原发性肺结核

nullnullnull结 核 病 Tuberculosisnull全世界 每年死于结核病人数为2百万 每年新发现结核病人数为8百万 按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，3百50万病人将死于结核。（WHO资料）Introductionnull 全球结核感染人数20亿，约占三分之一 结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics） null中国 目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 0~14岁儿童结核感染率 6%～9％nullnullnullMarch 24 World TB Day 世界结核病日nullWorld TB Day 24 March 2001                  "DOTS - TB cure for All " "DOTS : un traitement antituberculeux pour tous"nullStop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002nullnullWorld TB Day, March 24, 2004 DefinitionDefinition 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发型肺结核是儿童最常见的结核病类型Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 M. tuberculosis (人型结核杆菌) & M. bovis （牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌nullnullTransmissionTransmission 结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核nullan open active TB patientPathogenesisPathogenesis抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌PathogenesisPathogenesisImmunity ResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现null 注射TB→全身蔓延→死亡 小鼠 小剂量感染 注射TB→局部红肿、坏死→痊愈 说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力1891年 Koch 发现Koch 现象KOCH现象KOCH现象1. 健康豚鼠注射结核菌后2-3周,注射局部出现炎症,溃疡,淋巴结肿大,然后全身播散死亡 2. 6-12周前预先注射减毒或少量结核菌,再接种有毒结核菌,2-3天后局部出现剧烈的炎症反应和溃疡,以后逐渐愈合而未出现淋巴结肿大及全身播散 KOCH现象提示KOCH现象提示 初次感染时,宿主既无保护性免疫机制,又无迟发性超敏反应(DTH),局部反应缓慢,不能有效控制结核菌扩散,引起全身播散而死亡 后者由于机体产生了细胞免疫(CMI)和DTH,因而局部反应剧烈,能有效控制结核菌的生长和扩散,使之痊愈 Diagnosis　　Case HistoryDiagnosis　　Case HistoryToxic symptoms of tuberculous infection / 结核中毒症状 History of contact with pulmonary patients / 结核接触史 History of BCG vaccination / 卡介苗接种史 History of other infection illness / 既往病史 null 结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触； null 结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦null 卡介苗接种史 卡介苗接种史 检查有无卡痕null 既往病史 TB/结核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他null病原学诊断 结核菌检查 （查痰液、胃液等 sputum, pus, CSF, urine, etc）Assisted Examinationnullnull病理诊断 pathological detection 淋巴结穿刺 Lympho-nodes puncture 组织活检 Tissue biopsy 纤维支气管镜 Fibrobronchoscope null结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。null 免疫学检查 结核菌素试验(PPD purified protein derivative or OT test) ELISA检测PPD-IgM、IgG 结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？nullnullnull Tuberculin Skin Test Tuberculin Skin Test 1. The Mantoux Test 0.1 ml, 5TU, PPD, inoculated intradermally 2. Standards (induration)： （－） < 5 mm （＋） 5 ~ 9 mm （++） 10 ~ 20 mm （+++） > 20 mm （++++） in addtion to induration, blain or necrotic 阳性 阳性无活动性结核：种卡介苗、隐性感染 有活动性结核：婴幼儿未种卡介苗，PPD（+） 强（+） 近期内（－）→（+）或增幅＞6mm 阴性 阴性真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB4-8周内 假阴性：机体免疫低下或受抑如重症结核感染 先天性免疫缺陷病 重度营养不良 应用激素等免疫抑制剂 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差 结核感染T细胞斑点检测(T-SPOT.TB)结核感染T细胞斑点检测(T-SPOT.TB) 标本：外周肝素抗凝全血6ml 结果判断： 阴性 提示测试样本中不含有针对结核杆菌特异的效应T淋巴细胞。 阳性提示测试样本中不含有针对结核杆菌特异的效应T淋巴细胞。 null分子生物学方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blotnull胸部X线检查 (Chest X-ray) null 结核病的早期诊断最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发型肺结核 是儿童最常见的结核病类型null原发型肺结核Primary Pulmonary TuberculosisDefinitionDefinition原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。PathologyPathology 基础病理改变 渗出 Exudation 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） Proferation（tuberculosis tubercle、tuberculous granuloma） 坏死（干酪性坏死）Necrosis （caseation） null特征性病理改变： 上皮样细胞结 Langerhans细胞浸润nullnull病理转归病理转归 吸收好转：Primary focus 进展：Tuberculous lymphangitis 恶化：Regional tuberculous lymphadenopathy病理转归病理转归 吸收 吸收好转→ 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 原发病灶→原发空洞→干酪性肺炎 进展 → 支气管内膜结核 淋巴结→ 淋巴结支气管瘘 → 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉→急性粟粒性肺结核 恶化→血行播散→ 静脉→体循环→全身：肺、脑、肝、肾、 肠、腹膜 ManifestationManifestation儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿Chronic and hiding onset 无症状病例占 80% Asymptomatic 上呼吸道感染 Respiratory symptom 结核中毒症状Toxic symptom: 营养不良Underlying medical conditions AIDS, Malnutrition, Diabetes mellitus, Immunosuppressionnull 超敏反应 Hypersensitivity 皮肤结节性红斑: Erythema nodosum 疱疹性眼结膜炎 Phlyctenular conjunctivitis 关节炎 Arthritis 少数患儿起病较急 肺部症状 喘息、咳嗽等null支气管淋巴结结核引起压迫及阻塞症状： 压迫支气管分叉，引起百日咳样咳嗽 压迫支气管或支气管穿孔，引起哮喘样发作 压迫喉返神经，引起声音嘶哑，甚至窒息 压迫静脉，引起颈静脉怒张 SignsSigns 浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音Diagnosis Diagnosis 病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 胸部X线检查 纤维支气管镜检查null 胸部X线检查 原发综合征primary complex 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 呈典型“哑铃状双极影”null原发综合征：哑铃状双极影null 支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓 胸部X线检查null支气管淋巴结结核null 鉴别诊断 1. 百日咳 2. 肺炎 3. 喘息性支气管炎 4. 纵膈肿瘤 null一般治疗 休息 护理 营养常用抗结核药物常用抗结核药物异烟肼(H):全杀菌药，早期杀菌作用最强，易通过血脑屏障。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。 利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，但已超过最低抑菌浓度。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合症、白细胞血小板减少。null链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障。主要不良反应为第八对颅神经及肾功能损害。 吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶及巨嗜细胞内相对酸性环境及生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用，能自由透过血脑屏障。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。 乙胺丁醇(E)，抑菌药。主要不良反应为球后视神经损害。nullDOTS Directly Observed Treatment, Short-course 直接督导下的短程化疗null原发型肺结核直接督导下的短程化疗 DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2HRZ/4HR or 9HR null 最差的治疗是单一用药 化疗：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）原发型肺结核治疗的注意点：null抗结核治疗抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：（一）治疗原则及理论依据（一）治疗原则及理论依据 早期 early 敏感菌多、单一耐药；感染范围小、轻；机体状态好 联合 Combination 协同增加疗效，减少耐药 适量 Appropriate 发挥最大效果，又不引起不良反应 规律 regula 是化疗成功的关键，减少耐药 全程 full term 治疗彻底的关键，减少复发 分阶段治疗： null（二）分阶段治疗 1. 强化阶段：用强有力的药物联合治疗，迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃的细菌；传统化疗一般半年，短程化疗2-3个月 2. 巩固(继续)阶段：目的在于消灭持存菌，巩固治疗效果，防止复发；传统治疗12-18个月，短程化疗半年预 防 措 施 预 防 措 施 一、控制传染原，切断传染途径： 早期发现、隔离和治疗涂痰阳性的病人 二、普及卡介苗接种 三、进行药物预防 3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗，新近结素试验（＋） 与开放性肺结核病人密切接触者 结素试验呈阳性反应，肺部 X 线（－）者 剂量：异烟肼 10 mg / kg / 日 6 ～12 月要求要求熟悉：原发型肺结核诊断、转归和治疗原则 了解：原发型肺结核发病机理和病理特点