125例严重颅内感染的临床分析

第 19卷第 22期 中国现代医学杂志 Vol. 19 No. 22 2009年 11月 China Journal of Modern Medicine Nov. 2009 收稿日期：2009- 04- 28 神经外科颅内感染是困扰神经外科医师的难题 之一。发生颅内感染后不仅使患者住院时间延长，医 疗费用增加，而且增加了各种并发症的发生几率，还 可能造成患者死亡。从 2001年 2月～2008年 7月 年，我科共治疗 125例医院内获得性颅内感染患者。 现对其临床现、危险因素、治疗方法和疗效进行回 顾性分析和，如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 脑外伤伴颅底骨折未手术 189例，其中发生严 重颅内感染的 8例；严重颅内感染与开颅手术（包括 锥颅术、分流手术）比例为 117/2 530例（4.62%），其 中污染手术 32/321例（9.97%），清洁 - 污染手术 8/127例（6.30%），清洁手术 77/2 082例（3.04%）。男 性 94例，女性 31例。年龄 2～6岁，平均年龄 42.6 岁。术后颅内感染发生的时间为术后 1～7 d 34人、 7～14 d 85人、15～25 d 6人。术后放置引流时间为 24～72 h。 1.2 颅内严重感染诊断标准 本组按以下标准诊断：①临床上有发热、头痛和 颈项强直等颅内感染的症状和体征；②脑脊液 （cerebrospinal fluid，CSF）白细胞 >0.5×109/L，其中 多核白细胞 >50%；③CSF中糖定量 <450 mg/L或蛋 白定量 >450 mg/L；④CSF细菌培养呈阳性结果。凡 具备第 4条者确定诊断，CSF细菌培养阴性者①+② 文章编号： 1005- 8982（2009）22- 3460- 03 125例严重颅内感染的临床分析 马增路 （河北省邢台市人民医院 神经外科，河北 邢台 054001） 摘要：目的 探讨神经外科严重颅内感染的致病因素、治疗方法及疗效。方法 分析总结 125例严重颅内 感染患者全身应用抗生素并联合应用腰大池引流、脑室置管冲洗和鞘内给药等方法进行综合治疗的临床资料。 结果 125例患者中 116例感染得到治愈，根据 GOS预后评分：恢复良好 61例、中残 39例、重残 11例、植物 状态 5例和死亡 9例。结论 严重颅内感染患者，全身应用敏感抗生素并采用鞘内给药、腰大池或脑室引流等 方法可取得显著疗效，降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。 关键词： 颅内感染；致病因素；治疗方法 中图分类号： R651.1 文献标识码：B Clinical analysis of 125 cases severe intracranial infection MA Zenglu (Department of Neurosurgery, People′s Hospital, Xingtai, Hebei 054001, P.R.China) Abstract:【Objective】To explore the pathogenic factors, treatement methods and effects of severe intracranial infection of patients with neurosurgical disease. 【Methods】The clinical data of 125 patients with serious intracra－ nial infection was analyzed, who were treated with antiseptic treatment, intrathecal jnjection, lumbar cisterna drainage and cerebral ventricle underscouring.【Results】125 patients were cured and 9 patients died. According to GOS score, 61 patients were recovered well, 39 patients moderately disabled, 11 patients severely disabled and 5 patients were vegetative state.【Conclusion】Patients with serious intracranial infection can obtained better outcome after antiseptic treatment, intrathecal injection, lumbar cisterna drainage and cerebral ventricle underscouring were performed, can distinctly reduce mortality and deformity rate, and improve patients' surviving and living ability. Key words: intracranial infection; pathogenic factors; treatement methods 3460· · 第 22期 马增路：125例严重颅内感染的临床分析 可确定诊断。 1.3 实验室检查 脑脊液白细胞计数达到（0.5～10）×109/L 27 例、（10～100）×109/L 41例、大于 100×109/L和白 细胞满视野不能计数 57例。脑脊液细菌培养阳性 89例，致病菌为：金黄色葡萄球菌 41例、肺炎克雷 伯杆菌 36例、铜绿假单胞菌 6例、大肠艾希氏菌 2 例、变形杆菌 2例、阴沟肠杆菌 2例。脑脊液培养阴 性 36例。 1.4 治疗方法 出现颅内感染症状后静脉应用 3代头孢菌素并 行腰穿术送检脑脊液细菌培养和药敏试验，根据药 敏结果全身应用抗生素。CSF 白细胞少于 100× 109/L的 68例，每日行腰穿一次并进行 CSF置换和 鞘内给药，待症状有所好转白细胞降至 10×109/L 以下后隔日腰穿一次。其中，21例治疗一周未见明 显好转行腰大池置管持续引流。CSF 白细胞大于 100×109/L和白细胞满视野不能计数的 57例，均给 予腰大池置管持续引流，并每日鞘内给药。腰大池置 管持续引流时间一般 4～14 d，最长 23 d。CSF清亮 透明、白细胞降至 10×109/L后拔管，间断腰穿。抗 感染治疗的同时，根据颅内压情况，应用脱水剂降低 颅内压，对于一般情况差的患者应用白蛋白、新鲜血 浆等全身支持治疗，提高机体抗感染能力，促进机体 恢复。本组 11例脑室扩大、脑积水患者行脑室穿刺 外引流。 2 结果 出院病例随访 1个月，根据 GOS预后评分标 准：恢复良好 61例、中残 39例，重残 11例，植物状 态 5例，死亡 9例。患者感染治愈时间：自确诊颅内 感染之日起，7 d 内 34 例，7～14 d 52 例，15～21 d 26例，21～28 d 3例。 3 讨论 神经外科颅内感染是神经外科治疗的棘手问 题，死亡率极高，文献报到约 18%～57%[1，2]。随着强 有力抗生素的出现和影像学的发展，对颅内感染的 诊断和治疗有了很大进步，但死亡率仍很高。因此， 积极预防和治疗颅内感染是神经外科一直研究的课 题之一。 3.1 颅内感染的原因和防治 脑脊液是一种营养丰富的培养基，细菌进入脑 脊液循环后极易发生颅内感染。在本组患者中，脑外 伤伴颅底骨折未手术伤感染率为 4.23%，污染手术 为 9.97%，清洁 - 污染手术为 6.30%，清洁手术为 3.70%。分析原因：①脑脊液漏是各种原因中最危险 因素。随着脑脊液耳鼻漏或刀口漏的时间延长，发生 颅内感染的几率明显增加。本组病例中，脑外伤伴颅 底骨折未手术患者脑脊液鼻漏时间超过 4 d的病例 有 25%发生感染。结果显示，脑外伤伴颅底骨折和 开放性颅脑损伤手术病例感染率和死亡率较清洁手 术也明显增加。本组 4例严重感染死亡病例为脑外 伤伴颅底骨折。3例清洁手术后发生脑脊液切口漏 致严重颅内感染，考虑均与脑脊液漏有关。因此，积 极采取措施如降颅压、半卧位、漏口处保持清洁严密 缝合，防止刀口脑脊液漏并尽早使漏口闭合是减少 颅内感染的有效措施；②连续再次手术和手术时间 过长是颅内感染的重要危险因素。本组病例中清洁 手术根据手术时间进行了比较，结果显示手术时间 延长可明显提高手术感染率，考虑其原因为脑创面 大、暴露时间长所致。手术时间 4 h以上，颅内感染 发生率明显增高[2，3]。唐莎[4]等报道手术时间≤4 h者， 颅内感染率 6.90%，>4 h者颅内感染率 21.3%。本组 清洁手术组中手术时间 4 h以上的较手术时间小于 2 h的的感染发生率增加了 3倍。因此，缩短手术时间， 对减少术后感染有积极作用；③术后伤口引流也是造 成感染的因素。引流管放置时间过长是感染的重要原 因，本组病例中引流管放置时间少于 48 h的病例其感 染几率明显降低。引流管留置 1～2 d 感染率为 10.53%，3～4 d为 30.4%，≥5 d为 68.97%[4]。因此， 术中止血彻底尽量不放置引流和尽早拔出引流管是 较少感染几率的有效方法；④伤口污染是颅内感染 的重要因素。本组病例中开放性颅脑损伤污染手术 感染率为 9.97%，明显高于轻度污染和清洁手术组， 说明手术中彻底清创，去除异物，将污染伤口变为清 洁伤口是防止颅内感染的重要措施。另外，手术中应 用显微镜延长了手术时间并增加了术野的污染几 率。周忠清 [5] 等报道，显微手术的颅内感染率为 5.1%,非显微手术的颅内感染率为 2.0%。 3.2 颅内感染的药物治疗 严重颅内感染的药物治疗包括早期应用合理有 效的抗生素抗感染、全身营养支持治疗和防治并发 症等综合治疗措施。术前预防性应用抗生素可使术 后感染率下降 4倍，多数作者认为，预防性应用抗生 素应在开颅前 2 h或麻醉时静脉注射[2]。本研究术前 3461· · 和术后均预防性应用抗生素，明确感染后根据 CSF 培养选用敏感抗生素治疗。本组 125例颅内感染中， 以金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌为主。周建新[6] 等和靳桂明[7]等报道革兰氏阳性球菌为多，占 55.4～ 72.1%，革兰氏阴性杆菌占 27.9%，真菌占 7.13%，排 在前 5位的致病菌（凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属、不动杆菌属和铜绿假单孢菌）占 总数的 80%以上。相反，尚爱加等[1]报道的清洁开颅 术后颅内感染以革兰阴性杆菌为主。另外，应注意厌 氧菌感染，多数患者常为需氧菌和厌氧菌的混合感 染，因此在使用抗生素时要兼顾 2类细菌[2]。据此，笔 者认为抗生素的经验治疗必须结合各个医院甚至各 科室的常见细菌的耐药状况，选择敏感的抗生素。本 组控制颅内感染应用的抗生素：①磺胺嘧啶钠 +头 孢他啶；②磺胺嘧啶钠 +头孢曲松钠；③头孢曲松 钠 +氯霉素；④头孢曲松钠 +万古霉素；⑤头孢他 啶 +万古霉素。抗生素的停药指征：患者临床感染 症状消失、血细胞检查中白细胞正常、脑脊液检测连 续 3次白细胞数正常。 3.3 鞘内给药应注意的问题 由于血脑屏障的阻挡，多数药物在脑脊液中的 药物浓度较低，需全身大量应用才能使脑脊液中达 到有效浓度。鞘内给药可使药物不经过血脑屏障而 直接进入蛛网膜下腔，脑脊液中药物浓度高、效果 好，同时腰穿放出炎性脑脊液，多数可以较快的控制 感染。本组患者 CSF白细胞大于 100×109/L和白细 胞满视野不能计数的 57例，均给予腰大池置管持续 引流，并每日鞘内给药，48例患者效果良好，2～7 d 症状明显缓解。陈江宏等[8]报道，应用腰穿置管持续 引流脑脊液置换加鞘内注药治疗 34例重症颅内感 染，颅内感染有效控制（100%），无一例死亡。本组病 例鞘内给药选用头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公 司）、庆大霉素、万古霉素等药物，初始药物浓度均为 0.1%，用量 10～20 mL，根据患者的反应和 CSF检查 逐渐增加药物浓度，速度先慢后快，温度 35～37℃， 患者出现恶心、呕吐、寒颤等不良反应时，即停止给 药，待症状好转后减慢给药速度。本组病例中，有 5 例患者应用头孢曲松钠浓度达到 2.0%，3例万古霉 素浓度达到 0.5%，未见不良反应。有报道万古霉素 鞘内应用浓度最高可至 0.7%[9]。轻度的颅内感染，全 身应用抗生素，应尽量避免鞘内给药，因为鞘内给药 有造成蛛网膜下腔粘连、神经根炎、截瘫等的危险， 要掌握好适应证，主要用于对重度颅内感染的治疗， 并且应选择对中枢神经系统刺激性小的药物。 颅内感染治疗棘手，因此预防是关键，采取相应 的措施消灭颅内感染的危险因素。发生颅内感染后， 尽管采用积极的治疗方法，仍会有部分患者出现各 种并发症，更有效的治疗方法有待于进一步研究。 参 考 文 献： [1] 尚爱加,程东源,周定标.清洁开颅手术后颅内感染的治疗[J].中华 医院感染学杂志,2002,12(2):84- 86. [1] SHANG AJ, CHENG DY, ZHOU DB. Treatment for intracranial infection after clean craniocerebral operation [J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2002, 12(2): 84- 86. Chinese [2] 杨树源.神经外科颅内感染的进展[J].中华神经外科杂志,2000,16, 增刊:52- 57. [2] YANG SY. Intracranial infections in neurological surgery[J]. Chi- nese Journal of Neurosurgery, 2000, 16, supplement: 52- 57. Chi- nese [3] 黄瑞娟,张征军,魏 明.颅内肿瘤切除术后颅内感染危险因素分 析[J].中国感染控制杂志,2006.5(4):325- 326,329. [3] HUANG RJ, ZHANG ZJ, WEI M. Analysis on risk factors for intracranial infection after intracranial tumor operation[J]. Chinese Journal of Infection Control, 2006, 5 (4): 325- 326, 329. Chi- nese [4] 唐 莎,周 莉,刘 群,等.神经外科开颅术后颅内感染危险因素 研究[J].中国感染控制杂志,2006,5(3):214- 216,218. [4] TANG S, ZHOU L, LIU Q, et al. The study of risk factors for post- craniotomy intracranial infection in patiens in department of neurosurgery [J]. Chinese Journal of Infection Control. 2006, 5(3): 214- 216, 218. [5] 周忠清,郑今兰,张劲松,等.开颅术后颅内感染的诊断与治疗[J].中 华医院感染学杂志,2005,15(4):402- 404. [5] ZHOU ZQ, ZHENG JL, ZHANG JS, et al. Management of noso- comial cerebrospinal fluid infection in patients undergoing cran- iotomy [J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2005, 15 (4): 402- 404. [6] 周建新,王 强,唐明忠,等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和 耐药性检测[J].中华医院感染学杂志,2006,16(2):154- 157. [6] ZHOU JX, WANG Q, TANG MZ, et al. Distribution and antibi- otic resistance of bacteria isolated from cerebral spinal fluid in neurosurgical patients, a surveillance[J]. Chinese Journal of Noso- comiology, 2006, 16(2): 154- 157. Chinese. [7] 靳桂明,董玉梅,余爱荣,等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的 荟萃分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(3):149- 151. [7] JIN GM, DONG YM, YU AR. et al. A meta- analysis of epi- demiology of intracranial infection after craniotomy [J]. Chinese Journal of Clinical Neurosurgery, 2007, 12(3):149- 151. [8] 陈江宏,熊卫军.腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内注药治疗重 症颅内感染[J].中国现代医学杂志,2004,14(2)；98- 99,102. （下转第 3465页） 中国现代医学杂志 第 19卷 3462· · （上接第 3462页） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! [8] CHENG JH, XIONG WJ. Treatment of severe intracranial infec- tion by continual drainage and permutation of cerebrospinal fluid and intrthecal injection of drugs throug subarachnoid cavity catheter [J]. China Journal of Modern Medicine, 2004, 14 (2): 98- 99, 102. [9] XIANG J, GUO W, WANG LL, et al. Clinical study of treating staphylococci- induced intracranial infection by intrathecal injec- tion of vancomycin according to concentration gradient[J]. Chinese Journal of Clinical Neurosurgery, 2007, 12(9): 540- 542. （王吉伟 编辑） 第 22期 刘 杰，等：喉癌组织中 IGF- IR和 PKC的表达及与颈淋巴结转移的关系 3 讨论 胰岛素样生长因子 - I（insulin- like growth fac- tor- I，IGF- I）是一种多功能细胞调控因子，同时也是 一种重要的肿瘤细胞生长和增殖的促进因子，对许 多肿瘤的发生、发展都具有十分重要的作用。IGF- I 的大部分生物学效应是通过 I型受体即 IGF- IR发 挥作用的。IGF- IR是一种跨膜的酪氨酸激酶受体， 广泛表达于多种类型的细胞表面。IGF- IR信号传导 通路对许多组织细胞的增殖、分化、凋亡和机体的生 长发育起重要的调控作用[1]。当 IGF- IR表达过度时， 细胞可以向恶性表型转化。研究表明，IGF- IR在多 种肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌等中的表 达上调，并通过促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，与其 他生长因子如血管内皮生长因子（VEGF- C）的信号 通路相互作用实现促瘤作用，与诱导和保持肿瘤细 胞的表型及浸润转移密切相关[2，3]。 PKC是一种丝氨酸 /苏氨酸激酶，广泛存在于 机体各器官组织和细胞，PKC的活化不仅与细胞的 生长、分化、凋亡及血管生成等多种生物学效应有 关，而且在肿瘤的发生、发展、转移及耐药关系等方 面发挥重要作用。活化的 PKC导致肿瘤生长、血管 生成及抑制癌细胞凋亡。抑制 PKC的活性可能影响 癌细胞的侵袭和转移潜能，并能够增强癌细胞对化 疗的敏感性[4，5]。 本研究发现，IGF- IR 和 PKC在喉癌组织中表 达增高，且在淋巴结转移阳性组表达率明显高于阴 性组，提示 IGF- IR和 PKC的过表达与喉癌的发生 关系密切，可能参与了喉癌的浸润和转移，可作为临 床判断患者预后的辅助指标之一。 LI[6]等研究表明，PKC- δ在 IGF- IR介导的细胞 转化过程中发挥重要作用。激活的 IGF- IR在体外 能够磷酸化纯化的 PKC- δ 蛋白并增加其活性，此 外，在 IGF- IR长期激活的条件下，内源性 PKC- δ蛋 白表达上调。本研究显示喉癌中 IGF- IR和 PKC的 表达呈显著正相关，从某种程度上验证了上述的研 究结果，两者的异常高表达可能在喉癌的发生发展 过程中起协同作用。 综上所述，IGF- IR 和 PKC的阳性表达与喉癌 的生物学行为密切相关，检测两者的表达有助于对 喉癌预后作出评价，能够为喉癌的手术治疗及放、化 疗提供临床参考价值。此外，以 IGF- IR及 PKC为中 心的肿瘤治疗策略早已开展并取得一定疗效，如 IGF- IR抗体的研制始于 80年代初，目前至少有 8种 不同的 IGF- IR抗体应用于临床试验[7]。PKC抑制剂 STS能够抑制人结肠癌 COLO320细胞的增殖和诱导 该细胞凋亡[8]，此外 PKC抑制剂如 PKC412、UCN01 等也有不同程度的抗瘤作用。将来有望运用 IGF- IR 单克隆抗体、IGF- IR特异性 siRNA及 PKC抑制剂 等，阻断 IGF- IR和 PKC介导的信号通路，为喉癌的 治疗提供另一新策略。 参 考 文 献： [1] ALLEN GW, SABA C, ARMSTRONG EA, et al. Insulin- like growth factor- I receptor signaling blockade combined with radia- tion[J]. Cancer Res, 2007, 67(3): 1155- 1162. [2] FRASCA F, PANDINI G, SCIACCA L, et al. The role of insulin receptors and IGF- I receptors in cancer and other diseases [J]. Arch Physiol Biochem, 2008, 114(1): 23- 37. [3] SACHDEV D, YEE D. Disrupting insulin- like growth factor sig- naling as a potential cancer therapy [J]. Mol Cancer Ther, 2007, 6(1): 1- 12. [4] NAKAJIMA T. Positive and negative regulation of radiation- in- duced apoptosis by protein kinase C [J]. J Radiat Res (Tokyo), 2008, 49(1): 1- 8. [5] MACKAY HJ, TWELVES CJ. PROTEIN KINASE C: a target for anticancer drugs?[J]. Endocr Relat Cancer, 2003, 10(3): 389- 396. [6] LI W, JIANG YX, ZHANG J, et al. Protein kinase C- delta is an important signaling molecule in insulin- like growth factor I receptor- mediated cell transformation [J]. Mol Cell Biol, 1998, 18 (10): 5888- 5898. [7] FENG Y, DIMITROV DS. Monoclonal antibodies against compo- nents of the IGF system for cancer treatment[J]. Curr Opin Drug Discov Devel, 2008, 11(2): 178- 185. [8] CHEN AJ, LIU WM, MENG QH. Effect of staurosporine on cell cycle of human colon cancer cells [J]. China Journal of Modern Medicine. 2008, 18(16): 2327- 2329. Chinese （张 蕾 编辑） 3465· ·