沈绍功教授临证经验汇讲

沈绍功教授临证经验汇讲（101）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅰ） 这老人家讲了： 比如治疗高血压，原来60年代我在广安门医院有个西学中的同仁，他治高血压，就这4个药：夏枯草、钩藤、石决明和川牛膝，都是平肝熄风的药，不搞辩证，所有的高血压都用这4个药，当然你碰到高血压的类型是肝阳上亢可能会有效，但是中医讲高血压绝对不就是肝阳上亢呀！有痰浊，有中气不足，有淤血，那就法不对证就不会有疗效。 我碰到这么一个领导，一个部的部长，他血压高，出现的症状头是空，尤其到下午头发空，心慌气短，根本没有精神，上班的时候很大的精神，回家什么都不动了，舌苔是薄白的，脉是沉细的，这样的病人中医讲了，根本不是肝阳上亢，也不是水不涵木，完全是个气虚的病人。对不对？心慌气短，苔薄白，脉沉细，头空痛，这就是中医讲的气虚的病人，他吃了6年的中药，效果不好，吃西药就离不开，越吃越软，血压是降下了，付出了代价，越来越虚了。最后让我给他会诊，我就给他开了一个药，补中益气呀！这没听说过，补中益气以为是升血压，辨证是气虚，你给他升提呀，反而是降压，这就是中医的奥妙，我就补中益气汤里面加了个川牛膝，用中医的升降理论。两个礼拜以后，就让他西药1个礼拜减一次，一个礼拜减一次，通过一个星期，西药都停了，血压特别平稳，精神大振，这就中医的疗效，中医的奥妙，你要辨证论治。像这样的病人你用平肝潜阳，滋水涵木，他越来越亏，走着西医的路。所以他很惊奇，说：“中医呀太神秘了。”我说：“中医并不神秘，就是靠辨证论治。”西医药的副作用停了，没有了，中药给他有效了，现在他汤药也不吃了，就每天吃点补中益气丸，吃杞菊地黄胶囊，非常好，精力充沛。中医的辨证论治非常神奇，你搞中医呀，一定要它的原生态，坚定不移的搞辩证论治，绝对不要走非医成药的路。 中医望诊。 四诊八纲呀，看病中医考虑四诊八纲，望闻问切。四诊里面最主要的就舌诊、舌象，非常客观，看得见摸得着，不能说中医没有客观指标，舌诊是其中的一个。当然我讲过，舌诊必须简化， 第一：舌苔看它的颜色。黄的主热，白的主寒，这一看就清楚呀！ 第二：看它的厚薄来辩他的虚实。苔厚的，苔腻的，那就是实证，主要就痰浊、湿浊和食积，这3个实证，一看就明白了；苔薄白，是正常的或者是虚证，或者主表证。表证就分风寒和风热；虚症又分阴阳气血4个虚。 第三；看舌苔的润和燥。润的说他有津液，并不伤阴；燥的就伤津耗液。舌苔就看这三个，1-2秒就够了，看明白了？ 舌质看什么？ 第一也会看颜色。淡的是气虚或者阳虚；红的就是热盛或者阴虚；绛的热伤了营；紫的是寒凝或者是淤血。 第二看它的胖瘦。舌质胖的是气虚或者阳虚；舌质瘦的是阴虚。 舌苔非常简单，苔看三个，质看两个，3-5秒就足够了，一次就解决问题。舌诊在四诊八纲里面是非常重要，一目了然，也就一锤定音，其它的不必悉具。。所以舌诊很重要，主要看这5个方面，苔3个，质2个，一目了然。 脉诊很重要，脉诊不可丢，中医不号脉成不了中医。中医号脉，但是脉诊很难，所以脉必须得粗不能细。 脉必须粗不能细。怎么粗呢？抓住8个主脉：浮、沉、迟、数、滑、涩、弦和细。这8个脉必须分清楚，指导你用药不一样。 浮脉是表证呀，要祛表呀；沉脉是里证呀，不是补虚就是祛实；迟脉是寒证呀，要温；数脉是热证，要凉呀；滑脉是痰浊或者食积；涩脉是淤血呀；弦脉是实证呀，肝旺呀；细脉是虚证，要扶正呀。这个脉好分，这8个脉必须得分。脉有兼脉，临床号脉不是单纯的主脉，都是兼脉出现。我给它归纳了，兼脉一共有18种兼脉。 18种兼脉： 弦迟，弦脉和迟脉兼了，看见了弦迟的脉，这是气滞寒凝，要理气温通；弦数脉是气滞热盛，要理气清热；弦滑脉是气滞痰浊，要理气化痰、祛痰；弦涩脉，弦和涩合并了是气滞血瘀；弦细脉是阴虚阳亢；细数脉是阴虚内热；结代脉是痰浊瘀血；促代，又促又代是气虚阳衰。一共18个脉。脉很重要，但是必须粗分，不能细。你掌握8个主脉，再加上18个兼脉，这临床够了。所以四诊里面，舌诊第一位的，脉诊不能丢，这个简化在临床很容易了，很能掌握。 底下问十问。望闻问切，问诊呀，十问里面主要问两个。第一问上口。问口呀，也就问他的饮食，这个至关重要。因为中药都是口服的，饮食不好，辩证再好的药影响吸收，影响疗效，所以第一问，问上口，问他的饮食，不能疏忽。饮食呢，问了以后，假如食欲不振，就看他的舌苔，苔腻的用温胆汤，苔薄的用养胃汤，先把胃口开了，解决他的饮食问题。好多癌症的病人，高血压的病人，糖尿病的病人，冠心病的病人，告诉你什么病，先开胃口，不是温胆就是养胃汤。养胃汤里面两个主要的药：一个是乌梅一个就是茯苓。胃口一开，复诊再给他辨证用药，这是很关键的一步别疏忽了，问上口。第二问下口。问二便就是问大小便，便秘的一定给他润肠；小便少的一定要给他利尿，明天要讲的。 中医治疗实证，提高疗效的一个关键就是分利，让邪呀有个出路，所以问下口这二便很重要。十问别的都很次要的，这两问是主要的。当然小便颇数的就要给他滋肾，滋肾有一个好方子，它就叫滋肾通关丸。滋肾通关丸三个药：知母、黄柏和肉桂。，因为深圳尖锐湿疣特别多，而且深圳明显的吃喝多，舌苔是腻的。上个月来了告诉我：“沈老师怎么办？这个病特别多。”我说：“你绝对别给他清热解毒，因为尖锐湿疣是病毒，”西医治疗病毒是个盲点，它没有办法，中医也不能跟着西医走，认为病毒就是清热解毒，解决不了它的湿热下注，清热解毒对热有好处，对湿可是忌讳，所以我就告诉他滋肾通关丸。另外中医治疗病毒，一定要扶正祛邪，这第二个关键。不扶正这湿热祛不了，我就告诉他，用滋肾通关丸三个药，加上扶正。扶正最好的药就是黄芪。生芪，又能扶正，黄芪又能托毒，对病毒也有好处。第三个告诉大家把湿热有个出路，要分利二便，就会要用草决明来通便，用白花蛇舌草又能清热不伤胃给他利尿。这方子很简单，就这么八九个药，用了一个月，给我打电话来了，说这个神了，很感谢。最后我还教了他一个办法，口服再加外泡，一起使用，一边吃就头煎二煎熬药，第三煎再熬药，熬了呢有两个，当然在深圳炎热，我又加30g的薄荷，放在药渣里面，熬第三遍，多搁点水，假如女士就把药渣和水，放在盆里面，凉的时候坐浴，坐浴一刻钟；男士怎么办呢？自己又怕老婆知道了，就得问了，一切坦白从严呀！对不对？一说你不老实得了这个病还了得！我就教他个办法，熬成水倒在可乐瓶里面，另外这些病人都是有钱的主呀！都是官，自己有车，你每天下班的时候，先别回家，开车到僻静的地方，拿可乐瓶，拿一次性的茶杯，倒一杯，自己泡一刻钟，丢了再回家，神不知鬼不觉，隐私也保护了，疗效也好了。这是个好方子。 治疗尖锐湿疣的方子是什么？（学生问） 方子不是告诉你们了吗？滋肾通关丸。三个药：知母、黄柏、肉桂。知母、黄柏苦寒不伤胃，加上分利二便，知道吗？一个草决明，一个白花蛇舌草。白花蛇舌草苦寒解毒也不伤胃，再加上扶正知道吗？里面加上生黄芪。这是基本方，再根据病人再加味。明白了吗？这是好方子，你可以试。 诊断简化了，底下讲病了。中医对病就分两类：一类是外感时病，一个内伤。一个时病，一个杂病。外感病主要分清风寒和风热。这外感病抓风寒风热，内伤病抓虚证实证。外感病就四个指标，不会混杂。当然第一要靠舌脉，舌和脉。刚才我讲了，中医四诊里面最客观的就舌诊，其次就是脉诊，要把这个必须放在第一位，所以外感分风寒风热第一看舌脉。苔薄白，脉浮紧就是风寒；苔薄黄，脉浮数就是风热。这分得清清楚楚不会混乱。第二个看寒热。发烧、怕冷、怕寒，寒大于热的是风寒，发热38度左右，很怕冷、畏寒、形寒，盖被子，这是风寒；热大于寒了，发烧39度以上，仅仅是怕风，那他肯定是风热，这也分得清楚也不会混杂。第三个看咳痰。上讲：痰分寒热是用颜色来分，临床不是。白粘痰以为是风寒，你用白芥子试试看，痰就出不来了，等于有痰的病人用可待因，把痰堵在里面，咳得更厉害，甚至于喘了，所以这几年，我在临床上发现辨痰的寒热不在颜色，在他质量。质稀薄的，甭管黄白都是风寒；粘稠的，甭管黄白都是风热。第四个用汗和痛。无汗头痛就是风寒；有汗的咽痛嗓子痛这是风热。这四个指标不就分清楚了吗？伤寒温病打了多少年？从临床出发，抓住这四个指标，把风寒风热分清楚了。是风寒六经辨证，辛温解表；是风热，卫气营血、三焦辨证，辛凉解表不就妥了吗？还打什么？争论不休，都可以免了。你也不必看那么多伤寒的书，温病的书都不必看了，都可以免了。对不对？ 沈绍功教授临证经验汇讲（102）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅱ） 评估中医药（Ⅱ） 内伤病分虚证实证。 虚证怎么办？面对临床。所以我琢磨了这个办法，叫单元组合辩证分类法。单元组合辨证分类怎么辨呢？四个单元，气虚阴阳。虚证里面四大虚，气虚、血虚、阴虚、阳虚。五脏的虚，任何的虚都离不开这四个单元。而且这里面首先抓住舌苔脉搏，分得清楚。再抓一个主症，这个主症必须这四个虚特有的。第一气虚：苔薄白，舌质淡，脉沉细，主症就加气短促，气短，别的虚不会气短，就气虚会气短，这样三个很简化的临床的指标就定为气虚证。别人看病，你一号脉沉细，看了苔薄白，舌质淡，一问哎呀，大夫这两天气短，肯定定他为气虚，气虚就定好了。第二血虚：舌质淡，脉细数，面huang白，这是血虚呀。第三阴虚：苔净质红，脉象细数，加个主症，五心烦热，手心脚心加心烦，手心脚心热，当然这个范围要大一点，平常手心脚心热，手心脚心出汗也算五心烦热，或者晚上睡觉手脚伸在被子外面，这也属于五心烦热，面要大一点，这肯定阴虚。第四阳虚和气虚一样，苔薄白舌质淡，这和气虚没区别，但阳虚一定要加舌质，舌质淡而胖，唇边舌，有唇边舌，脉也是沉细和气虚一样，但一定要看尺脉弱，尺脉几乎摸不着，脉沉细尺脉弱；主症就加一个形寒、怕冷，形畏寒。舌、脉、主症，这四个单元分清楚了。 底下就五脏的定位。 五脏的定位症。第一心：它的定位症，是心悸心慌；第二肝的定位症是胁痛，但这个范围也要广，胁胀、胁满、胁痛都属一个概念，这定肝的主症；第三脾的主症四肢倦怠，四肢困倦；第四肺的主症就咳喘；第五肾的主症腰酸或者腰痛，腰软腿软，这都是肾的主症。一共九个单元。。四个基本的虚，五个五脏的定位，形成九个单元，然后临床去组合，见什么是什么。这一套，完全从临床出发了。比如病人来了，给你一看，脉沉细，舌苔薄白，舌质淡胖，病人告诉你很怕冷，就想到首先阳虚呀。病人告诉你：“哎呀！最近我心慌的厉害。”心阳不足。他告诉你我腰还怕凉，就心肾阳虚。对不对？手也疲劳，手脚没劲，就心脾肾阳虚。这辨证完全从临床，有一个算一个，很准就出来了。后面再配药，心阳一个药，脾阳一个药，肾阳一个药，肯定保证疗效。对不对？加上论治再活一些，你疗效肯定就提高了。 这个听明白没有？这个就叫单元组合的辩证分类方法，虚证都在这个范围里面，怎么变化都离不开这个范围，定位很准。当然临床还包括很多兼证，虚证的兼证有九个。哪九个兼证呢？心肺气虚、心肾阳虚、心脾两虚、心肾不交、肝肾气虚、肺脾气虚、肝肾阴虚、肺肾阳虚和脾肾阳虚，这九个异脏同虚。这异脏同虚，用刚才这九个的单元组合，一模一样。比如说心脾两虚，首先心是血虚，脾是气虚，气虚和血虚的主症，加上心悸加上四肢困乏不就成了心脾两虚吗？肺肾气虚，苔薄白、舌质淡、脉沉细，先抓气虚的主症，肺咳喘，肾腰酸，这不就组成了肺肾气虚吗？脾的关系就四肢困乏。还有好多三个脏四个脏都虚，都可以组合。这完全符合临床的表现，辩证肯定准。这一章听明白没有？虚症临床十之八九，你不用这一套简化实用的办法，你肯定搞糊涂。临床很复杂，当然还有虚实夹杂，没关系，先把虚证告诉你，底下我再把实证告诉你，两个一对都跑不了。这一套办法很快，很实用，书上没有的，一定要掌握。有问题吗？没问题还往下走。 实证掌握八个纲目。淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫这八个纲目。其中四个为主，淫、痰、滞、瘀，这四个纲目最主要的，四个纲目为主。还有湿邪。 先讲淫邪。淫邪就是风、寒、暑、湿、燥、火，这六个邪。其中尤其风、寒、火三个邪为主，抓风、寒、火。 风有内外。外风就是外感病，就是刚才讲的风寒、风热。内风就是肝风，肝风有六个主症，见了这六个主症，就能定为内风，也就肝风，眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷，见了任何一个，就说他有内风，也就有肝风。肝风有三个证类。第一个是肝阳化风，就在这六个主症中间，加上舌质红、脉弦，那么就是肝阳化风了；热极生风，这六个主症里面加上舌黄、苔黄、舌绛，脉象弦数，就定为热极生风；第三个证类，血虚动风，就六个主症加上舌淡脉细。这是风呀要别它的内外。 寒也辨内外。外寒就是刚才讲的风寒，也叫表寒，或者叫风寒束肺，或者叫伤寒的太阳的伤寒证，叫法不一样，都属于风寒；内寒就是阳虚，或者叫虚寒证。 火也要分它的内外。外火不叫外火，叫外热，外热就是风热。 内火要分虚实，虚火和阳虚有关，也称虚热证，实火它的主症是苔黄、舌红、脉数，加上热甚。热甚呢根据不同的脏腑有八个定位症。心火的定位：口疮、口苦、心烦；肝火的定位：胁满、易怒和目赤；肺火的定位证叫肺热，粘痰、鼻衄；胃火的定位，口渴引饮和牙龈肿；小肠火，尿频、尿急、尿痛；大肠火，热结旁流，肛门灼热；膀胱热就癃闭和淋浊；漏了个脾热呀，脾热的热就是消谷善饥。火呀，内火分虚实，虚火就是虚热，实火以舌苔、脉搏和热盛八个定位。第一个邪淫邪。 第二个邪痰。痰分两类。当然书上讲有形痰和无形痰。现在这几年绝对不是有形的痰，全身那流痰，也是有形的痰。因为什么呢？就是我几部研究生都做了痰浊的研究，发现过去讲无形的痰，它都脂质代谢紊乱，高密度脂蛋白低了，低密度脂蛋白高了，所以我把它改过来了，不叫有形无形，无形的痰看得见呀，血脂分析就能看得见，还能叫无形的痰吗？所以还是回到广义的痰和狭义的痰。狭义的痰就是肺痰，肺为储痰之器呀！它分四类，寒、热、燥、湿。寒痰苔白怕冷，痰是清稀泡沫；热痰，苔黄、烦咳，痰是粘稠有块；燥痰难呛带血；湿痰，苔腻纳呆，痰多易呛，这是狭义的痰。 广义的痰流窜全身叫流痰。脾为生痰之源。它的主症有六个：苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。见了这六个主症，你就定他有痰，尤其是看舌苔，一症便能定音。要分五类：第一类就痰迷心窍，也就这六个主症以外，还要加上眩晕、心悸、癫痫、狂症或者中风昏迷；痰停少阳，除了这六个主症以外，要见寒热往来，胁满易怒；痰阻中焦，胸脘堵闷，肢体沉重；痰窜经络，就要见瘰疬、痰核、阴疽、流注；最后一个痰阻四肢，见肢麻、偏瘫。 底下邪就是瘀。在实证里面，一个痰一个瘀是尤为重要。但怎么判断瘀呢？给它总结了三个指标：一个局部的血结症，定处的刺痛、拒按、肿块，这就是有瘀；全身的血滞证，舌质紫斑，舌下静脉显露和脉涩；离经的血溢证，出血是瘀暗，血块是瘀暗。见了这三个指标那么肯定是有瘀，尤其是舌质紫暗或者是舌下静脉显露，最重要的指标，有瘀。不搞辩证呀，光用西医的观点来治疗冠心病，这也用了好多药，都是活血化瘀，补气活血，你不管临床有没有瘀血都用这一套，对不对？就是非医成药。有效吗？有一定疗效。有全效嘛？很难提高疗效。冠心病你不信，四五十岁的病人他的瘀血很少，表现是肾亏，腰酸背痛，脉沉细，尺脉弱，舌苔淡胖，这个辩证肾的阴阳不调，肾亏呀！你再给他活血化瘀，尤其虫类的药，非但治不了他的病，反而会有明显的副作用。中医的法宝就在辨证，冠心病绝对不是瘀血的多，新世纪以后，瘀血的很少了，痰浊的多了，四五十岁以上肾亏的多了，法随证变，这中医的法宝呀！否则疗效怎么办？提高不了。所以你不要受西医的影响。有些冠心病，内皮细胞凋亡有血栓，都搞活血化瘀，搞了一段不行，病人心慌气短，加上补气活血用补气活血，活血化瘀必须中医有瘀血，没有瘀血这不叫中医，叫非医成药。 瘀血有五个定位症：第一个定在心，瘀阻于心，心悸刺痛，就除了这三个指标以外，还加上心悸刺痛，精神异常。瘀阻于肝，还要见胁痛痞块。瘀阻于腹，痛经、闭经、肿块、拒按。看了好多妇女的子宫肌瘤，卵巢囊肿，舌有瘀斑的，用一个很好的药，炮山甲，可惜这个药很贵，尤其合并痛经、闭经，炮山甲效果相当好，就是贵。瘀阻于肺，胸痛咳血。尤其肺癌的病人，假如舌质紫的，必然咳血很多，别怕，还得用活血的药，祛瘀生新呀！活血越多，他出血量减少了，就是中医的神奇。如果你不用中医的理论，一看出血量那么多，你肯定不敢用活血的药，但舌质一定要有紫斑。瘀阻于肢，四肢，肿麻、肌衄。最后我治了一个过敏性紫癜，这个下肢呀出血很多，就是看他舌质紫，我没给他补气摄血，也没有凉血止血，就用桃红四物汤，里面加了两个药，一个就是刚才讲的炮山甲，一个就是生黄芪30g，吃了一个月紫癜退了一半，现在还在治疗中间。 实证有八个兼证。 第一个肝胃不和，肝的滞，胃就纳呆，把两个混在一起就能定肝胃不和。肝脾不调：肝的滞，脾是气虚，这两个合在一起就是肝脾不调。还有木火刑金，肝火侵犯了肺，引起了肺阴不足，肝火上扬。脾胃实热，就是脾热加上胃火，白虎汤呀。心热移肠，就心火加上小肠火。肝胆湿热，就是肝火和胆湿。第七个是气滞血瘀。第八个是痰瘀互结，非常多见。 早晨讲了快两个小时，给你总结起来，四诊里面抓住舌象和脉诊，加上问饮食，下问大小便；外感病要分辨风寒、风热；内伤病要抓住虚证、实证；虚证的辨证要用单元组合的辨证分类法，实证以八邪为纲，尤其是淫、痰和瘀。当然辨证必须简化，才能符合临床实际，从而达到精当辨证的目的。这一段听懂了没有？有问题你们可以问，下午就要讲论治了，听明白了没有？很简单很简化，当然很实用，这一套你掌握住，做到辨证精当，辩证准，大约没问题了。也快，快而准。 沈绍功教授临证经验汇讲（103）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅲ） 首先讲外感病。 外感病的巧治有四条： 第一条：风寒的用辛温解表；风热的用辛凉解表。辛凉解表书上讲的用麻黄汤。我在临床就不用麻黄汤。为什么呢？就是麻黄的副作用。因为风寒感冒尤其是中老年人，基本上心血管是有点问题的。麻黄第一个能发汗，特别多，尤其用麻黄汤发汗过头会伤心阳；第二麻黄能升高血压，减弱心跳。这两个副作用，所以辛温解表不用麻黄汤。改成了荆防败毒散，同样辛温解表，克服了麻黄的副作用。风热还是辛凉解表，还是用银翘散、桑菊饮这两个方子，效果还是挺确切的，这第一个辛温解表或者辛凉解表。 第二条：治疗外感病必须要注意透表，表邪不透很难祛邪。透表的药主要有5个：一个是川芎；第二个桔梗；第三个蝉衣；第四个桑白皮；第五个芦根。选择的原则就是根据辨证。辛温解表可以选桔梗，选川芎；辛凉解表可以选蝉衣、桑白皮或者芦根。而且不是每一次都用，一次用一个，下一次换一个，这样容易提高疗效，这第二个要透表。 第三个要分利。因为辛温、辛凉都是外邪，或者风温或者风寒，外邪必须给它出路，出路就是分利，分利就是利尿或者润肠，用车前草、泽兰、生薏苡仁，这三个药利尿的，草决明和全瓜蒌，这两个药是润肠的，也是选一个。注意草决明呀，必须用30g，用量大；车前草也要用30g；全瓜蒌也要用30g。草决明是“甘草”的“草”，不是“炒菜”的“炒”，生决明呀能润肠，炒了以后它润肠的作用就大大下降，所以一定要写“甘草”的“草”，不写“炒菜”的“炒”。这第三个，要重视分利。 第四个要强调扶正，扶正才能祛邪，这是治疗外感病一个很大的关键。，扶正药里面有三个药，任选一个。一个就是生黄芪；第二个就是仙鹤草；第三个就是白扁豆。选一个不要选两个，选两个它就利邪了，一个是扶正祛邪。 。这治疗外感病呀四个巧治，感冒很快就能解除。 治疗任何的实证就看舌苔腻，看舌质淤，瘀斑，就痰瘀同治，这是一个很大的原则。当然实证很多呀，主要就痰和瘀，把这两个邪处理好了，70-80%都会有效。当然祛痰反复讲了它的主方就是温胆汤；化瘀的主方就是桃红四物汤。加上一味祛痰的主药生莱菔子10g，一味化瘀的主药丹参，这温胆汤加减变化使用，好多实证都迎刃而解了。但我要解释，绝对不是所有的实证都用温胆汤能够解决的，用温胆汤必须苔腻，这是最大的原则。苔不腻，别的邪用温胆汤不会有效，一看舌苔腻，想到温胆汤。当然我也讲了，温胆汤一共八个药，主要用四个药就竹茹、枳壳、云苓、陈皮，另外四个药不用。但是必须加菖蒲、郁金。菖蒲是透窍，菖蒲也能化痰；郁金是理气活血，气中之血呀！所以温胆汤基本方就是这六味，再加上我刚才讲的痰瘀同治，加一味丹参，这七个药是个基本方，然后根据病情，根据每个人进行加减，加味，这是治疗实证一个很主要的方子。假如瘀为主，就用桃红四物汤。主要的桃仁、红花、赤芍、川芎，也要加石菖蒲、郁金，也就这六个药，再加上痰瘀同治，甭管舌苔腻不腻，再加上一个莱菔子，这样也形成了七味基本方。实邪一共八个，你把痰和瘀处理好了，就能保证疗效。 虚证怎么治呢？我在处理虚证，就这两句话：“健脾不如补肾。”为什么？健脾无非就是补气养血，补气养血有很大的副作用，它容易碍胃呀！尤其养血的熟地，能养血，也能碍胃，胃口倒了，那再好的药吸收打折扣，影响疗效呀，所以古人想个办法，用健脾就是益气养血的药，里面加上醒脾的药木香、砂仁、陈皮，就防止它碍胃，所以治虚证抓两个本，还不如抓先天之本，所以我第一句话就是健脾不如补肾，肾它就没这个副作用了。六味地黄丸只要不用熟地，用生地，杞菊地黄它就不会碍胃， 所以第一句虚证健脾不如补肾。第二句话补肾不如调肾？温阳的药应该加一个滋阴的药，叫阴中求阳，单纯滋阴不如加一味温润的药，阳中求阴，调肾阴阳，这疗效会有明显的差异，这个对临床非常有指导意义，调肾的药主要就是杞菊地黄汤。它里面四个主要的药：枸杞子、白菊花、生地和黄精。原方是山萸肉，我给它改成了黄精。为什么呢？山萸肉价格太贵，黄精便宜呀，另外山萸肉补阴呀，滋阴只滋肝和肾的阴，黄精可是肝肾脾三个阴都滋，而且黄精还能健脾补气，因为气和阴互根，阴虚里面加个补气的药，这养阴的作用就大大提高，这个效果就是很明显了，所以杞菊地黄汤改成了枸杞子、菊花、生地和黄精。菊花呢一共有三种：一种是白菊花，一种是黄菊花，还有一种是野菊花。滋阴平肝主要用白菊花，野菊花清热解毒，有心血管的效应，假如心血管病的调肾，你就用野菊花；黄菊花用的比较少，它就是平肝，作用比较单纯。不用熟地要用生地，它不会碍胃。阳中求阴，温阳的药中医讲有两类。一类是温燥：附子、肉桂、仙茅、阳起石，加上鳖、鹿茸，这都是温阳，但是温燥，温燥能温阳，很容易伤阴，阳温了伤了阴了，阴阳就不平衡了，所以我临床调肾的温阳药不用这些温燥的药，用温润的药。温润药有什么呢？主要就蛇床子、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、加上杜仲和桑寄生。仙灵脾用5g，不会燥。这个杜仲呀，在北方可能生杜仲有，到南方就没有生杜仲。这次我去广州湛江，治病人高血压，它没有用生杜仲，用了炒杜仲。另外杜仲的作用，掰开来里面的胶丝、白丝起作用，一炒胶丝就没了，杜仲炭就更没了，这样杜仲等于不用。炒杜仲和杜仲炭仅用在妇女月经过多，要调肾阴阳，这个时候才用炒杜仲，或者杜仲炭，其它补肾，因为肾的阴阳不调，必须用生杜仲。当然阴中求阳不要全加，里面选一个轮着用，这个礼拜选这个，下个礼拜选那个，中医讲守法易药，就会提高疗效。阴中求阳：温阳药里面用几个滋阴药，它就明显提高疗效。滋阴药用什么呢？用女贞子、旱莲草、麦冬和芦根。注意我里面没用玉竹，玉竹也能滋阴，但玉竹非常滋腻，会倒胃口。这几个药里面挑一两个，加在温阳药里面会明显提高疗效。还有一个阿胶珠，原来用阿胶。为什么改成阿胶珠？阿胶熬药很难，必须烊化，不烊化阿胶化不了，等于不喝，所以我改成了阿胶珠。阿胶珠就阿胶拿蛤粉炒了，炒成小圆球。这不要烊化，直接煮就行了。当然里面还有两个法：一个是知柏地黄汤，一个是加减二仙汤。这我跟我的好几位学生直接也来了，他们都知道区别应用，总而言之要调肾。 第二个虚证增加疗效还有好几个策略。 第一个策略要间治取效。间接治疗用气血阴阳的关系，用脏腑的关系，来间接地取效。比如：补气药里面加上养血的药，就气和血的关系。气为血帅，血为气母，你比单纯的补气单纯的养血效果会明显的提高。当然阴阳我已经讲了，还有脏腑的关系。比如：肺和大肠相表里，润肺的药里面再加上润肠的药，大便一通肺阴就恢复了，这比单纯的润肺效果不一样。大便干结，润肠药里面加上清肺的药，肺和大肠相表里呀，这通便的效果就不一样。最多见有一个痤疮呀！当然每个月我组织我的学生们病理讨论，我出一本我的弟子的医案，已经坚持了快两年了，好多学生都经常来参加，他们也看了好多痤疮，这个也很痛苦的，痤疮的病人用的最简单的办法救肺和大肠相表里，清肺呀润肠呀，这效果相当好。我在文化大革命中间治过一个名演员，就唱海港的一个主角，李丽芳，对化妆品过敏，结果呢脸上长了很多痤疮，很难呀，当年样板戏是政治挂帅，马上就要让首长观看了，3天以后就要用，就很难了，找到我给他看，当时她不相信，因为66年我还比较年轻，她一看这么一个毛孩子，能治这个病吗？我说：“我给你试试看。”就用肺和大肠相表里，清肺的药主要用桑白皮和北沙参，这二味清肺，润肠的药主要用30g的草决明，另外再加上凉血的药，用制大黄、赤芍和丹皮，再加上一个清肺的药炙杷叶，炙的枇杷叶，很简单就这么六七味药。让她煮两回，头煎二煎喝，第三回搁30g的薄荷，再煮一回，煮完以后，因为那时在6月份，北京天气正是炎热的时候，我让她煎了第三煎，放在冰箱里面冰好，用棉花沾了第三煎的汤药，冰了以后给她敷，晚上敷，早上洗掉，敷的时候还让她贴上鲜的黄瓜，因为夏天正好有黄瓜，切几片黄瓜，一边敷一边贴着黄瓜，晚上敷，早上起来黄瓜拿掉，拿矿泉水洗脸，两天这个痤疮全部退了。哎呀！当时很佩服了，所以后来中国京剧院有好多老演员年轻演员都找我看病，就这一炮打响。就是用兼治的办法取效。当然这个病人是虚实夹杂，又是肺虚又是血热，所以兼治是虚证治疗取效的第一个对象。当然这个兼治还有好多了。你比如脾和肾的关系，腹泻的病人，慢性腹泻用香砂六君子汤，你里面再加生杜仲和桑奇生，就是脾和肾的关系，叫益火生土呀，这疗效大不一样，就用脏腑之间的关系进行间接治疗，效果会大不一样。所以它第一个对策就是兼治取效。 第二个要处理好虚实夹杂。临床这个特别多，不是单纯的虚，也不是单纯的实，虚实夹杂，这最多见，要处理好这个关系。处理好虚实夹杂有两句话：“第一句，先祛邪后补虚；第二句，祛邪的时候不伤正，补虚的时候不利邪。”你比如阴虚的病人，五心烦热，肺结核很多见呀，肺阴不足，咳喘，痰中带血，手脚心发热，苔净质红，脉细数，阴虚呀。一部分病人，纳呆，一看舌苔，舌质是红的，舌苔是腻的，既有阴虚又有痰浊，这个临床很多见。尤其肺结核的病人，用西药抗痨，抗结核治疗，伤胃，病人出现苔腻了，阴虚苔腻。怎么办？虚实夹杂，既有肺阴不足，又有痰浊，就先祛邪后补虚，先祛苔腻，用温胆汤，痰瘀同治，吃个七付左右，苔退净了，后补虚，补虚里面就用调肾阴阳方，杞菊地黄汤。但是呢，在祛邪的时候，你不能伤阴。祛痰还有好多药，比如苍术、半夏、厚朴，都能化痰浊，但这些药伤阴，燥湿伤阴呀，痰浊祛了，阴伤了，所以要免用这些祛痰而伤正的药。痰祛了，苔腻退了，你要补虚，要养阴了，就免用滋腻利痰的药。比如玉竹、熟地，你就要免用了。用了你阴养了，但是痰浊又要生了。这是我举的一个例子，就是虚实夹杂，临床非常多见，用这两句话来处理。 第三个，温阳要慎用。这我刚才提前讲了，讲了有温燥和温润两类，免用温燥，多用温润。 第四条，滋阴的药一定要配上清降的药。阴虚必定火旺，有火必定上炎，所以滋阴的药一定要加上清降的药。清降药，比如说虚火扰心，出现了心烦不眠，清降的药加知母、炒枣仁、炙远志。远志一定要炙，有毛，你不炙的话呛嗓子。炒枣仁要用30g。我不讲分量基本上就是用10g。这个分量你不必弄的太细，好多医生用9g、12g，现在不可能作砣，可能你们基层也这么抓药，用斗子一个个约的很少了，都用秤盘约完以后来回的分，这里面的误差就很大。你精耕细作用9g，也许早就过了12g了，所以不要用那么细，就用10g、15g、20g、30g，它也好约，没问题的，因为我告诉你的药，除非特殊的药、贵重的药以外，基本上是安全的药，多点少点无关大局。炒枣仁一定要炒，用30g。虚火假如灼肺，咳痰带血了，就加川贝母、藕节炭、白茅根。白茅根必须加30g，量小了白茅根不起作用。藕节，假如有咳血的，必须用藕节炭，10g就行。相火上扰的，就是扰肝的，有明显出汗的，要加知母、黄柏、银柴胡和地骨皮。肾火也就叫相火上扰了，要加白菊花、炒决明和珍珠母。这是增效的另外一个对策。 第六个对策要补而不滞。尤其在健脾的时候，一定要注意补而不滞，否则碍胃，要加醒脾的，开胃醒脾的生山楂、砂仁和鸡内金。鸡内金也应该用生的，因为内金里面的作用是酵母素，这个东西特别怕热。炒内金，内金放在里面一熬，它作用就小了，所以要用生内金，最好磨成粉冲着喝，用3g生内金冲着喝，这是开胃醒脾的好药，健脾的时候必须补而不滞。滋肾的时候也要补而不滞，温阳没问题，滋阴的时候一定要补而不滞。滋肾的补而不滞就是淡渗利湿。用淡渗利湿的药，泽泻、云苓。这六味地黄，组这个方为什么里面用泽泻、茯苓？就是淡渗利湿。养阴呀，它补而不滞，这是古人给我们的很好的一个经验。另外，还有三个淡渗利湿的药也起到滋阴补而不滞的药。一个就生薏仁；第二个就泽兰。内科大夫很少用泽兰，泽兰是个好药，既能通经又能利尿退肿。下面我要讲到妇科病闭经的病人，好多闭经的病人有个特点，早晨起来颜面发胀，就肿啊，到下午退肿，这个最好通经利尿就是用泽兰。这第六个增效的对策。 沈绍功教授临证经验汇讲（104）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅳ） 评估中医药（Ⅳ） 第七个要丸药善后。虚证难治，虚证多见，虚证容易复发，有效了以后解除了以后，必须通过丸药给他缓图来善后，防止他复发。 丸药巩固疗效有两个办法： 一个办法就是把有效的方子开五付，给它共研细末，磨成散剂，装在胶囊里面，每次吃三个，一天两次，这第一个办法；第二个办法就是给他健脾调肾。健脾给他用六君子汤，调肾给他用杞菊地黄汤。这两个方法都可以，连续吃上两到三个月，可以明显地降低复发率。 下面祛邪，就要给实证祛邪，要注意调中，要先调中焦。另外《内经·素问·平人气象论》主张胃气为本，这是很经典的一条。胃气为本说明脾胃的运化受纳至关重要，为本呀！运化失常，就是百病之源。运化失司也影响疗效，所以中焦运化是首要，祛邪里面根本的根本想到调中焦。 中焦出了问题主要有这么几个原因： 一个就痰；第二个就湿；第三个就食。痰浊、湿邪和食积把中焦搞坏了。 调中焦有四个办法： 第一个要祛痰，用莱菔子、竹茹和茯苓。 第二个开胃，用焦三仙、生内金，尤其用山楂。山楂大家知道，消肉食。动物东西积了，山楂是最好的消食药。现在生活水平提高了，动物东西吃多了，所以食积里面最偏重于动物的食积，鸡鸭鱼肉停住了，所以生山楂是个最好的药。生山楂也得用生的，炒山楂和焦山楂作用都不如生山楂。 第三个办法醒脾。醒脾最主要的用木香和砂仁。 第四个调中焦。调中焦一定要清热。所以古人组保和丸，调中焦的药，里面为什么要加连翘？就是因为食积化热，所以加连翘呀！所以调中焦也得配合第四个办法就清热。当然除了连翘还有公英还有生栀子。 第九个增效的对策要给实邪以出路。 中医讲出路有好几条： 第一个从汗走，发汗。比如表邪透表出汗，当然出汗呢，排邪的量比较小，而且汗多易伤心阳。 第二个就从中焦健脾开胃来排邪，这个量也比较小。 第三个就营分，营血来凉血排邪，这个呢也会有副作用，寒凉过头伤胃。 第四个最好的给邪出路就利尿和润肠，邪排的多而且几乎没有副作用。润肠的药主要是全瓜蒌、草决明和制军；利尿的药主要有车前草、泽兰、泽泻。这第九个对策。 第十个要疏通祛邪。 实证必须得疏通，疏通办法由四个： 第一个透窍，用川芎和石菖蒲。第二个办法用理气，用柴胡和郁金。第三个办法用活血，用王不留行和丹参。第四个办法用温通，用桂枝和公英。这四个办法。 底下一个对策要重视反佐。反佐能缓解药物的烈性，防止药物的偏差。反佐分两类：第一类寒性反佐，用大队的清热药里面加一两个凉性药进行反佐，寒性反佐主要的药是公英、黄柏、苦参和白花蛇舌草。苦参注意用量，用10g以内，苦参不会伤胃，过了10g就会伤胃。白花蛇舌草寒性反佐还能健胃，可以用到30g。用好多凉药里面加上热性反佐，热性反佐主要有这几个药：肉桂（肉桂用3-5g）、乌药、高良姜和鹿角霜。 第十二个对策要注意引经。引经特别重要，是药到病除增加驱邪的动力。引经药分两个：第一个分部位的引经。部位引经：上行的，需要药物上行的，需小量的升麻、姜黄和柴胡，让它上行了，少量用5-10g；下行的分量要重，用15-20g，用川牛膝、木瓜和独活。这是分部引经。第二是分脏引经，分五脏来引经。引入心经。引入心经用黄连、远志、琥珀；引到肝经的用薄荷、黄菊花和川楝子；引动脾经的用法半夏、干姜和砂仁；引到肺经的用桔梗、橘红和桑白皮；引到肾经的用黄精、狗脊和怀牛膝。 第十三个要中病即止。祛实邪呀，不要没完没了，可能伤正，中病即止，邪祛了马上要止。中病即止有三个办法：第一个避免用攻伐太过的烈品。比如法夏、厚朴，完全燥性；附子、川草乌的烈性；龙胆草、白头翁的寒性和虫类药的毒性都要避免。虫类药是好药。我主张虫类药就用这几个：比较安全的虫类药水蛭（水蛭并不毒）、地龙、土鳖虫、僵蚕、蚕砂、炮山甲、醋鳖甲，这几个虫类药尽管用，有效没有毒性，除此之外你少用。比如说蜈蚣，这治疗头痛相当好的药。神经性头痛、偏头痛、血管神经性头痛，加上这个蜈蚣呀，几乎都有效。有一个老中医加10蜈蚣，几乎都有效，有效你出了问题可就麻烦，因为蜈蚣不是伤肝就伤肾呀，绝对有毒。这是中病即止的第一个办法。第二要用和胃的办法来善后。和胃善后用什么呢？就是我老师的办法，四川的名医叶新清呀，他就餐后服加味保和丸20粒，加味保和丸是水丸，小粒，早饭、午饭、晚饭吃了饭就喝，饭吃完了，20粒加味保和丸吞下去，和胃善后。好多慢性病呀，刚才给你讲了，健脾这是善后的一个办法，吃加味保和丸也是个办法。 底下一个要应用升降理论。中医升降理论是个很大的特点，升降出入是人体重要的生理功能，中医讲究升清降浊，升降失调也是中医认为重要的病因病机，气机不利或者气机逆乱就造成了病态，所以升降枢纽在于中焦，升降的枢纽在于中焦的脾胃。脾主升，健运化；胃主降浊，主纳谷。有些病理状态往往就是脾失健运，胃失和降，所以一定要用升降理论来提高疗效。其中升清的主方就是补中益气汤。主药有生芪。这个反复强调一定不用蜜芪。因为生芪和蜜芪不一样的，蜜芪用蜜制了以后，它补气的力量加强了，但黄芪别的功能减弱了。生芪同样有补气的功能，还有固表、托毒，这几个功能它都没消失，而且蜜制以后，应用的范围局限了，糖尿病的病人就不能用了，所以我就喜欢不用蜜芪多用生芪。参类、炒白术加上仙鹤草、白扁豆，这是补气的主药。升清的药：主要就升麻和桔梗。生清的主方是补中益气，主要有这么七个药。降浊的主方是镇肝熄风汤。主要的药有：珍珠母、川牛膝、苏子和生赭石，还有一个灵磁石。 底下一个对策要注意肝脾相关。一个土一个木，肝脾相关在临床相当重要。肝旺必然会横逆脾土，形成了肝胃不和。一定要一方面疏肝，另一方面和胃，使肝胃得和。它的主方就是《伤寒论》的四逆散。柴胡为君药，枳壳为臣药，白芍甘草为佐使药。当然甘草可以不用。我讲过了，甘草并不是国老，并不是调和诸药，它的副作用很大，所以可以免用甘草。柴胡、枳壳、白芍，但还不够，还要加上善清肝火的黄连，升清治眩晕的川芎，降浊止呕的赭石，开胃导滞的莱菔子，这是治疗肝胃不和的一个有效的方子。第二个是肝脾不调。脾胃失健必定会影响肝郁不舒，形成了肝脾不调。一方面要健脾，另一方面要疏肝。这个方子就是用《和剂局方》的逍遥散。用健脾的炒白术和云苓，疏肝的柴胡，柔肝的当归、白芍和引经的薄荷，引入肝经的薄荷。当然逍遥散还有甘草还有生姜，这个都不用。还要加上清肝火的牡丹皮、栀子，止胃痛的川楝子、元胡，止便溏的煨葛根和木香，加开胃的焦三仙和生内金。逍遥散在妇科非常多用，治疗乳腺增生也是个好药。乳腺增生还要加公英和夏枯草，月经不调的要加益母草和鸡血藤。 底下一个祛风一定要和胃。风邪必定要祛，祛外风就叫解表，祛内风就叫熄风，无论祛内风祛外风必须和胃，和胃增加了解表熄风的效果。所谓的和胃就是调和胃气，调和胃气就用保和丸、二陈汤、平胃散，这三个方子都是调胃的主药，主要就这三个方子。它的主要的药是茯苓、陈皮、木香、砂仁和苍术，这五个药主要的药。 底下讲一个是心和肾之交，这也是中医的一个特色。心和肾，心属火肾属水，火和水五脏制约，互相关联，形成了对立统一，所以临床要交通心肾。这里面的主方就是交泰丸，这是一个非常好的方子，很简单，就两个药，黄连和肉桂，2∶1。但光靠这两个药还不够，还要加：第一加滋水的药，就滋肾的药，要加生地、枸杞子和黄精；要加降火的药，就是知母和黄柏；要加宁神的药，加炒枣仁、夜交藤；要加涩精的药，光滋阴不行，还要收涩精液，加金樱子和芡实。这19个取效的对策，虚证实证杂病里面，其中的发挥了这个优势。 底下再讲通则不痛。疼痛是临床的常见，可是疼痛呢会造成病人很大的痛苦和负担。中医止痛很有优势，西医止痛要成瘾，越吃越多，就麻烦，它没有具有很大的优势。中医止痛有很大的优势，就记住四个字：“痛则不通”。那中医认为疼痛是不通则痛呀！你通了它就不通了。 通有八个办法，止痛呀，通法有八则： 第一个行气，主要五个药：一个是柴胡梢，就柴胡的尖，或者我老师爱用的竹柴胡。郁金、香附、木香和橘核。橘核的量一定要大用30g，止痛的作用很明显。通过行气通了止痛。 第二个和血。和血止痛用蚕砂，但用蚕砂一定要包。我们家传还有一个药就是两头尖，就耗子的屎叫两头尖，但这我现在不用，因为对粪便药分歧很大，耗子呀，它的屎也许会有毒，避免药用安全，所以两头尖不用了。蚕砂可以用，用10-15g，尤其女士的痛经，就是西医讲的肌腺症呀，打止痛针都止不住，辩证基础上再加15g，蚕砂包煎，止痛效果比较明显。泽兰、苏木。苏木内科大夫也很少用，骨伤科跌打损伤的时候用，其实苏木止痛效果好。还有就丹参、制军。所以制大黄呀，止痛也很特殊，制大黄止痛，就是泻血泻热，血热呀！泻热以后活血达到止痛的目的。还有就三七，三七粉3g，冲服就行。这第二法通过和血通了止痛。 第三法通过散寒止痛。通过散寒，里面主要的药是小茴香、沉香、高良姜和乌药。还有一个就是鹿角霜，10-15g的鹿角霜，温通止痛散寒。 第四个就温通。温通止痛用桂枝、薤白和苏梗。薤白治心绞痛我讲过，必须拿酒煎，泡了以后再煎，否则它有效成分出来。 第五个补中止痛，通过补中补气来止痛。用仙鹤草、扁豆衣（当然现在扁豆衣没有就用白扁豆）、生芪和白术。 第六个消食止痛。用大腹皮、生山楂、莱菔子。 第七个用泄热止痛。公英、连翘、白花蛇舌草、丹皮。 第八个驱虫止痛。用南瓜子、使君子和乌梅。 底下介绍治痢七法： 第一法痢疾必须清热。清热用三个药：一个黄连；一个葛根；第三个马齿苋。马齿苋可以用30g。 第二法用化湿。用白蔻仁、厚朴和生薏苡仁。 第三法用导滞。用木香、生山楂和莱菔子。 第四法镇痛，用川楝子、元胡和白芍。这个古人呀讲究止痛分虚实。实痛用金铃子散，就川楝子和元胡；虚痛用芍药甘草汤，就是白芍和甘草。我在临床用不必分虚实，甭管虚痛、实痛川楝子、元胡和白芍都可以用，用不着辨虚实。 第五个就要凉血止痢。凉血用我们家传的三个炭：一个银华炭、一个连翘炭，另外赤芍炭。这三个炭药房肯定没有，怎么办呢？用三倍的量也就用30g给它炒，自己给它炒，炒糊了就成炭了。 第六个痢疾必须要熄风。熄风也用一个特殊的药叫防风炭，也是我们家传的，防风炭；还用一个蝉衣，蝉衣5g。 这个痢疾呀，一般的痢疾都好办，就是痛苦，碰到中毒型痢疾那就危险了。可能是在五六年前，有个孩子，才4岁，夏天，中毒性菌痢，住在北京的儿童医院，抗菌素用遍了，都不行，最后小孩都抽了，就是用这个办法，里面加上了防风炭和银华炭，急诊呀，来的快走得快，三付药就解决问题。 止痢呀七法，最后一个就要开窍。开窍最好的药就用犀牛角，但是这个药很紧张，可以用水牛角粉，用3g；第二就石菖蒲。真昏迷了，抽风了，就用中药的三宝，安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散，选择的用。这是增加疗效的对策，一共19条。 底下一个就讲几个病，几个病的特殊治疗。 第一个就气管炎。气管炎的特殊治疗就四个字“祛痰为先”。因为气管炎五个主症：咳-咳嗽、喘、痰、有炎症、发热，咳、喘、痰、热，气管炎离不开这五个主症。中间关键就是痰，痰祛了，其它几个主症就迎刃而解了，这是必须以祛痰为先。当然中医讲祛痰一定要分寒热，这个上午我讲的，分痰的寒热不在痰的颜色，而在它的质量，不在色而在质。稀薄的属寒，稠粘的属热。祛痰的主方就是三子养亲汤。苏子、莱菔子、白芥子。假如寒痰的这三个药都用；假如热痰，就把葶苈子换掉白芥子，同时大便干的就用生葶苈子，大便溏的就用炒葶苈子，我不讲量都是10g，要分清寒热。第二要顾脾运，要滋脾。假如寒痰要配健脾；热痰要配醒脾。第三个要利二便，就是用利尿和润肠，使痰排出体外。第四个要化瘀血，因为痰瘀互结，纵然没有痰，你也要加上化瘀的药，痰瘀同治，能提高疗效。化瘀分两个办法：第一个办法清肝；第二个办法用活血。分寒热、顾脾运、利二便、化瘀血，这就是治疗气管炎的巧治方法，提高疗效的巧治法。具体用什么药呢？温肺就是寒痰，温肺用苏子、白芥子、杏仁、桔梗、紫苑（紫苑用量要大，用到15-20g），用这五个药来温肺；热痰要清肺，清肺用什么药呢？葶苈子、牛蒡子、白菊花、桑白皮和浙贝。健脾用白扁豆、炒白术、白蔻仁；醒脾用砂仁、生薏苡仁、陈皮和竹茹。利尿用车前草、白花蛇舌草、芦根和冬瓜皮（子）。润肠用草决明、桃仁、全瓜蒌、白菊花和当归。清肺用夏枯草、薄荷、黛蛤散（就青黛和海蛤粉，用黛蛤散30g，要包）。活血用苏木、泽兰、花蕊石30g。这个气管炎用这么一个巧治提高疗效，关键是化痰为先。当然气管炎有没有痰的，干咳的有，那就用后面几个里面加上清肺润肺的药，那就沙参和麦冬。但气管炎痰多的多数，没有痰的少数，这是常见多发病气管炎。 [转] 沈绍功教授临证经验汇讲（105）沈绍功教授主讲（评估中医药-Ⅴ） 评估中医药（Ⅴ） 第二讲冠心病，中医恰恰能解决冠心病的根本问题，就把脂质代谢紊乱给你纠正了，内皮细胞凋亡给你再生了，根本上解决了冠心病的病因，这是中医治疗的一个优势。 冠心病要从痰论治，但我反复讲不是所有的冠心病你走这条路，必须苔腻，哪怕薄腻的病人用这个有效，治冠心病明显的疗效，这是一个新的思路。 怎么办呢？就温胆六味，上午讲的。竹茹、枳壳、云苓、陈皮、菖蒲、郁金，这六个主要的药，再加上一个丹参痰瘀同治。当然还要必须加几个配伍几个增加疗效的措施：第一个要遵循古训。什么叫古训？张仲景是治疗冠心病从痰论治的祖师爷，不是我发明的，我仅仅是学习和继承了张仲景医生的经验，他有瓜蒌薤白白酒汤七个方治疗胸痹，里面主要就是瓜蒌和薤白，很高明呀！瓜蒌薤白白酒再加个药引子白酒，所以遵循古训必须加30g的全瓜蒌、10g的薤白，而且必须加白酒来泡。90年代我在基础理论研究所，做实验的时候，我发现张仲景绝对是高明中医，临床家，发现薤白治疗心血管的有效成分只溶解在酒里面，不溶解在水里面，你不把酒放在里面泡，它有效成分出不来，由此想到张仲景非常高明，就是遵循古训用全瓜蒌和薤白加酒泡浸泡。第二还要配伍四个办法：第一要补气。气虚肯定有痰，中医理论气虚就生痰，所以要配伍补气药，主要就是仙鹤草、白扁豆和生黄芪。原来我们家用的扁豆衣，现在药房没有扁豆衣，用10g的白扁豆，或者15g的白扁豆就行，但是必须用生的，白扁豆炒了，效果也不行。仙鹤草更是特殊的药，内科大夫光知道补血，不知道仙鹤草补气。补气加这三个药。第二个温通。因为寒凝也会积痰，寒凝要结痰，所以温，要伍温通药。也是三个药：鹿角霜、桂枝和川椒。川椒只能用1g，除非在贵州、广西、广东可以用3-5g，都没问题，北方地区只能用1g，用多了病人麻得厉害，受不了。最后一个化瘀就反复讲了痰瘀互结，一定要伍化瘀的药。化瘀的药也是几个特殊的药，就是苏木、泽兰和水蛭。刚才有个同仁问：“水蛭敢不敢磨粉生吃？”完全没问题。它量控制，小量的水蛭止血，水蛭用小量，用1-3g。水蛭唯一的副作用就是奇臭无比，磨粉也臭，你就给它装在胶囊里面吞。南方地区没有胶囊，怕你吸毒呀，胶囊装白粉呀，你就拿馒头皮，新鲜的馒头皮，掰下来，把水蛭放在馒头皮里面，搓成黄豆那么大小一个一个吞。这四个办法配伍来提高治疗冠心病的疗效。这完全是新思路，反而比你活血化瘀，补气活血、温通要有明显的疗效。但是必须得苔腻，因为目前冠心病苔腻的多，下午我也讲了，有一部分中老年的冠心病，舌苔不腻，舌质淡的，苔薄白甚至胖的，这完全是肾亏，那就也不能用祛痰了，就治疗肾调阴阳，改成杞菊地黄汤，阳中求阴。这完全遵循中医的辨证论治呀！这第二个病。 再讲个病也是高血压。这西医也没办法，西医治疗高血压终生服药，离不开了，一停药反跳。好多西医得了高血压，它知道这个药离不开，而且很有副作用，降压药的副作用最主要的就伤肾，血压降了病人肾亏了，男的女的都肾亏。肾亏不单单是功能不行，而且要提早衰老，尤其中老年人。高血压病全靠西药，血压能稳定，离不开西药，越来越肾亏，提早衰老，越来越筋疲力尽。中医治疗高血压完全是个优势病种，但是解放以后也半个世纪了，中医治疗高血压墨守陈规。守两个办法：一个就是平肝熄风，天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤，肝风内动，肝阳上亢；第二个办法就是滋水涵木，杞菊地黄汤，知柏地黄丸。50年走这个老路，有一定的疗效，不能否定。但现在在新的世纪，高血压病人的证候分类也叫证类发生了重大变化，目前高血压病人苔腻的很多，所以我在90年代提出来治疗高血压的新思路，就叫“毒损心络”，走新路子。只要苔腻的病人要从毒损心络来治，当然苔腻的病人不是舌质紫就是苔腻，这个毒实际上就是痰和瘀。所以强调高血压新的思路要祛痰化瘀，不去平肝熄风，也不去滋水涵木。 用什么药？上次我讲呀，没有把药给你讲全，这回我把药也给你说了。 祛痰轮换用这么几个药：最主要的就莱菔子。生的莱菔子，不能炒，生莱菔子可以用到30g。第二个海藻，15g的海藻。这个海藻有个问题，咸呀，因为海藻干了以后有好多盐的结晶，高血压病人怕吃盐呀，越吃盐血管越硬呀！你必须用海藻来降压，祛痰好药。怎么办？先把海藻洗，把这个盐分洗干净了，再熬药，就防止了盐硬化血管。第三个就泽泻，泽泻药理明显的降压。第四个茵陈。茵陈降血压内科大夫很少用，但茵陈里面茵陈素是挥发油，所以茵陈必须后下，或者煎15分钟就跑掉了，用15g就够了。还有一个就夏枯草。夏枯草注意呀，北京写夏枯草就用夏枯草的头，有些地方夏枯草连梗在一起用，梗没有作用，你不放心就写夏枯头。最后一个就天竺黄。这六个药来祛痰降压。都新的药，新的思路。你们搞那么长的临，跟过我的学生知道，其他人说高血压用这六个药少见，你少见别多怪就行，能提高疗效。 化瘀用什么药呢？最好的药还是水蛭。为什么我在公家门诊你们跟我抄方不用水蛭呢？因为水蛭磨粉特别费劲，我用特殊的工艺给它磨粉，特殊的仪器。公家医院不愿给你磨，水蛭假如熬药，那病人喝起来药味奇臭无比，喝不进去，所以我现在拿地龙来代替水蛭。化瘀呀，我自己门诊还用水蛭粉，公家门诊都用地龙了。第二个药山楂；第三个是川芎；第四个是泽兰；第五个是苏木；第六个土鳖虫。化瘀也这六个药，这是祛瘀化痰。六个药不要全用呀！这次挑这几个，下次挑另外几个，容易提高疗效。作为组成基本方毒损心络，痰瘀同治，然后根据不同的病人，不同的症状，再进行加味，这个治疗高血压是个优势病种。 这个昨天讲了辩证怎么准，论治怎么活，又讲了三个病，气管炎、冠心病和高血压，今天讲脑中风。脑中风呢，原来主张补气活血，用王清任的补阳还五汤。实际上脑中风不知道你们注意没有，急性期当然你们在基层看得比较少，恢复期或者后遗症期，他都是苔腻的比较多，十之七八都是苔腻，苔腻的病人假如你给他补气活血，这就法不对证，疗效会影响，所以我提出治疗脑中风的恢复期或者后遗症期要豁痰，因为苔腻多见呀，要豁痰醒神，这是一个新的思路。另外原来我在急诊科，当然在急性期的时候，只要苔腻也是这个原则，但是要分闭证和脱证，苔腻的一定先要化苔，这在临床一个提高疗效的很大的一个关键。苔腻不去，所有的疾病疗效都受影响，当然脑中风更是这样。因为原来我刚毕业的时候，60年代初，在北京的顺义县，在当时的医疗队，跟这我老师去医疗队，农村的脑中风相当多，因为刚毕业，脑子里想着就是补阳还五汤，认为治疗脑中风这是一个好方，用了不尽然，解决不了问题，所以后来我就琢磨，是不是和苔腻有关系？