87例神经外科术后颅内感染的临床分析

·312· J Chinese PLA Postgrad Med Sch Apr 2011，32（4）军 医 进 修 学 院 学 报 87例神经外科术后颅内感染的临床分析 王文鑫，孙正辉 解放军总医院 神经外科，北京　100853 摘要：目的 探讨神经外科术后颅内感染的防治。方法 回顾性分析我科术后发生颅内感染的 87 例临床资料。结果 87 例患者经治疗后 83 例 (95.4%) 治愈，2 例 (2.3%) 死亡，2 例 (2.3%) 自动出院。结论 及时有效的预防和治疗是减少后遗症、 提高患者生活质量的关键。 关键词：神经外科手术 ；中枢神经系统感染 ；治疗 中图分类号：R 651.1　　文献标识码：A　　文章编号：1005-1139(2011)04-0312-03 Intracranial infection after neurosurgical operation: A retrospective analysis of 87 cases WANG Wen-xin, SUN Zheng-hui Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: SUN Zheng-hui. Email: szh301@sina.com Abstract: Objective To study the prevention and treatment of intracranial infection after neurosurgical operation. Methods Clinical data about 87 patients with intracranial infection after neurosurgical operation were retrospectively analyzed. Results Of the 87 patients, 83(95.4%) were cured, 2(2.3%) died, 2(2.3%) voluntarily left the hospital. Conclusion Prompt and effective prevention and treatment of intracranial infection are critical to reduce the sequelae and improve the quality of life in patients with intracranial infection after neurosurgical operation. Key words: Neurosurgical Procedures; Central Nervous System Infections; Therapy 颅脑手术后的颅内感染是神经外科比较常见 的严重并发症之一，治疗十分棘手，因此而延长 病人住院时间，增加病人痛苦及医疗费用，甚至 造成病人死亡。本文将我科 2006 年 1 月 -2010 年 5 月收治的 87 例开颅术后感染的患者资料进行回 顾性分析。 资料和方法 1 一般资料　本组患者 87 例，男 46 例，女 41 例， 年龄 5-76(45.4±15.3) 岁，半球开颅 42 例，后颅 窝开颅 27 例，经鼻碟入路 10 例，脊柱脊髓手术 6 例，脑室 - 腹腔分流 2 例。其中颅内肿瘤 60 例， 颅脑外伤 7 例，脑积水 2 例，脑血管病 14 例 ( 脑 出血、动脉瘤和动静脉畸形 )，脊髓病变 6 例。 2 诊断依据　1) 开颅术后 2-7d 发热，体温持续 38.5℃以上，头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染的 症状和体征 ；2) 脑脊液中白细胞 >0.01×109/L，其 中多核白细胞>50%，外周血中白细胞>10.0×109/L； 3) 脑脊液中糖含量 <450mg/L(2.25mmol/L)，蛋白定 量 >0.45g/L ；4) 脑脊液细菌培养呈阳性结果 ；5) 有 肯定的感染原因，如脑脊液漏等。凡具备第 4 条 者可确定诊断，脑脊液细菌培养阴性需结合其余 各条。 3 治疗方法　均行脑脊液培养+药物敏感试验(表1)， 药敏结果返回前经验性应用能透过血脑屏障的抗 菌药物，如使用大剂量头孢曲松、头孢他定等静 脉滴注，根据药敏结果调整抗菌素，必要时联合 应用几种抗菌素。25 例脑脊液培养阴性者则根据 经验选用广谱抗菌素 [1] ；3 例病情较重者行感染灶 清除 + 拔除异物 ；4 例脑脊液漏难以控制行修补 术 ；18 例行腰大池置管持续引流脑脊液，并鞘内 注射抗菌素，直到椎管内脑脊液白细胞计数、糖 含量正常为止 ；5 例行腰椎穿刺脑脊液置换 + 鞘内 注射抗菌素。 4 治疗结果　治愈 ：体温恢复正常，脑脊液 常规、生化正常，血常规正常，合并脑脊液漏者 经治疗未再漏。本组患者 83 例 (95.4%) 治愈，2 例 (2.3%) 死亡，2 例 (2.3%) 自动出院 (1 例家属因经 济原因回当地治疗，1 例病情危重家属放弃治 疗 )。治疗时间 6-35d，平均 14d。22 例合并 2 种 感染因素，12 例合并 3 种感染因素。见表 1。 收稿日期：2010-09-02　　　　　修回日期：2010-10-03 作者简介：王文鑫，男，在读硕士，主治医师。Email: shoushudao 0416@ sohu.com 通信作者：孙正辉，男，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。 研究方向为脑血管病。Email: szh301@sina.com ·313·J Chinese PLA Postgrad Med Sch军 医 进 修 学 院 学 报 Apr 2011，32（4） 讨　论 回顾性分析这 87 例术后颅内感染病例，常见 术后颅内感染原因有 ：1) 术后切口外引流，细菌可 顺着引流管爬行或随引流液反流入颅内引起颅内感 染，Kourbeti 等 [2] 通过研究发现，脑室外引流持续 时间与患脑膜炎的危险明显相关 ；2) 后颅窝手术， 由于解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪 肥厚以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升 高 ；3) 存在脑脊液漏 ( 鼻漏、耳漏、切口漏等 )，发 生脑脊液漏的病例有时封闭漏口是避免颅内感染的 关键，漏液时间越长感染概率越大 [3] ；4) 手术持续 时间长 (>4h) 或再次手术者，术野直接暴露于空气 的时间越长，感染机会越大 ；5)手术放置异物(如分 流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；6) 伤口 本身存在感染因素 ( 如开放性颅脑损伤 ) ；7) 合并 其他并发症，如糖尿病、其他部位的感染等。 颅内感染治疗措施 ：1) 病因治疗。对于脑脊 液切口漏者给予缝紧切口，脑脊液鼻漏、耳漏者 切忌堵塞，可以通过体位、腰穿释放脑脊液和应 用药物降低颅压促进漏口闭合，仍无效时要手术 修补漏口，本组病人 4 例因脑脊液漏难以控制行 修补术，3 例病人因留置异物，感染难以控制，行 感染灶清除 + 拔除异物。2) 抗生素的应用。神经 外科感染常见的细菌主要为 G+ 菌，以金黄色葡萄 球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、肠 球菌等 [4]。开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜 炎，多由葡萄球菌、链球菌引起 ；闭合性脑外伤 或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌 ；分流 术后则常见表皮葡萄球菌引起 [5]。根据药敏结果及 时调整抗生素，一般给予静脉滴注，感染不易控 制者可行鞘内注射抗生素。鞘内注射较多的抗生素 为氨基糖苷类和三代头孢菌素类。 鞘内注射抗生素剂量过大可引起 脑膜或神经根刺激症状，蛛网膜下 腔粘连，甚至惊厥、昏迷、死亡， 应严格掌握指证及剂量。本组病 例有23例 (26.4%)行鞘内注射，效 果较好，未出现明显并发症。3)腰 大池置管外引流或腰椎穿刺脑脊 液置换。早期将感染的脑脊液引 流至体外，减少细菌的残留及繁 殖 ；防止脓性分泌物堵塞脑积液 循环通路造成梗阻性脑积水以及 减少脑膜粘连 ；同时促进脑脊液 分泌，对炎症脑脊液有稀释置换作用 ；可以通过放 出感染脑脊液，维持正常颅内压，并了解颅内压力 的变化，指导脱水药的使用，防止高颅压所致继发 性脑疝的发生 [6]。缺点是有创操作，增加病人痛苦， 并增加再次感染的机会。4)综合治疗。预防肺部感染、 上消化道出血、水电解质紊乱等合并症的发生，加 强营养支持，提高免疫力，改善机体内环境。 鉴于颅内感染的严重性，应针对病因做好预 防。对于预防性使用抗生素观点不一，Alleyne 等 [7] 认为回顾性研究尚不能证明预防性使用抗生素能 减少术后颅内感染，但 Poon 等 [8] 通过前瞻性研究 确信有这个必要。目前多数人倾向清洁择期的神 经外科手术，皮肤切开前 0.5h 开始应用抗菌药物， 手术时间 >3h 术中重复给药 1 次，术后继续用药 2-3d ；Korinek 等 [9] 认为手术部位应消毒 3 次，第 1 次在手术前 1d 晚上，第 2 次是术前 2h 在病房里， 最后一次在手术室里 ；在开颅手术中应严格执行 无菌技术，尽量减少操作时间 ；严密缝合防止脑 脊液漏 ；开放性颅脑损伤的病人，早期彻底清创， 改开放性为闭合性 ；严格掌握手术引流指征，正 确放置引流管，防止引流液反流入颅内，达到引 流目的后一般在术后 24-48h 拔除引流管，尽量缩 短引流管留置时间 ；将脑室外引流的患者安置在 消毒隔离的病房内，一侧脑室引流时间过长，应更 换至另一侧脑室引流 [10] ；减少颅内异物刺激机会。 参考文献 1 De Bels D，Korinek AM，Bismuth R，et al. Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis［J］. Acta Neurochir (Wien)， 2002，144（10）：989-995. 2 Kourbeti IS，Jacobs AV，Koslow M，et al. Risk factors associated with postcraniotomy meningitis［J］. Neurosurgery，2007，60（2）： 317-325. 表 1　脑脊液培养病原菌结果及感染高危因素分析 Tab 1　CSF culture and risk factors for infection Bacteriology Risk factors for infection Strain No. of cases Risk factor No. of cases Staphylococcus aureus 21 Postoperative external drainage 45 Staphylococcus epidermidis 12 Posterior fossa craniectomy 27 Diplococcus pneumoniae 9 Cerebrospinal fluid leakage 19 Pseudomonas aeruginosa 9 Duration of surgery >4h or re-operation 18 Escherichia coli 7 Foreign body placement during surgery 16 Enterococci 3 Open craniocerebral injury 5 Acinetobacter baumannii 3 Others(Lower body resistance or Combined　with Diabetes or other diseases) 3 Enterobacter cloacae 1 2 species of bacteria were observed in 3 patients with mixed infection, two kinds of risk factors were found in 22 patients and three kinds of risk factors were found in 12 patients. (下转360页) ·360· J Chinese PLA Postgrad Med Sch Apr 2011，32（4）军 医 进 修 学 院 学 报 表 1　两组初筛通过率分析 组别 通过数 未通过数 通过率 (%) χ2 P A 组 (n=500) 485 15 97.00 4.748 0.029B 组 (n=440) 414 26 94.09 表 2　两组复筛通过率分析 组别 总通过数 未通 过数 失访数 复筛通 过率 (%) 复筛阳 性率 (%) χ 2 P A 组 (n=500) 485 1 2 99.40 0.20 0.012 0.915B 组 (n=440) 427 1 12 97.04 0.23 表 3　两组回访率分析 组别 应回访数 回访数 未回 访数 回访率 (%) 失访率 (%) χ 2 P A 组 15 13 2 86.67 13.33 4.557 0.033B 组 26 14 12 53.85 46.15 讨　论 目前我国新生儿听力筛查一般没有采取积极、 正确的促进新生儿中耳、外耳道黏液排出的有效 方法，导致检测结果假阳性比例增高，给家庭带 来负担。我院开展新生儿听力筛查工作以来，通 过对新入我院待产妇进行产前宣教可降低检测结 果假阳性比例。新生儿中耳积液、耳道羊水、分 泌物阻塞等使中耳传音障碍，可能是造成“假阳 性”即初筛未通过的主要原因 [4] ；其次是出生后喂 养方式不当使液体通过咽鼓管进入中耳 ；还有沐 浴时外耳道进水等。因此，从待产产妇入我院开 始，我们就通过宣传材料、口头交流和手机短信 的方式，进行新生儿听力筛查知识产前宣教，使 产妇及家属对筛查工作有充分的理解并得到支持， 更重要的是通过产前宣教使家长掌握促进新生儿 中耳积液、外耳道羊水排出和保持耳道干燥的有 效方法，充分利用新生儿出生后的 3-5d，配合我 们做好筛查前的准备工作，使没有听力损失的新 生儿一次性顺利通过筛查。 本研究显示 A 组初筛通过率高于 B 组，分析 原因为 ：1) 指导产妇做好新生儿体位变换的工作。 即 ：左侧卧位、右侧卧位与平卧交替变换。胎儿 是在母亲充满羊水的子宫内长大，羊水必然充满 胎儿的耳鼻，新生儿出生后开始吸气和啼哭，鼻 咽部的羊水或黏液有可能经咽鼓管进入中耳，而 影响声音的传导。当侧卧位时，可促进中耳腔羊 水、胎脂经咽鼓管排出。同时可促进外耳道分泌 物的引流。2) 指导产妇协助新生儿完成必要的面 肌运动，如啼哭和吸吮动作，定时喂水、喂奶。 对爱睡、不爱哭、不爱动的新生儿，增加他们啼 哭的机会。啼哭和吸吮是同等的重要。啼哭和吸 吮的运动，可促进经咽鼓管进入中耳的羊水或黏 液排出。3)产妇正确的喂养方式，避免侧卧位喂奶， 以防奶水经咽鼓管呛入中耳腔。每次喂奶后，将 新生儿轻轻抱起，将头放在大人的肩上，轻拍新 生儿背部，驱除胃内空气、减少溢奶。4) 沐浴时 用耳廓遮盖耳道口，避免水溅入耳道，沐浴后用 消毒棉签将耳道擦拭干净。保持耳道清洁、干燥。 本研究的两组新生儿听力筛查的初筛通过率 具有明显差异。然而，初筛时产前宣教组中仍有 未通过的一部分系“假阳性”，这说明只采用 ABR 检查是不够的，还应结合高频探测音声导抗、听 性稳态反应等测试，以提高初筛通过率，减少假 阳性率。同时，对于初筛未通过者的电话回访， 也有利于新生儿听力障碍的早期诊断和干预。 参考文献 1 韩德民 . 新生儿听力筛查 - 聋儿的福音［J］. 中国医学文摘耳 鼻咽喉科学，2007，22（1）：1-2. 2 张巍 . 为什么要做新生儿听力筛查［J］. 中国新生儿科技杂志， 2007，22（5）：292. 3 韩德民 . 新生儿及新生儿听力筛查［M］. 北京：人民卫生出版社， 2003 ：142-148. 4 Kim SY，Bothwell NE，Backous DD. 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