视频病案视频www.themegallery.com入院后予以抗感染、降糖、营养支持等处理，中医治疗按照湿热内蕴辨证，方药以八正散加味。治疗后诸症未见明显改善，腹痛加重，夜间烦躁，手足逆冷。病案视频病案视频www.themegallery.com病案视频病案视频www.themegallery.com症状：面色晦暗，腹痛，有压痛，胸腹热，口干喜凉饮，欲掀衣揭被，烦躁不安，夜间较甚，手足冰冷，冷过肘膝。 舌象：舌质嫩红，苔黄白而腻中间色黑。 脉象：脉沉重按有力，趺阳脉左弦大，右细弱。病案视频病案视频www.themegallery.com病案视频病案视频www.themegallery.com病案中的“烦躁”应如何辨证？病案视频病案视频www.themegallery.com太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。（ 38） 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。 （76） 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，外解也，但少腹急结者，宜桃核承气汤。（108条）病案视频病案视频www.themegallery.com火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118） 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热者，干姜附子汤主之。 （61） 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 （69）病案视频病案视频www.themegallery.com“腹痛”应如何辨证？病案视频病案视频www.themegallery.com不通则痛： 脾、肾阳虚，温煦失职，阴寒内盛 --虚证、三阴证 热盛伤津，津伤化燥，燥实内结，腑气不通---实证、阳明腑实病案视频病案视频www.themegallery.com本案例特点： 胸腹灼热，腹痛，脐周及少腹明显，按之痛甚，下腹及少腹部有硬结，口干，喜冷饮，平素大便干结，量少难解。病案视频病案视频www.themegallery.com诊断： 腹痛病 阴阳两虚，瘀热腑实证 治法： 通腑泻热祛瘀，温阳通阳益阴 病案视频病案视频www.themegallery.com桃核承气汤---泻阳明胃肠燥热，并辛散血结 薏苡附子败酱散---化瘀散结攻毒，温阳利水祛湿 四逆散---通阳 茯苓四逆汤---回阳益阴安神 病案视频病案视频www.themegallery.com桃核承气汤---泻阳明胃肠燥热，并辛散血结 薏苡附子败酱散---化瘀散结攻毒，温阳利水祛湿 四逆散---通阳 茯苓四逆汤---回阳益阴安神 病案视频病案视频www.themegallery.com桃仁10g 桂枝10g 大黄10g 炙甘草6g 附子10g 干姜10g 炙甘草6g 茯苓20g 边条参10g（另炖） 附子10g（先煎）柴胡10g 白芍10g 枳实10g 薏苡仁30g 败酱草30g 日一剂，水煎服。病案视频病案视频www.themegallery.com太阳蓄血证 - 桃核承气汤证太阳蓄血证 - 桃核承气汤证www.themegallery.com桃核承气汤证辨证要点： 腹部症状、神志改变 病机要素： 瘀热互结于下焦 治则： 表里缓急辨证桃核承气汤 -- 拓展临床运用桃核承气汤 -- 拓展临床运用www.themegallery.com 熊曼琪教授为首的课组针对T2DM“气阴两虚、瘀热互结”的病机特点，在运用桃核承气汤的基础上创制而成加味桃核承气汤，一系列的研究表明加味桃核承气汤具有降糖、调节血脂和改善胰岛素抵抗的综合效应。太阳蓄血证 - 抵当汤证太阳蓄血证 - 抵当汤证www.themegallery.com[原文]*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124）太阳蓄血证 - 抵当汤证太阳蓄血证 - 抵当汤证www.themegallery.com主证——其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利 病机——血热瘀结于下焦 治则——攻逐瘀热 抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。太阳蓄血证 - 抵当汤证太阳蓄血证 - 抵当汤证www.themegallery.com[原文]*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125) 补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。太阳蓄血证 - 抵当丸证太阳蓄血证 - 抵当丸证www.themegallery.com[原文]：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（126）太阳蓄血证 - 抵当丸证太阳蓄血证 - 抵当丸证www.themegallery.com病机：血结较深、病势较缓 治法：破血逐瘀、丸剂缓攻 与抵挡汤方药剂量与服法的区别？太阳蓄血证 - 汤证比较太阳蓄血证 - 汤证比较www.themegallery.com太阳蓄血证 - 思考题太阳蓄血证 - 思考题www.themegallery.com太阳蓄水证与蓄血证的鉴别。 桂枝在五苓散与桃核承气汤中的功效有何不同？ 涉及“发黄”的条文有哪些？其病机各有何不同？null 谢谢！ Thanks！