5.小儿腹泻

nullDiarrhea and Fluid TherapyDiarrhea and Fluid TherapyPHOU The Pedif LZMCnullnullnullnullIntestinal infection：Pathogen-feces-mouthnullDiarrheal Pathogen DistributionnullMortality of Children Younger Than 5yr due to Diarrhea（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5Global rotavirus disease burdenGlobal rotavirus disease burden1 : 2931 : 601 : 51 : 1RiskEventsParashar et. al., Emerg Infect Dis, 20025% of all deaths in children < 5 are due to rotavirusAnnual disease burden of rotavirus in the United StatesAnnual disease burden of rotavirus in the United States3-3.5 million episodes1:1500,000 outpatient visits1:755-60,000 hospitalizations1:7220-40 deathsRiskEvents<1:100,000病因病因 一．易感因素 1．婴幼儿消化系统发育未成熟,胃酸、消化酶少。 2. 生长发育快、消化道负担过重 3．机体防御机能较差 4. 正常的肠道菌群未建立 5．人工喂养儿易污染null 二．感染因素 1．病毒感染 (80%) 轮状病毒（rotavirus） 2．细菌感染null (1) 致腹泻大肠杆菌 ①致病性大肠杆菌(EPEC) Enteropathogenic E.coli ②产毒性大肠杆菌(ETEC) Enterotoxigenic E.coli ③侵袭性大肠杆菌(EIEC) Enteroinvasive E.coli ④出血性大肠杆菌(EGEC) Enterohemorrhagic E.coli ⑤粘附--集聚性大肠杆菌(EAEC) Enteroadherentaggregative E.colinull (2)弯曲菌 campylobacter jejuni (3)耶尔森菌 yersinia (4)其他细菌 3. 真菌 4. 寄生虫null 三.非感染因素 1.饮食因素 2.症状性腹泻 3.原发性或继发性乳糖酶缺乏 4.气候因素 null 渗透性：肠腔内大量不能吸收的 具有渗透活性的物质 分泌性: 肠腔内电解质分泌过多 渗出性: 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常: 肠运动功能异常 发病机制null 一. 感染性腹泻nullnullnullnull 临床分期：急性 迁延性 慢性 临床分型：轻型 重型 一．急性腹泻病 （病程小于2周） （一）腹泻共同临床表现 临床表现null1．轻型 以胃肠症状为主，无脱水及全 身中毒症状;表现为食欲不振、呕吐、大便次数增多 2．重型 (1) 除胃肠道症状外还有 (2) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 null小儿体液平衡的特点（复习）null 一．体液的总量和分布 细胞外液（血浆 间质液） 细胞内液nullnull二．体液的电解质组成null 三．水代谢的特点 1．小儿水的需要量大，交换率快 2．体液调节功能不成熟 入量不足、失水量过多易脱水 摄入过多易水肿null（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1）脱水 体液总量尤其细胞外液量的减少，导致不同程度的脱水，同时有钠、钾和其他电解质的丢失。 ①脱水程度null  null② 脱水性质 指现存体液渗透压的改变null注意：① 营养不良儿往往对脱水程度估计过重 ② 肥胖儿对脱水程度容易估计过轻 ③ 脱水的临床体征常有重叠 ④ 脱水性质判断不清时先按等渗处理null 2）代谢性酸中毒 HCO3- CO2-CP BE nullnull临床表现 呼吸深快,口唇樱红,心率加 快,嗜睡,重度时出现昏迷,心 率减慢 脱水都伴有不同程度酸中毒,且呈正比 null3）低钾血症 血钾<3.5mmol/L 临床表现① 神经肌肉兴奋性降低 ② 心血管症状 ③ 肾脏损害 4）低钙、低镁血症 手足搐搦或惊厥null 三．几种肠炎的临床特点 1．轮状病毒肠炎(秋冬季腹泻) ① 最常见病原是轮状病毒,呈散发或小流行 ② 多见于6~24个月婴幼儿 ③ 常伴有上呼吸道感染症状,然后出现消化 道症状 ④ 有自限性,但可继发乳糖酶缺乏 ⑤ 大便镜检有少量白细胞,电镜可检测病毒nullnull2．大肠杆菌肠炎 5~8月多见 (1)致病性大肠杆菌肠炎 (2)产毒性大肠杆菌肠炎 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎 高热、腹痛、里急后重、脓血大便、中毒症状重，大便镜检有大量白细胞null 3.空肠弯曲菌肠炎 临床症状与痢疾相似 4.抗生素诱发的肠炎 见于长期用广谱抗生素、营养不良儿、免疫功能低下、长期用激素 null (1)金葡菌肠炎 典型大便为腥臭味、暗绿色 镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性 球菌 (2)真菌性肠炎 豆腐渣样大便 大便镜检有真菌菌丝或孢子 null 二．迁延性（2周—2月） 慢性（>2月）腹泻病 多见于营养不良儿 null 1、 判断有无脱水（程度和性质） 电解质及酸碱失衡 2、寻找病因 诊断和鉴别诊断null一.大便无或偶见白细胞者 常见于病毒、非侵袭性细菌、肠道外感染、 喂养不当 1.生理性腹泻 ① 多见于6个月以下，单纯母乳喂养 ② 生后不久就出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状体征，不影响生长发育。 ③ 添加辅食后大便逐渐正常 null 2.乳糖酶缺乏 二.大便有较多白细胞者 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎 腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便 暗红色奇臭，常伴有休克，X线可 见小肠局限性充气扩张，大便有 较多RBC。 null原则：调整和早期进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防 并发症治 疗null一.急性腹泻病的治疗 (一)饮食疗法 ①母乳喂养的婴儿继续哺乳 ②人工喂养儿稀释牛奶、米汤 ③严重呕吐者可暂禁食4~6小时 ④乳糖酶缺乏改为不含乳糖牛奶 null 液体疗法时常用的液体 1. 非电解质溶液（无张力溶液） 5% GS （等渗） 10% GS（高渗） 补充水分和 部分热量(二) 纠正水电解质酸碱平衡紊乱(液体疗法)null2.电解质溶液 补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质失衡 0.9%NS（等渗溶液） 3%氯化钠 null 碱性溶液 用于纠酸 ① 碳酸氢钠 1.4%为等张，5%为高张 5%NaHCO3 20ml + 10%GS 50ml =1.4% NaHCO3 70ml ② 乳酸钠 1.87%为等张，11.2%为高张 null氯化钾 用于纠正低钾血症 10%氯化钾为高张 静脉浓度不超过0.3% null3.常用混合溶液null 10%GS 0.9%NS 5%NaCO3 2:1等张含钠液 50 140 20 4：3：2液 160 140 20 3：2：1液 260 140 20 6：2：1液 470 140 20 2：1糖盐水 200 100 3：1糖盐水 300 100null口服补液盐配方及成分null注意：① 市售ORS液每包配水500ml ② 有酸中毒时需加碳酸氢钠 ③ 补充继续丢失量要稀释null 液体疗法 1.口服补液 ORS液用于预防脱水及轻中度脱水 轻度脱水50~80ml 中度脱水80~100ml 继续丢失量要等量稀释 2.静脉补液 用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿 null第一天补液量（入院24小时） null (3) 输液速度 ① 扩容阶段 对重度脱水有周围循环障碍者，用2：1等张含钠液20毫升/公斤 于30~60分内静注 　 ② 补充累计损失量和维持补液 前8小时输入总量的一半(扣除扩容量) 后16小时输入剩下一半。null(4)纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 5毫升/公斤可提高CO2-CP 5mmol/L 所需5%NaHCO3(ml)= -BE×0.5×体重(Kg) 5%NaHCO3(ml)=(22 - 测得的CO2-CP mmol/L) ×体重 (kg) 先给计算量的1/2，查血气后调整剂量null（5）钾的补充 ①血容量的恢复 ②酸中毒的纠正 ③尿量增多 出现低钾血症 null原则 ① 见尿补钾 ② 3～4mmol/kg/天 ③ 静脉浓度<0.3% ④ 速度不宜过快 null（6）钙和镁的补充 ① 10%的葡萄糖酸钙5~10ml iv 必要 　时重复 ② 25%硫酸镁0.1ml/kg/次深部im每日 3~4次 ③ 营养不良或佝偻病儿早期给钙null第二天及以后的补液 补充①继续损失量 丢多少补多少 1/2~1/3张 ②生理需要量 60~80ml/kg 1/4~1/5张null补液的原则 三定 定性 定量 定速 三先 先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 三见 见惊补钙 见尿补钾 见酸补碱 null (三) 控制感染 1. 病毒性肠炎 阿昔洛韦 病毒唑 2. 大肠杆菌肠炎 氨基糖甙类 3. 金葡菌 三代头孢 4. 真菌 制霉菌素null(四) 其他 1. 微生态调节剂（probiotics） 恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑 制病原菌定植和侵袭 常用双歧杆菌 乳酸杆菌 2. 肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击常用蒙脱石粉null二．迁延性和慢性腹泻病的治疗 1.寻找迁延的原因，切忌滥用抗生素 2.纠正电解质及酸碱平衡紊乱 3.营养治疗 母乳喂养，调整饮食，静脉营养 4.药物治疗及中医中药 null举例：患儿男,8月,因腹泻、呕吐三天入院。口渴、尿少,精神萎靡,皮肤弹性差,前囟眼眶凹陷,心、肺(一).体重8kg。 诊断:急性重型腹泻病 等渗中度脱水 第一天补液总量 120~150ml/kg 960~1200ml(1000ml) 第一步补充累计损失 50~100ml/kg 400~800mlnull 4:3:2液 2/3张 300ml 10%GS 1600ml 0,9%NS 140ml iv 25滴/分 3h滴完 5%NaHCO3 20ml 3:2:1液 1/2张 400ml 10%GS 260ml 0,9%NS 140ml iv 12-15滴/分 9-10h滴完 5%NaHCO3 20ml 10%KCl 10ml 6:2:1液 1/3张 300ml 10%GS 230ml 0,9%NS 70ml iv 8滴/分 10h滴完 5%NaHCO3 10ml 10%KCl 8mlnull 例：患儿，男，1岁零6个月，每日腹泻10次/日，每次量约30克，为蛋花水样便，无粘液脓血，并呕吐，乃致不能进食，口渴、尿少、哭闹，入院时，精神差，哭时泪少，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，心肺（-），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无大理石花纹。null