参 考 文 献
1 彭文伟 ,李兰娟. 传染病学. 第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 , 2004, 92
2 卢延 ,张雪哲. 肾输尿管 CT与 MR I. 北京 : 中国医药科技出版社 ,
2005, 23
3 林淦河 ,姜兆侯. 流行性出血热的临床影像学分析. 临床放射学杂
志 , 2002, 21 (08) : 667
4 那民 ,石爱军 ,孙剑 ,等. 流行性出血热的 CT表现 (附 38例分析 ) .
中国临床医学影像杂志 , 2006, 17 (6) : 321
5 苏惠群 ,吴振华. 呼吸系统影像鉴别诊断
. 北京 : 人民军医出版
社 , 2005, 361
6 唐正运 ,叶晓光 ,廖云珍 ,等. 103例流行性出血热并发多器官功能
障碍的临床分析. 热带医学杂志 , 2005, 5 (2) : 175
7 潘谊国. 肾综合征出血热并发症回顾. 中国社区医师 , 2007, 9
(161) : 23
8 张澈 ,都业苹. 肾综合征出血热重型多脏器损害的超声表现及临床
价值. 中外健康文摘 (新医学学刊 ) , 2007, 4 (12) : 1594
9 陈明 ,王震. 肾综合征出血热并发肝损害 975例. 人民军医 , 2006, 49
(11) : 656
10 张淑凤 ,冯慧芬 ,张俊红. 肾综合征出血热肝功能损害的临床分析.
中国误诊学杂志 , 2006, 6 (5) : 913
(2009202209收稿 2009203218修回 )
色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 MR I诊断
张少平 黄永础 汪林 陈向荣
【摘要 】 目的 : 探讨色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 MR I诊断价值。材料和方法 : 回顾性分析 8例 (男 3例 ,女 5例 )经
病理证实的色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 MR I表现。结果 : 8例均为单发 ,其中膝关节 7例 ,髋关节 1例。8例滑膜增厚
均为弥漫型 ,无局灶型。增厚的滑膜 T1W I呈等信号 4例、稍高信号 1例和低信号 3例 ; T2W I呈高信号 2例 ,高、低混杂
信号 6例 ,其中 T23 W I低信号显示更为明显。5例膝关节增生的滑膜突破关节囊进入腘窝 ,形成多发大小不等结节状异
常信号。髌上囊滑膜边缘呈波浪状改变 6例 ,髌下脂肪囊见结节状、片状异常信号 4例 ,前后交叉韧带区见混杂信号影 4
例。增强扫描呈中度至明显增强。3例出现骨质侵蚀性改变 (膝关节 2例 ,髋关节 1例 )。3例膝关节病变伴有关节积
液。结论 : 色素沉着绒毛结节性滑膜炎具有较特征性的 MR I表现 ,大部分病例可准确诊断。
关键词 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 ;MR I
中国图书资料分类法分类号 R 445. 2
M R ID iagnosis of P igm en ted V illonodular Synov itis
ZHAN G Shao2ping, HUANG Yong2chu, W ang L in, CHEN X iang2rong (D epartm en t of R ad iology, Fu jian M edica l U niver2
sity A ff ilia ted Q uanzhou F irst Hospita l, Q uanzhou 362000)
【Abstract】 Purpose: To study the value of Magnetic resonance imaging (MR I) on the diagnosis of p igmented villonodular synovitis
( PVNS). M a ter ia ls and M ethods: MR I findings in 8 patients with pathologically p roved PVNS were analyzed retrospectively, 3 male and
5 female. Results: The lesions appeared in one joint, 7 in knee, 1 in hip. A ll 8 cases showed diffuse form, no localized form. On T1 weigh2
ted images the p roliferative synovial membrane appeared as iso2signal in 4 cases, slightly hyper2signal in 1 case, and hypo2signal in 3 cases.
On T2 weighted images appeared hyper2signal in 2 cases, m ix2signal in 6 cases. The hypo2signal of lesions was particularly clear on T23
weighted images. The p roliferative synovialmembrane appeared nodular abnormal signalwith pop liteal fossa invasion in 5 cases. The synovial
membrane of sup rapatellar bursa showed wavy in 6 cases. Nodular and patchy abnormal signal were seen in infrapatellar bursa in 4 cases.
M ixed signal intensity were seen beside anterior and posterior cruciate ligament in 4 cases. W ith contrast, the lesions were moderately or
markedly enhanced. Bone erosion was seen in 3 cases (2 in knee, 1 in hip). Knee joint effusion were seen in 3 cases. Conclusion: PVNS
has more characteristic imaging on MR I, and most of PVNS can be diagnosed correctly.
Key words p igmented villonodularsynovitis; magnetic resonance imaging
作者单位 362000 福建泉州 福建医科大学附属泉州市第一医院影
像科
色素沉着绒毛结节性滑膜炎 ( PVNS)是一种滑膜
慢性增生性病变 ,传统 X线平片及 CT检查病变缺乏
特征性 ,诊断主要依靠病理。MR I检查具有一定特征
性 ,可减少误诊率 ,使术前明确诊断成为可能。本研究
回顾性分析 8例经病理证实的 PVNS的 MR I资料 ,以
其提高其诊断准确率。
·243· 中国医学影像学杂志 2009年 9月第 17卷第 5期 Chinese J Med Imaging, Sep tember 2009, Vol 17, No. 5
1 材料和方法
1. 1 一般资料 收集我院 2004201~2008209行 MR I
检查 ,并经手术病理证实的 8例 PVNS资料 ,其中男 3
例 ,女 5例 ,年龄 16~48岁 ,平均 37岁。膝关节 7例 ,
髋关节 1例 ,均为单发。病程 3个月 ~10年 ,平均 2
年 4个月。以膝关节反复肿胀、酸痛 ,活动受限为主诉
入院 7例 ,以髋关节酸痛、下肢乏力为主诉入院 1例。
均否认有其他特殊病史。
1. 2 检查方法 病例均行 MR I平扫 +增强检查。6
例用东芝 FLEXART0. 5T磁共振机检查。检查序列及
参数 ,平扫行 SE T1W I矢位 , FE T23 W I矢、冠位 ,增强
扫描行 SET1W I矢、冠、轴位 ,层厚 4~4. 5mm,层间距
0. 5mm。2例用 GE TW INSPEED1. 5T磁共振机检查 ,
平扫行 SE T1W I矢位 , FSE PDW I(压脂 )矢位 , FRFSE
T2W I(压脂 )冠位 ,增强扫描行 SE T1W I(压脂 )矢、冠、
轴位 ,层厚 4mm,层间距 0. 5mm。增强剂为 Gd2DT2
PA0. 1mmol/kg体重静脉推注 ,注射速度 1m l/ s。
2 结果
2. 1 滑膜增厚类型及信号 本组 8例滑膜增厚均为
弥漫型 ,无局灶型。滑膜呈不均一增厚 ,其中髌上囊滑
膜边缘呈波浪状改变 6例、髌下脂肪囊可见结节状、片
状异常信号 4例和前后交叉韧带区见混杂信号影 4
例。增厚的滑膜 , T1W I呈等信号 4例、稍高信号 1例
和低信号 3例 , T2W I呈高信号 2例 ,高、低混杂信号 6
例 ,其中 5例 T23 W I低信号显示更为明显 ,增强扫描
呈中度至明显增强 ,部分信号欠均匀。
2. 2 骨质侵蚀性改变 本组 3例出现骨质侵蚀性改
变 ,其中膝关节 2例 ,表现为局部关节面下骨质下塌 ,
形成结节状 T1低 T2高信号影 ,周边骨质可见带状
T1、T2低信号 ,增强扫描呈环状增强 1例 (图 1~3) ,
呈结节状增强 1例。髋关节 1例 ,局部股骨头可见多
发小囊状 T1、T2低信号影 ,股骨颈局部受压变形 ,增
强扫描未见异常增强 (图 4~6)。5例骨质形态、信号
未见异常改变。
2. 3 关节积液 3例膝关节病变伴有关节积液 ,髌上
囊扩张 , 4例膝关节及 1例髋关节病变未伴关节积液。
2. 4 周围软组织改变 5例膝关节增生的滑膜突破
关节囊进入腘窝 ,形成多发大小不等结节状异常信号
(图 7~9) , T1W I呈等、低信号 ; T2W I呈等、低混杂信
号 2 例 ,呈高、低混杂信号 3 例 ,局部结节最大约
40mm ×25mm,其内可见多发分隔 ,增强扫描呈不均一
增强。
3 讨论
3. 1 PVNS的概述及病因 色素沉着绒毛结节性滑
膜炎 ( PVNS)是一种局限性、破坏性的纤维组织细胞
增生性病变 ,以许多绒毛样、结节样滑膜隆起为特点 ,
累及关节、滑囊和腱鞘 [ 5 ]。 1941 年 , PVNS 首先由
Jaffe、L ichtenstein和 Sutro描述 ,是一种相对少见的病
变 ,发病率约 1. 8 ×10 - 7 [ 6 ] ,男女发病率无明显差异 ,
最常见于青中年 , 30~40岁为发病高峰期 [ 2 ] ,通常为
单关节发病 , 80%发生于膝关节 ,其次分别为髋、踝、肩
关节。
PVNS病因不明 ,主要有炎症及肿瘤两种学说。
炎性学说者认为 , PVNS是自身免疫性疾病 ,同时认为
关节创伤反复出血及脂质代谢紊乱可能是诱发本病的
原因。其有力证据是给动物膝关节内反复注射血液的
实验产生了类似的效果 [ 5 ] ,而且在 PVNS患者病变组
织及关节液中找不到任何细菌或病毒。肿瘤学说者认
为 ,在 PVNS中存在的组织细胞兼有成纤维细胞的功
能 ,泡沫细胞可由组织细胞衍生而来 ,从而表明 PVNS
与纤维组织细胞源性的良性肿瘤相关联 [ 5 ]。近年发
现个别病例 7号染色体呈三体性 ,提示本病可能为 1
种肿瘤性增生性病变 [ 7 ]。因为其有克隆性异常并可
自主性生长 [ 8 ] ,现普遍认为是肿瘤性病变。
3. 2 PVNS的分型及病理 PVNS依据病灶的发生部
位可分为关节型、腱鞘型及滑囊型。依据滑膜增生范
围可分为局灶型及弥漫型两种。关节型以弥漫型明显
多见 ,通常发生在大关节 ,是常见的典型的 PVNS。腱
鞘型以局灶型占绝大多数 ,是本病最常见的类型 ,典型
的累及手足的小关节及骨 ,通常称为腱鞘巨细胞瘤。
滑囊型少见 ,以弥漫型较多 ,见于深部滑囊。
病理基础为滑膜肥厚 ,表面绒毛增生 ,聚集成海绵
垫状 ,有的绒毛融合成结节样 [ 1 ] ,使滑膜表面呈波浪
状改变 ,可见不规则结节状软组织影 ,增殖的绒毛可破
坏关节囊 ,侵犯周边软组织并通过关节软骨、骨与关节
交界部或沿韧带附着处侵犯骨组织 [ 2 ] ,形成关节周围
异常软组织影及局部骨质缺损。增生肥厚的滑膜具有
丰富的毛细血管 ,从而引起反复的纤维出血 ,吞噬含铁
血黄素的巨噬细胞增多 ,增生引起血供和出血的增加 ,
而出血又维持和加剧了增生 ,形成恶性循环的过
程 [ 1 ]。
组织学上 , PVNS的滑膜组织呈肿瘤样增生 ,并见
到密集的单核细胞浸润 ,伴有浆细胞、淋巴细胞和数量
不等的吸收型巨细胞。绒毛由含有胶原和网状纤维的
基质组成 ,伴有数量不等的细胞。绒毛亦被增生和有
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反应性表现的滑膜
细胞所覆盖 ,滑膜细
胞可含有大量的含
铁血黄素 [ 5 ]。
3. 3 PVNS的 MR I
表现
3. 3. 1 信号及增强
方式 有 学 者 认
为 [ 3 ] MR I诊断色素
沉着绒毛结节性滑
膜炎应基于以下两
点 : (1)滑膜是否不
规则结节状增生 ;
(2)增生的滑膜和结
节内是否沉积含铁
血黄素。由于滑膜
增生及反复出血是
PVNS的重要特点 ,
决定了 PVNS信号
的不确定性 ,单纯增
生肥厚的滑膜 T1W I
呈等、稍低信号 (与
肌 肉 信 号 比 较 ) ,
PDW I/T2W I呈高信
号 ,增强扫描呈均一
明显增强。由于出
血及类脂质成份的
存 在 , 部 分 病 灶
T1W I可呈高信号 ,
本组 1例呈稍高信
号。反复出血及滑
膜、结节内含铁血黄
素沉着 , 使 PDW I/
T2W I信号混杂 ,同
时形成 PVNS颇具
特征性的 T2W I低
信号 , 这在高场强
MR I中更明显。由
于 T23 W I序列对局 图 1~3 男 , 26岁 ,右膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎。 图 1 右膝关节矢位 T1W I示腘窝内见大小约45mm ×32mm倒水滴状异常信号 ,呈中心稍高 ,周边等、低信号的分层状排列 ,髌上囊及髌下脂肪囊内见形态不规则的片带状低信号影 ,胫骨前上缘关节面下见小囊状明显低信号影。 图 2 右膝关节矢位压脂 T2W I示腘窝内见大小约 45mm ×32mm倒水滴状异常信号 ,呈中心明显高、周边等、低信号的分层状排列 ,髌上囊及髌下脂肪囊内见形态不规则的片带状高信号影 ,胫骨前上缘关节面下见小囊状高、低混杂信号影。 图 3 右膝关节矢位压脂 T1W I增强扫描示腘窝内倒水滴状病灶 ,中心部分呈中度增强 ,周边及髌上囊及髌下脂肪囊、腘窝内见形态不规则的片带状明显增强 ,胫骨前上缘关节面下见环状明显增强。 图 4~6 男性 , 22岁 ,右髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。 图 4 右髋关节轴位 T23 W I示右髋关节内见大小约 25mm ×15mm的结节状高、低混杂信号 ,相应区域股骨颈受压变形 ,股骨头内见多发结节状低信号影。 图 5 轴位 T1W I示右髋关节内见大小约 25mm ×15mm的结节状等低混杂信号 ,相应区域股骨颈受压变形 ,股骨头内见多发结节状低信号影。 图 6 轴位 T1W I增强扫描示右髋关节内结节状异常信号明显增强。 图 7~9 女性 , 48岁 ,左膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎。 图 7 左膝关节矢位 T23W I示腘窝内见多发团状明显低信号或高、明显低混杂信号影 ,界清 ;髌上囊及髌下脂肪囊、关节腔内见多发片带状低信号影 ,边缘不光整。 图 8 左膝关节矢位 T1W I示腘窝内见多发团状不均一低信号影 ,界清 ;髌上囊及髌下脂肪囊、关节腔内见多发片带状等低信号影 ,边缘不光整。 图 9 左膝关节矢位 T1W I增强扫描示腘窝内股骨后方见哑铃状不均一明显增强 ,胫骨后方见环状明显增强 ,其内可见多发线状、结节状分隔。
部磁场不均匀的高度敏感 ,无论场强高低 ,均可较好地
发现病灶内反复出血的痕迹 ,并可致病灶范围被放大 ,
本组 5例见此征象。增生肥厚的滑膜具有丰富的毛细
血管 ,增强扫描呈中度至明显增强 ,即使是 PDW I/
T2W I中表现为低信号的区域亦不例外 ,具有一定特征
性 ,本组病例表现与此相符。
3. 3. 2 滑膜不规则结节状增生 PVNS依据滑膜增
生范围差异有局灶型与弥漫型之分 ,局灶型表现为局
·443· 中国医学影像学杂志 2009年 9月第 17卷第 5期 Chinese J Med Imaging, Sep tember 2009, Vol 17, No. 5
部结节或片带状异常信号 ,相应区域邻近结构受压变
形 ,本组无局灶型病例。弥漫型者表现为关节滑膜不
同程度增生肥厚 ,本组 8例均为弥漫型。滑膜增生致
关节囊扩张 ,滑膜缘 T1W I呈等、低混杂信号 , T2W I呈
高、低混杂信号影 ,边缘不光整 ,呈波浪状 ,在膝关节以
髌上囊明显 ,本组 6例均可见此征象。增强扫描呈不
均一明显增强。韧带区增厚的滑膜及其混杂的信号可
使韧带显示欠佳 ,在外伤患者中易误诊为韧带损伤 ,这
在前后交叉韧带区尤为明显 ,增强扫描可更好、更完整
地显示交叉韧带 ,以资鉴别。增生肥厚的滑膜可突破
关节囊向周围软组织突入 ,形成结节状、团块状异常软
组织影 ,边缘清而平滑 ,通常呈类圆形或弧带状 ,在膝
关节病变中尤为常见。本组 5例膝关节病变可见此征
像 ,其中 1例表现为腘窝内分叶状多发结节影 ,其内
T1W I呈明显低信号 , T2W I明显高信号影 ,并与关节
腔和 /或关节囊相沟通 ,增强扫描未见增强 ,应为扩张
的关节囊的一部分。
3. 3. 3 骨质侵蚀性改变 这是 PVNS又一重要征象。
骨质的破坏一方面是由于滑膜增生及血管翳爬行生
长 ,使关节软骨面上覆盖 1层充血、肿胀、增厚的黄褐
色滑膜组织 ,可使软骨破坏 ,软骨下骨质坏死 ,出现关
节面缺损 ,关节间隙狭窄 ;另一方面由于滑膜过度增
殖 ,形成关节内占位性病变 ,引起关节内压力增高 ,附
近骨质发生穿凿样缺损 ,出现囊状透亮区 ,其周围有硬
化线 ,界限清楚 ;然后病变滑膜组织通过缺损区进入松
质骨 [ 7 ] ,这在髋关节、踝关节中更易出现 ,是由于这些
关节的关节囊较小所致。本组 1例髋关节、2例膝关
节可见骨质受压变形、囊变。
3. 3. 4 关节积液 关节血性积液是 PVNS的常见征
像 , T1W I、T2W I均呈高信号。本组 3例伴髌上囊积
液 , 5例未见关节积液 ,可能与病变所处病理期不同有
关。
3. 4 鉴别诊断 PVNS尚需与结核性关节炎、血友
病、滑膜软骨瘤病等鉴别。
3. 4. 1 关节结核 关节结核分为骨结核及滑膜结核 ,
最常发生于髋关节及膝关节。结核增厚的滑膜 T1W I
呈低信号 , T2W I呈高信号 ,与 PVNS的 T2低信号有明
显差异 ;增殖的肉芽组织内有干酪样坏死物质的存在
时 , T2W I呈中心低、周边高信号 ,增强扫描两者有明显
差异 , PVNS T2W I低信号区增强扫描可呈中度至明显
增强 ,结核病灶 T2W I低信号区未增强 ;骨质破坏 ,结
核以非负重关节面明显 , PVNS以负重关节面明显 ,且
关节结核关节软骨、半月板及骨质破坏较早出现 ,关节
间隙狭窄较明显 ; PVNS血性关节积液在 T1W I的信号
较结核渗出性积液高。
3. 4. 2 血友病性关节病 血友病为全身性疾病 ,多见
于男性。血友病性关节病为关节内反复出血引起的慢
性非特异性滑膜炎 ,滑膜均匀增厚 ,无局部结节形成 ,
含铁血黄素均匀沉积于关节囊内滑膜内壁 ,骨质破坏
区周边未见骨质硬化带 ,增强扫描未见异常增强。结
合病史及实验室检查可明确诊断。
3. 4. 3 滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病可表现为类似
PVNS的骨侵蚀 ,但其多发的关节内游离体 (钙化或没
钙化 )可与 PVNS鉴别 ,同时 PVNS可伴有关节软骨破
坏及含铁血黄素沉着所形成的特征性 T2W I低信号。
总之 ,MR I具有良好的软组织分辨力及可任意方
向成像的优点 ,可更好地显示病灶及其与邻近结构的
关系。T2W I、特别 T23 W I对局部磁场不均匀的高度
敏感 ,使 PVNS增厚的滑膜 ,反复出血的痕迹在 MR I检
查中被一览无余 ,可以进行定性诊断 ,应成为 PVNS术
前检查及术后随访的首选检查方法。
参 考 文 献
1 尤玉华 ,赵涛 ,刘薇 ,等. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 MR I表现. 中
华放射学杂志 , 2003, 37 (6) : 488
2 李敏 ,吴献华 ,胡振民 ,等. 膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的影
像学诊断. 中华放射学杂志 , 2003, 37 (6) : 499
3 郑卓肇 ,孙忠强 ,范家栋 ,等. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 MR I分析.
临床放射学杂志 , 2002, 21 (9) : 720
4 范恒华 ,张伯勋 ,伍骥 ,等. 膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的影
像学和病理学表现. 医学影像学杂志 , 2006, 16 (5) : 495
5 [美 ]Adam Greenspan,Wolfgang Remagen著 ,司建荣 译. 骨关节肿瘤
与肿瘤性病变的鉴别诊断. 北京 : 中国医药科技出版社 , 2004, 395
6 任富继 ,赵力. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断和治疗研究. 医学
综述 , 2008, 14 (4) : 570
7 李勇刚 ,楼海燕 ,王仁法 ,等. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 MR I与
病理对照分析. 中华放射学杂志 , 2003, 37 (6) : 493
8 Christopher D. M Fletcher, K. Krishnan Unni, Fredrik Mertens著 ,程虹
译. 软组织与骨肿瘤病理学与遗传学. 北京 : 人民卫生出版社 , 2006,
122
(2009202202收稿 2009203230修回 )
·543·中国医学影像学杂志 2009年 9月第 17卷第 5期 Chinese J Med Imaging, Sep tember 2009, Vol 17, No. 5