2011器质性精神障碍

null 器质性精神障碍 （Organic disorders） 器质性精神障碍 （Organic disorders）肖世富 上海交通大学医学院附属精神卫生中心提纲提纲概述 脑器质性精神病 躯体疾病所致精神障碍定义定义由脑部疾病或躯体疾病引起的的精神障碍 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病） 患病率 综合性医院内外科病人中5%－15%，老年人中更高共同特征和处理原则共同特征和处理原则病因不同 病程随原发疾病波动 临床特征随病程进展的速度、病变部位和程度而变化 处理原则 针对病因的治疗 对症处理和支持 控制精神症状临床综合症临床综合症谵妄 —— 急性脑器质性综合症 遗忘 痴呆 慢性脑器质性综合症 人格改变 谵 妄（delirium）谵 妄（delirium）定义 急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征；因急性起病、病程短、病情发展迅速，故又称为急性脑病综合症 引起谵妄的病因引起谵妄的病因谵妄——临床表现谵妄——临床表现社区少见 住院病人10-30% 全麻外科手术后50%谵妄——临床表现谵妄——临床表现病程特点 数小时到数天 10-12天可完全恢复，有时可达30天以上 前驱症状1-3天谵妄——临床表现谵妄——临床表现 意识障碍：定向障碍、意识清晰度下降 注意力不容易集中 记忆障碍：即刻、近事记忆障碍 事后有遗忘 丰富、生动的错觉、幻觉 情感反应有时淡漠；有时相当强烈，表现焦虑、恐惧 行为抑制、反应迟钝，或兴奋、吵闹 症状的波动性：昼轻夜重谵妄——诊断及鉴别诊断谵妄——诊断及鉴别诊断 诊断要点 急性起病 有躯体疾病的证据或可疑证据 有意识障碍、定向障碍 波动性病程，如认知功能损害 鉴别 短暂精神病性障碍 急性精神分裂症发作 躁狂发作谵妄——治疗谵妄——治疗 病因治疗 对症治疗：抗精神病药物 支持治疗痴呆（dementia）痴呆（dementia）定义 较严重、持续的认知障碍 以缓慢出现的智能减退为主要特征 伴有不同程度的人格改变 无意识障碍 因起病缓慢、病程长，又称慢性脑病综合症引起痴呆的病因引起痴呆的病因痴呆——临床表现痴呆——临床表现起病缓慢隐匿 记忆障碍是必备且早发的症状：近事记忆、远事 后期出现智能障碍 思维缓慢、贫乏 人格改变 社会功能受损 行为和精神症状： 情感易激惹、情感不稳、幼稚、淡漠 行为粗鲁、仪态不整、生活习惯改变 缺乏活力，缺乏主动性痴呆——诊断与鉴别诊断痴呆——诊断与鉴别诊断病史、症状及辅助检查 认知功能测定： MMSE、WAIS、神经心理测验 病因的鉴别诊断 痴呆的鉴别诊断 谵妄 抑郁痴呆——治疗痴呆——治疗病因治疗 病因不明或后期患者主要为对症治疗 生活照顾 抗精神病药、抗抑郁药 轻、中度痴呆可用 胆碱脂酶抑制剂 石杉碱甲 遗忘综合征（amnestic syndrome）遗忘综合征（amnestic syndrome）定义 又称柯萨可夫综合症 由脑器质性病理改变导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍 以近事记忆障碍为主要特征 无意识障碍 智能相对完好 病因及发病机制病因及发病机制病因 各种能影响脑代谢的慢性疾病，如维生素 B1缺乏症等 引起遗忘的病因引起遗忘的病因遗忘——临床表现遗忘——临床表现近事记忆障碍 错构、虚构 严重时有定向障碍 情感迟钝、缺乏主动性、学习能力下降遗忘——诊断要点遗忘——诊断要点有肯定的记忆损害 无即刻记忆损害、无意识障碍及注意障碍 有嗜酒或有脑病的证据 其他临床特征（虚构、迟钝、缺乏主动性）遗忘——鉴别诊断遗忘——鉴别诊断心因性遗忘（心理创伤、逆行性或界限性遗忘） 癫痫发作后遗忘（EEG、发作病史） 谵妄（意识障碍） 痴呆（广泛智能障碍）遗忘——治疗遗忘——治疗 对因治疗 对症治疗人格改变人格改变对个人卫生及周围事物关心度下降 行为退化 原有个性的进一步突出 人格改变人格改变病因：癫痫、中枢神经系统疾病等，躯体疾病较少 治疗：病因治疗阿尔茨海默病 （Alzheimer's disease, AD）阿尔茨海默病 （Alzheimer's disease, AD）阿尔茨海默病阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病 多起病于老年期 潜隐起病，病程缓慢且不可逆 以智能损害为主 脑部病变：大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主 老年斑、神经元纤维缠结流行病学流行病学占痴呆总数的60-70% 女性多于男性 患病率随年龄增加而增加 危险因素：年龄大， 有遗传史，脑外伤， 未受教育， 不工作， 不参加活动 病因和发病机制病因和发病机制神经病理 脑萎缩 老年斑、神经元纤维缠结 神经生化 乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5－羟色胺减少 分子遗传学 APP、PS1、PS2，21号染色体，早发痴呆 APOE，19号染色体，散发、迟发痴呆 临床表现-轻度临床表现-轻度近记忆障碍－常为首发症状 学习新知识困难 时间定向障碍 计算能力减退 思考问题困难 有一定自知力，企图弥补 生活基本可自理 引起焦虑和抑郁 人格改变：被动、冷淡，原有特征加强 临床表现-中度临床表现-中度记忆障碍日益严重，忘记人名，错构、虚构 地点定向障碍 言语障碍，命名不能 失认 失用 基本生活需照顾 精神行为障碍：情绪不稳、幻觉妄想、睡眠障碍、行为紊乱、性本能亢进、攻击行为临床表现-重度临床表现-重度不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人 自发刻板言语→不能说话 活动减少→卧床，大小便失禁 原始反射增强 肌张力增高、肢体屈曲 阿尔茨海默病——诊断阿尔茨海默病——诊断诊断：痴呆→AD 临床表现：痴呆症状 病史、病程 辅助检查：神经心理测验 排除其他原因引起的痴呆 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 正常衰老 血管性痴呆 其他导致痴呆的疾病 老年抑郁症阿尔茨海默病——治疗阿尔茨海默病——治疗 对症治疗 ——治疗继发症状 针对递质改变的治疗 ——改善症状、延缓发展 护理照顾 ——保留残留功能和生活自理能力药物治疗药物治疗 改善痴呆症状，延缓发展 盐酸多奈哌齐（安理申） 石杉碱甲 卡巴拉汀 美金刚 治疗行为问题 抗精神病药 镇静安眠药血管性痴呆 (vascular dementia)血管性痴呆 (vascular dementia)血管性痴呆血管性痴呆是由脑血管病导致的痴呆 是老年期痴呆的第二位 危险因素：年龄、男性、导致卒中的危险因素 临床表现  临床表现  主动性下降、记忆下降、躯体不适感，注意力易集中 局限智能损害－－“网眼样痴呆” 情感脆弱→情感失禁→强制性哭笑 早期自知力存在，人格改变较少 神经系统体征、辅助检查 起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动性较大血管性痴呆——诊断和治疗血管性痴呆——诊断和治疗诊断： 病史 神经体征 CT或MRI检查有阳性发现 治疗： 针对高血压动脉硬化治疗 对症治疗 VD AD VD AD起病 较急，常有高血压史 隐渐 病程 呈波动或阶梯恶化 病情缓慢进行发展 可有多次卒中发作 脑血循环改善后症状可减轻 早期症状 神衰综合征 近记忆障碍 精神症状 记忆障碍为主局限性痴呆 全面性痴呆 判断力、自知力保持较久 早期即丧失自知力 个性改变不明显 个性改变较早并日益加重 主要为识记及近记忆障碍 远近记忆均较差 情感脆弱 情感淡漠或欣快 神经症状 局限性症状和体征 早期无 和体征 失语、失用、偏瘫、癫痫 发作、病理反射 CT 多发梗塞，腔隙和软化灶 弥漫性脑皮质萎缩 Hachinski评分 ＞7 ＜4癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍概述概述癫痫伴发精神障碍在原发性和继发性癫痫中均可发生 在癫痫发作前、发作时和发作后产生，亦可在发作间歇期内呈现持续的精神障碍 临床表现临床表现发作前精神障碍 主要是先兆和前驱症状 表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、常挑剔或抱怨他人临床表现临床表现发作时精神障碍 主要是指精神运动性发作 自动症：与颞叶自发点活动有关，无意识的动作和行为，事后完全遗忘 神游症：无目的的外出漫游 朦胧状态：意识障碍，伴有情感和感知觉障碍 临床表现临床表现发作后精神障碍 自动症、朦胧状态 情感和感知觉障碍 持续数分钟到数小时不等临床表现临床表现 发作间精神障碍 人格改变 慢性癫痫性分裂样精神病（chronic epileptic　schzophreniform psychosis） 癫痫性痴呆 癫痫性类神经症综合症诊断 诊断  癫痫发作史 特异性脑电图 治疗 治疗 控制癫痫发作 对精神障碍，应用精神药物治疗 有智能障碍和人格改变者，应加强康复 颅内感染所致的精神障碍颅内感染所致的精神障碍病毒性脑炎病毒性脑炎全年散发，急性/亚急性起病 1/3以精神症状首发，半数伴精神障碍 症状不典型 脑炎症状：发热，头痛，脑膜刺激征，意识障碍，癫痫发作 精神症状： 精神运动性抑制 精神运动性兴奋 精神病性症状病毒性脑炎——诊断与治疗病毒性脑炎——诊断与治疗诊断： 感染史 意识障碍伴精神症状 神经系统症状和体征 实验室检查：脑脊液、脑电图 治疗： 病因治疗：早期抗病毒治疗脑外伤伴发的精神障碍脑外伤伴发的精神障碍脑外伤所致——临床表现脑外伤所致——临床表现急性精神障碍 意识障碍，近事遗忘（顺行性/逆行性），神经症 外伤性谵妄 慢性精神障碍 智能障碍 人格改变：暴怒 脑外伤后精神病性症状 脑震荡后综合症脑外伤所致——诊断和治疗脑外伤所致——诊断和治疗外伤史 对症治疗 抗精神病药 抗抑郁药 心理治疗梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍梅毒螺旋体引起脑膜脑炎 潜伏期10-20年 智能和人格改变 诊断 病史 实验室病毒检测 艾滋病艾滋病潜伏期2-10年 后期：谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格改变 病理机理 感染、电解质紊乱——谵妄 HIV病毒引起脑退行性改变——痴呆 心理压力——焦虑、抑郁，PTSD 诊断 病史 病毒检测小结小结中枢神经系统疾病、躯体疾病所致 共同的病程特点 三个急、慢性综合征 阿尔茨海默病 血管性痴呆 颅内感染伴发 脑外伤伴发 癫痫性 脑肿瘤所致null