放疗-中枢神经恶性胶质瘤诊疗共识

nullnull放 疗《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》摘 要摘 要1.方式和 建议术后2-4周左右尽快开始放疗 强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射 推荐的标准剂量为60Gy/30-33次 不推荐SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式 摘 要摘 要2.靶区的确定 最初的临床靶体积（CTV1）为 T1加权像肿瘤增强区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm 缩野推量时的CTV2为T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm 推荐3D-CRT或IMRT技术 推荐肿瘤局部照射 Perez, Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.摘 要摘 要3.放/化疗联合 GBM：强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗 AA、AO和AOA: 可推荐以上治疗方案 MGMT低表达者获益更多摘 要摘 要4.假性进展 假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿瘤进展无关 TMZ同步放/化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前 假性进展和复发鉴别困难，需特别关注 前 言前 言既往的文献早已证明，恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益[1] 采用3D-CRT或IMRT较好地保护了正常脑组织，但其推高放疗剂量的效果在临床上尚未肯定 放疗和化疗的联合逐渐成为恶性胶质瘤的治疗趋势之一 1.Laperriere N, et al. Radiother Oncol. 2002;64:259-73. null Walker et al. J Neurosurg 1978; 49: 333 - 43BTCG 6901（I级证据）总生存曲线总生存期（月） A组:手术+最佳支持治疗；B组:手术+BCNU；C组:手术+放疗；D组:手术+BCNU+放疗总生存率（%）这项随机对照试验证实，术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期中位总生存期： A组=3.2个月 B组=4.3个月 C组=8.1个月 D组=8.0个月ABCDnull支持推荐意见的证据一、常规分割的X线外照射一、常规分割的X线外照射术后尽早放疗能有效提高疗效Irwin C, wt al. J Neurooncol. 2007 Dec;85(3):339-43.一项回顾性分析显示，术后放疗的延迟时间越长，患者生存期越短 术后尽早放疗能有效提高疗效标准放疗总剂量：54-60Gy，分割30-33次 标准放疗总剂量：54-60Gy，分割30-33次 Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）方案治疗的420例患者数据进行了剂量-效应的分析，总剂量从50Gy提高到60Gy时，治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周（I级证据）[1] Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量60Gy与45Gy相比，生存期有明显的优势（12个月vs9个月，P=0.007）（I级证据）[2]1.Walker MD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:1725–1731. 2.Bleehen NM, et al. Br J Cancer 1991;64(4):769–774.一定剂量范围内，增加肿瘤照射剂量不能获益 一定剂量范围内，增加肿瘤照射剂量不能获益 多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处 RTOG7401/ECOG1374研究显示，60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存期分别为9.3和8.2个月（I级证据）[1] 但也有少数研究显示高剂量的益处 Tanaka等开展的研究显示，采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组，GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%；AA的2年生存率分别为44.1%、78.1%，5年生存率分别为14.7%、51.3%（II级证据）[2]1.Nelson DF, et al. NCI Monogr. 1988;(6):279-84. 2.Tanaka M, et al. Lancet Oncol 2005;6(12):953–960.nullSouhami L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:853-860.RTOG 9305（I级证据）这项前瞻性随机试验显示，对于GBM患者，常规放疗辅以BCNU后，继续给予SRS并不能延长生存期总生存曲线总生存率（%）总生存期（月）RTSRS+RTp=0.57患者数 中位生存期 97 13.6个月 89 13.5个月近距离放疗增加剂量并无获益 近距离放疗增加剂量并无获益 BTCG8701研究结果显示，外照射后行临时的立体定向植入并不能延长患者生存（I级证据）总生存曲线总生存率总生存期（周）Selker RG, et al.Neurosurgery 2002;51:343–355.p=0.101无法证明近距离放疗能够延长胶质母细胞瘤患者的生存期I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期=68.1周中位生存期=58.9周分割方式的改变对生存率无影响 分割方式的改变对生存率无影响 2004 年，Carsten 等对21项临床研究进行了总结，结果显示：与常规分割放疗相比，改变分割方式的放疗并不能提高生存优势（I级证据） Carsten N, et al.Strahlenther Oncol 2004;180:401-407.不同分割方式的放疗对恶性胶质瘤的治疗结果比较3D-CRT或IMRT推高放疗剂量 在临床尚未显示一致的优势 3D-CRT或IMRT推高放疗剂量 在临床尚未显示一致的优势 Chan等采用IMRT推量至70-90Gy, 未见获益（ II级证据）Chan JL, et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1635-1642.不同推量的IMRT对恶性胶质瘤的治疗结果比较FSRT/SRS FSRT/SRS FSRT/SRS适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一 此治疗对体积较小的肿瘤有优势 二、靶区的确定二、靶区的确定推荐局部放疗 推荐局部放疗 一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）Phillips C, et al. Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26.总生存曲线总生存率（%）总生存期（月）中位总生存期=10.3个月 中位总生存期=8.7个月局部照射60Gy/30次（n=36） 全脑照射35Gy/10次（n=32）p=0.37靶区的确定靶区的确定确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界 恶性胶质瘤复发多在原发肿瘤瘤床边缘外2cm范围内 对于强化的高级别胶质瘤，最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm，而后缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cmPerez, Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.应用3D技术的多野照射 应用3D技术设计的多野照射 与常规放疗相比，三维适形放疗可更好地保护正常脑组织 三、替莫唑胺（TMZ）的应用三、替莫唑胺（TMZ）的应用GBM GBM 强烈推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗，且随后行6个周期的TMZ辅助化疗 在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长了病人的生存，这一治疗在MGMT基因启动子甲基化的病人中最明显 AA、AO和AOA AA、AO和AOA TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗 1p和19q同时缺失的病人对化疗和放疗更敏感，预后更好，但即使在这类病人中，仍未证实联合化放疗比单纯放疗有生存优势 替莫唑胺 - 新型烷化剂，具卓越药理学特性替莫唑胺 - 新型烷化剂，具卓越药理学特性生理pH自发水解，通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡 口服方便，生物利用度接近100% 有效透过血脑屏障，迅速进入脑脊液，直达肿瘤病灶 无蓄积性毒性 耐受性良好，不良反应可预测四、假性进展四、假性进展假性进展的定义 假性进展的定义 恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展 Pseudo-Progression (PsPr)Chamberlain MC, et al. J Neurooncol 2007;82:81-83.假性进展的临床特征假性进展的临床特征假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，发生率与放疗剂量有关 假性进展的发生多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体征，和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定 MGMT低表达者假性进展发生率明显高于MGMT高表达者Brandes AA, et al. J Clin Oncol 2008;26:2192-2197.假性进展和疾病进展的区别假性进展和疾病进展的区别MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大 新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸对其鉴别有帮助 临床症状和体征不能预测复发和假性进展 强调医生临床经验的重要性假性进展的发生率 假性进展的发生率 多项研究显示替莫唑胺联合放疗，假性进展发生率高于单纯放疗 单纯放疗后有9%的患者发生假性进展[1] 替莫唑胺联合放/化疗分别有21%和31%的患者出现假性进展[2,3] 替莫唑胺化疗联合放疗单纯放疗1.de Wit MC et al. Neurology 2004;63: 535–37. 2.Brandes AA, et al. J Clin Oncol 26:2192-2197, 2008. 3.Taal W et al. Cancer. 2008; 113:405-10.替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理 替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理 如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变，原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗 如患者有临床症状，或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术