常见症状辨病之发热与咳嗽

常见症状辨病之发热 发热是临床上常见症状之一。引起发热的病因很多，可大致区分为感染性和非感染性两种，而且以感染性发热为常见。感染性发热是由于感染了细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起。而非感染性发热原因很多，可见于大手术后，内出血、大血肿、大面积烧伤、肿瘤、风湿病、甲状腺功能亢进等。在临床上医生常根据病史、症状、体征及检查结果，判断病因，给予用药。近年来由于医学知识的普及，许多病人发热时，存在滥用抗菌素的现象。本节主要介绍正常体温及体温的生理性变异、热度高低、热程分期、发热伴随症状辨病，以利于患者协助医生诊断治疗，并使患者了解发热的原因，避免滥用抗菌素、退热药而干扰医生诊断，贻误病情。 一　正常体温及生理变异 传统观念所说的正常体温37℃是一个笼统的数值。一般成人清晨安静状态下的口腔（舌下）温度波动于一个狭小的范围（36.3℃～37.2℃），且不同个体的正常体温略有差异，少数人可低于36℃，也有的人可高于37℃。另外，老年人代谢率较低，其体温低于青年人。 体温可因内外因素的影响而稍有变动。其常见原因如下： ①运动　剧烈运动、重体力运动、劳累、进食后由于机体产热增加，因而体温高于正常。这也正是运动、纳食后能御寒的道理。 ②环境　长期在热环境下工作、盛夏、或衣着过多，机体散热减少，体温可高于正常。 ③妇女排卵期、妊娠期　成年女子在两次月经之间排卵，排卵后的体温较排卵前高0.3℃～0.5℃，直到月经前1～2天才恢复正常。许多妇女怀孕后，体温高于孕前。这些现象是由于体内孕激素水平升高所致。 ④手术　许多较大手术后1～2天，无创口感染，体温会升高，一般不超过38℃，这是机体对创伤的反应，可持续3～5天。 以上这些体温变化，是人体在内外环境变化下的正常反应，一般不需治疗。 二　热度高低辨病 当口温高于37.3℃或肛温高于37.6℃，一日间的变化超过1.2℃，即称之为发热。按照发热的高低，可区分为下列几种临床分度： 低热　37.4℃～38℃ 中等度热　38.1℃～39℃ 高热　39.1℃～41℃ 超高热　41℃以上 病人高热不退，不怕冷，多见于里实热证。是正盛邪实，里热内蕴，蒸达于外之象。长期低热原因很多，常在午后和夜间低热，早晨热势减退是阴虚所致。病人常兼有五心烦热、口干咽燥、颧红、盗汗、体倦乏力、舌红少苔、脉细数等症。气虚也可导致长期低热。气虚发热除表现发热日久不退和热度不高外，并伴有面色白、食欲不佳、倦怠乏力、气短懒言。 三　体温上升期分型辨病 发热的临床表现一般可分为三个阶段：体温上升期、高热持续期、体温下降期。 体温上升期在临床上表现为疲乏、不适感、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒或寒战等。体温上升有两种方式： （1）骤升型　体温在几个小时内达39℃～40℃或以上，常伴有寒战，见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎。 （2）缓升型　体温于数日内缓慢上升达高峰，见于伤寒、结核病等。伤寒以阶梯状上升的高热为症状。 四　高热持续期分型辨病 在高热持续期体温已达高峰，临床表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快、可伴出汗。按高热持续时间，此期可分为： （1）稽留热　体温持续于39℃～40℃左右，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。 （2）驰张热　体温在39℃以上，但波动幅度较大，24小时内体温差达2℃以上。体温最低时一般仍高于正常水平。可见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性疾患。 （3）间歇热　高热期和无热期交替出现，体温波动幅度达数度。无热期持续一天乃至数天。反复发作。可见于疟疾、急性肾盂肾炎。 （4）回归热　体温急骤升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热与无热各持续几天，见于回归热、何杰金病、周期热。 （5）不规则热　发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。 注意，以上体温变化，均指未用抗生素和解热剂情况下的体温变化。目前，由于抗生素的普遍应用和解热剂的应用，使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型和个体反应性强弱亦有关，如老年人休克型肺炎，发热可不高或无发热，而致不具有肺炎的典型热型。   五　体温下降期分型辨病 由于机体防御功能和适当的治疗，疾病得到控制，体温恢复正常。体温下降方式有 （1）骤降　体温于数小时内迅速下降至正常，有时可低于正常，伴有大汗，见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、回归热。 （2）渐降　体温于数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热。  六　发热伴随症状辨病 （1）发热伴寒战　常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血性疾病。 （2）发热伴眼睛充血　常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等，类似兔眼表现。 （3）发热伴出血　常见于重症感染和血液病。前者如重症麻疹、流行性出血热、登革热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病。后者如急性白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病。 （4）发热伴淋巴结肿大、并伴触痛　可能为局部感染所致。如全身淋巴结肿大，提示可能有淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。 （5）发热伴关节肿痛　可见于败血症、猩红热、布鲁菌病、结核病、风湿热、结缔组织病、痛风等。 （6）发热伴有皮疹　常见于出疹性的传染病。如麻疹、猩红热等。 （7）发热伴咳嗽、咯痰、胸痛　常见于呼吸系统疾病。 （8）发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐　常见于消化系统疾患。 （9）发热伴尿频、尿急、尿痛、腰疼　常见于泌尿系感染。 如上所述，发热的原因很多，有生理性的，也有病理性的，患者切不可误认为发热都是由于感染引起而滥用抗生素、退热药。尤其在出现以下情况时，更应及时至医院就诊： ①高热持续不退； ②长期低热； ③发热伴异常消瘦； ④高热突然下降到正常体温以下； ⑤发热伴剧烈头痛； ⑥发热伴面色发黄。 常见症状辨病之咳嗽 咳嗽是人体的一种保护性反射动作。我们日常生活中都有这样的体会，当饭粒、瓜籽或饮水进入呼吸道时，我们应会发生呛咳，通过咳嗽将这些异物排出。其实当肺部和呼吸道感染时，咳嗽亦是一种保护性反射，因为通过咳嗽可将病理性分泌物——痰排出体外。可是如为频繁的刺激性咳嗽而致影响工作与休息，则失去其保护性意义。 在临床上，很多疾病都可以引起咳嗽，只有区分生理性咳嗽和病理性咳嗽，并据咳嗽性质，出现时间，节律音色，伴随症状辨清咳嗽病因，才能知道对身体的利弊及病情程度。 一　生理性咳嗽 生理性咳嗽通常是为了排除呼吸道异物的一种生理性保护措施。通常生理性咳嗽对人体是有益的。 （1）异物进入呼吸道　如包括饭粒、瓜籽、水、药粒等进入呼吸道引起的呛咳，通过咳嗽排出异物。 （2）挥发性气体和有害空气　如汽油、硫磺、煤烟尘埃等进入呼吸道。 （3）呼吸道有不适感　当呼吸道有不适感时，我们一般会有意地适度用力气做几次咳嗽动作，俗称“嗽嗓子”，可保持呼吸道通畅。 二　咳嗽性质辨病 （1）干性咳嗽　咳嗽而无痰或痰量甚少称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎与急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻度肺结核等。在中医学中认为干咳与津液不足有关，在外感病中可见于燥邪伤肺，在内伤病中见于肺阴不足，阴虚燥咳。 （2）湿性咳嗽　咳嗽伴有痰液时称为湿性咳嗽，常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿与空洞型肺结核。在中医学中湿性咳嗽多因痰湿、痰热阻肺引起。  三　咳嗽出现的时间与节律 （1）骤然发生的咳嗽　多由于急性上呼吸道炎症（特点是刺激性气体吸入所致者）及气管或支气管内异物引起。 （2）长期的慢性咳嗽　多见于慢性呼吸道疾患、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核。 （3）阵发性咳嗽　多见于百日咳、支气管淋巴结结核或癌瘤压迫气管分叉处等情况。 （4）清晨起床或夜间卧下时咳剧　见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。患者往往于清晨起床或夜间卧下时（即改变体位时）咳嗽加剧，并继而咯痰。 （5）夜间咯痰明显　入夜咯痰比较明显的可见于慢性心功能不全和肺结核等患者，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。 四　咳嗽的音色辨病 这是指咳嗽声音的色彩和特性，对提示诊断可有意义。 （1）咳声嘶哑　是声带发炎或肿瘤所致。可见于喉炎、喉结核、喉癌等。 （2）犬吠样咳嗽　咳嗽声音如犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压。 （3）咳声低微　咳嗽声音低微，可见于极度衰弱或声带麻痹的患者。 （4）金属音调咳嗽　可由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。 五　咳嗽伴随症状辨病 （1）伴发热　常由于呼吸道感染、支气管扩张并发感染、胸膜炎等。 （2）伴胸痛　常见于肺炎、胸膜炎、支气管癌、自发性气胸等。 （3）伴体重减轻　咳嗽伴体重减轻者须注意肺结核、支气管癌（原发性肺癌）。 （4）伴呼吸困难　咳嗽伴呼吸困难者常见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、自发性气胸等。 （5）伴哮鸣音　咳嗽伴哮鸣音者可见于支气管哮喘，痉挛性支气管炎、心源性哮喘、气管内异物。 （6）伴杵状指　所谓杵状指是指末端指节明显增宽增厚，指甲从根部到末端呈弧形隆起。咳嗽伴杵状指可见于支气管扩张、慢性脓肿。 总之，当咳嗽发生时，只要仔细观察，对于咳嗽种类、性质是不难判断的。对于剧烈的咳嗽，一般人均会因其影响生活、工作、学习，而及时至医院就诊。对于那些慢性咳嗽，特别是那些不剧烈的慢性咳嗽，许多病人往往不重视它。其实慢性咳嗽的病因往往比急性剧烈咳嗽的病因要重。特别是慢性咳嗽伴发热，消瘦时要警惕肺结核、呼吸系统原发肿瘤的危险性，应及时至医院检查，做到早发现病因，早治疗。