子宫内膜癌前病变及内膜癌的中医证型与VEGF关系的分析_杨巧慧

收稿日期:2012 － 05 － 09 作者简介:杨巧慧(1978 －) ，女，浙江浦江人，主治医师，博士，研究 方向:中西医结合治疗妇科肿瘤、盆腔炎性疾病后遗症 的临床与科研。 通讯作者:薛晓鸥(1963 －) ，女，辽宁锦州人，教授、主任医师，博士 生研究生导师，博士后，研究方向:中西医结合治疗妇科 肿瘤、内分泌失调的临床及科研。 ［11］ Blackshaw LA，Brookes SJH，Grundy D，et al． Sensory trans- mission in the gastrointestinal tract［J］． Neurogastroenterol Mo- til，2007，19:1 － 19． ［12］ Tan LL，Bornstein JC，Anderson CR． Distinct chemical classes of medium － sized transient receptor potential channel vanilloid 1 － immunoreactive dorsal root ganglion neurons innervate the a- dult mouse jejunum and colon［J］． Neuroscience，2008，156 (2) :334 － 343． ［13］ Chaban VV． Visceral sensory neurons that innervate both uterus and colon express nociceptive TRPv1 and P2X3 receptors in rats ［J］． Ethn Dis，2008，18(Suppl 2) :S2 － 20 － 4． ［14］ 张琴，谭婷婷，彭燕． 辣椒素对内脏痛觉过敏的影响及其 机制［J］． 世界华人消化杂志，2008，16(34) :3884 － 3889． ［15］ 陈晓敏，罗云，吴跃龙，等． 肠易激综合征患者结肠黏膜辣 椒素受体、P物质和肥大细胞变化的研究［J］． 胃肠病学， 2010，15(11) :672 － 675． ［16］ Hong S，Fan J，Kemmerer ES，et al． Reciprocal changes in va- nilloid (TRPV1)and endocannabinoid (CB1)receptors con- tribute to visceral hyperalgesia in the water avoidance stressed rat［J］． Gut，2009，58(2) :202 － 210． ［17］ 张涛，谢建群． 谢建群从肝脾论治肠易激综合征经验拾萃 ［J］． 上海中医药杂志，2007，41(2) :17 － 18． ［18］ 谢建群，郑昱，费晓燕，等． 疏肝饮治疗腹泻型肠易激综合 征肝脾不和型临床研究［J］． 上海中医药大学学报，2004， 18(4) :11 － 13． 第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2193 学 刊 子宫内膜癌前病变及内膜癌的中医证型与 VEGF关系的 ———基于络病理论对 47 例内膜癌及癌前病变病例的分析 杨巧慧，薛晓鸥，王蓬文，林欣潮，孙海芸，任映 (北京中医药大学东直门医院，北京 100700) 摘 要:目的:通过检测子宫内膜癌前病变及内膜癌患者病理切片的血管上皮生长因子(VEGF) ，结合患者 的中医证型，分析两者的关系。:根据 10 例子宫内膜癌前病变及 37 例内膜癌患者的临床资料进行中医辨证 分型;用免疫组化法检测患者病理切片的 VEGF。结果:癌前病变患者气虚证最多见，内膜癌患者血瘀证最多见。 内膜癌患者病理的 VEGF的 OD值明显高于癌前病变患者，差异显著。内膜癌患者中，血热证 VEGF 的 OD 值最 低，湿毒瘀结证最高。结论:内膜癌血瘀证居多，组织中 VEGF 高于癌前病变组织，提示血瘀证 VEGF 升高，内膜 癌患者存在胞络阻滞。气虚证的 VEGF含量高于血热证，明显低于血瘀证和湿毒瘀结证。提示瘀血阻滞胞络时 VEGF含量高，气虚证存在潜在血瘀可能，其含量高于血热证。 关键词:子宫内膜癌;癌前病变;VEGF;中医证型;络病学说;胞络 中图分类号:R711． 32 文献标识码:B 文章编号:1673 － 7717(2012)10 － 2193 － 03 Research on Correlation between Vegf Expression and TCM Syndromes in Endometrial Cancer and Precancerous Lesions ———Analysis on 47 Cases of Endometrial Cancer and Precancerous Lesions based on Collateral Disease Theory YANG Qiao-hui，XUE Xiao-ou，WANG Peng-wen，LIN Xin-chao，SUN Hai-yun，REN Ying (Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China) Abstract:Objective:Analysis on the correlations between VEGF and TCM sydromes of endometrial cancer and pre- cancerous lesions was made by detecting the VEGF expression level on the pathological slices． Methods:Syndrome differ- entiation of 37 cases of endometrial cancer and 10 cases of precancerous lesions were made，and the vegf expression level on pathological slices was detected by immunohistochemistry． Results:Qi deficiency syndrome was the major syndrome in precancerous lesions，as well as blood stasis the major in endometrial cancer． The OD level of VEGF in pathological slices of endometrial cancer cases was much higher than that of precancerous lesions cases． Among the cases of endometrial cancer，blood － heat sydrome had the lowest OD level of VEGF，meanwhile，the OD level of VEGF of accumulation of damp toxins syndrome the highest． Conclusion:Blood stasis is the major syndrome in endometrial cancer，the expression level of VEGF in endometrial cancer is higher than that of precancerous lesions，indicating that VEGF level has been in- creased in blood stasis syndrome． There is stagnation in uterine collaterals during endometrial cancer process． The VEGF 3912 第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2194 学 刊 level in Qi deficiency is higher than that in blood － heat syndrome，but significantly lower than that in blood stasis syn- drome and accumulation of damp toxins syndrome． It indicats that Qi deficiency syndrome may generate blood stasis． Key words:precancerous lesions;uterine collaterals;collateral disease theory;TCM syndrome;endometrial cancer; VEGF 子宫内膜癌前病变即子宫内膜非典型增生，研究发现 30%的子宫内膜非典型增生患者将发展为子宫内膜癌。子 宫内膜癌，即子宫体癌，是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之 一，好发于绝经前后的妇女。近年来本病的发病率明显上 升，在许多发达国家，其发病率居妇科恶性肿瘤的首位［1］。 也有报道认为子宫内膜癌是目前北京市及上海市妇女的首 位妇科恶性肿瘤。根据子宫内膜癌的临床现，相当于中 医的“崩漏”、“经断复来”、“赤带”、“经期延长”、“月经过 多”、“症瘕”等疾病。 子宫内膜癌的中医研究，目前多着重于抗肿瘤药物方 面，对其病因病机方面研究较少，一般遵循辨证论治的思 路，在指导临床诊治方面作用有限。近年来，络病理论发展 迅速，运用络病理论指导临床治疗，在防治心血管疾病、代 谢性疾病、自身免疫性疾病等方面取得了良好的疗效［2］。 2006 年开始，部分学者开始应用络病理论研究其在肿瘤防 治中的作用，尤其在消化系统肿瘤方面取得临床和实验方 面的一定成果［3］。肿瘤的生长、转移的先决条件是肿瘤血 管的生成。血管上皮生长因子(VEGF)是目前发现的最特 异最强的促血管生长因子。络病理论的“络”，无论是形态 还是功能均与微血管及微循环相似［4］。基于络病理论，结 合中医辨证分型及 VEGF的测定，通过对 47 例子宫内膜癌 前病变及内膜癌的研究，希望能从另一个角度探讨子宫内 膜癌的发病机理，并使实验检测与临床证候相联系，以期有 助于临床诊治。 1 方 法 1． 1 一般资料 选择 2008 年 1 月 － 2011 年 7 月在北京中医药大学东 直门医院妇科住院，经病理确诊为子宫内膜非典型增生及 子宫内膜癌的患者共 47 例。年龄 38 ～ 82 岁，除 2 例为育 龄期妇女，其余均为围绝经期或绝经后妇女，平均年龄 55． 64岁，除 1 例外均为已婚或有性生活史者。47 例中确 诊为子宫内膜癌的 37 例，子宫内膜非典型增生的为 10 例。 1． 2 中医证型 根据患者主要症状为阴道不规则出血或绝经后出血， 参考《中西医结合妇产科学》［5］、《中医妇科学》［6］中子宫内 膜癌、崩漏、经断复来的相关中医辨证分型，分为气虚证、血 热证、血瘀证、湿毒瘀结证 4 种证型。辨证时要求具有阴道 出血，同时具有 3 个及以上兼证时辨为相应证型。 气虚证:阴道出血量多或少，色淡质稀，有劳累的诱因 或劳累后出血多，面色萎黄，腰酸，头晕，乏力，纳少，小腹下 坠，舌淡黯苔白，脉沉细。 血热证:阴道出血量多或少，色鲜红，质偏稠，咽干口 燥，尿黄便秘，烦热少寐，舌红苔少或黄，脉细数或滑。 血瘀证:阴道出血量时多时少，色黯有血块，小腹或痛， 舌暗有瘀点或瘀斑，脉弦细或涩。 湿毒瘀结证:阴道出血量少，色黯，夹赤白带下，恶臭， 小腹或痛，神疲，舌红苔腻，脉细数或弱。 1． 3 VEGF测定方法 应用免疫组化方法，采用中杉金桥兔抗人血管内皮生 长因子单克隆抗体、兔超敏二步法免疫组化检测试剂(以 上及 DAB试剂盒等全部购自中杉金桥公司) ，对石蜡切片 进行检测。结果判定:胞浆中出现棕黄色颗粒为阳性。选 择腺体密集区域，连续观察 5 个视野(× 20)并照相，运用 NIKON BR3． 1 型全自动医学彩色图像分析系统进行图像 分析，分别计算光密度值(OD值) ，求其平均值。 1． 4 统计学方法 采用 SPSS 19． 0 统计软件进行分析。率的比较采用 χ2 检验，相关关系采用四格表相关分析。数的比较符合正态 分布时以 珋x ± s表示，多组间比较采用单因素方差分析;不 符合正态分布时以中位数(四分位数间距)表示，多组间比 较采用 ruskal － Wallis test秩和检验。P ＜ 0． 05 为差异具有 统计学意义，P ＜ 0． 01 为统计学意义显著。 2 结 果 2． 1 中医证型分布 非典型增生中气虚证占 50%，内膜癌中占 18． 92%，两 者比较统计学意义显著;在 10 例非典型增生中没有湿毒瘀 结证，而在内膜癌中占 18． 92%，两者比较统计学意义显 著;血瘀证在非典型增生中占 20%，内膜癌中占 35． 14%， 两者比较具有统计学意义。 2． 2 VEGF的测定结果(OD值) 从结果看出，内膜癌 VEGF 的 OD 值明显高于非典型 增生，具有统计学意义。 2． 3 VEGF在内膜癌不同证型中的表达(OD值) 在内膜癌的不同证型中，血热证 VEGF 的 OD 值最低， 与血瘀证、气虚证比较具有统计学意义，与湿毒瘀结证比较 统计学意义显著;气虚证 VEGF的 OD值高于血热证，低于 其他证型，与血热证、湿毒瘀结证比较都具有统计学意义; 血瘀证 VEGF的 OD值在 4 种证型中仅低于湿毒瘀结证， 与湿毒瘀结证比较具有统计学意义。 3 结论及讨论 络病理论对疑难杂症的诊治方面的贡献突出表现在心 血管和脑血管方面，这两方面分别以吴以岭教授和王永炎 教授为代表，均取得了非凡的研究成果。络病理论在肾病、 男科、妇科等各个领域的研究层出不穷，在肿瘤防治方面也 初步显示了其独到之处，目前正为大家所关注。妇女具有 独特的生理病理特点，冲脉、任脉、带脉作为妇科特殊相关 的经络，在妇科病的病因病机中具有特殊的意义。“胞络 者系于肾”(《素问·奇病论》) ，“胞脉者属心而络于胞中” (《素问·评热病论》) ，胞络、胞脉是胞宫与其他脏腑经络 联系的纽带。络病基本的病理变化为虚滞、瘀阻、毒损脉 络。根据子宫内膜癌的发病及病理表现，结合络病理论的 研究成果和妇科疾病特殊的病理特点，考虑子宫内膜癌的 发生与细胞生态微环境密切相关。从络病理论出发，子宫 内膜癌的发病机理可以假设为:胞络虚滞期，毒损胞络期和 4912 第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2195 学 刊 络息成积期。 胞络虚滞期是疾病从功能性转向器质性的一个过渡时 期，也是一个关键时期，相当于现代西医学中的癌前病变 期。以上结果显示，在子宫内膜非典型增生病例中，气虚证 占 50%，而内膜癌中气虚证占 18． 92%。两者间比较具有 明显统计学差异。同样，湿毒瘀结证在非典型增生为 0，而 在癌中比例为 18． 92%，统计学差异显著;血瘀证的比例由 非典型增生中的 20%上升到癌的 35． 14%。由此可以看 出，非典型增生到癌的转变中，胞络虚的状态下毒邪逐渐占 据了更为重要的地位，也完全符合现代对肿瘤的微观研究 结果。 VEGF作为是目前已知的直接刺激血管内皮细胞增殖 作用最强最特异的因子，具有调节血管及淋巴管的生理功 能［7］，是维持恶性肿瘤快速生长、促进其播散转移、预测患 者生存预后的关键细胞因子。VEGF 与子宫内膜癌关系的 研究，查到的国内外文章不多。基本认为，VEGF 在子宫内 膜癌中高表达［8 － 9］，但其与临床各病理因素的关系结论不 一，存在争议。在子宫内膜增生过长转化成浸润癌的过程 中，存在一个血管生存开关。当此开关开放，增生过长的子 宫内膜转化为具有血管生成特性的子宫内膜，并不断生长、 浸润和转移，而癌细胞的不断生长更进一步促进血管生成， 在此过程中，VEGF作用显著。有研究认为，子宫内膜癌组 织比正常内膜的 VEGF 含量明显升高［8 － 9］，也高于子宫肌 瘤患者的内膜 VEGF含量［10］。近年来，有研究表明，VEGF 与子宫内膜癌的发展与转移呈正相关。2000 年，Guidi 等 发现子宫内膜癌组织 VEGF受体 mRNA呈高表达状态。项 达军等［11］研究发现 VEGF的表达与手术分期、肌层浸润和 淋巴结转移密切相关。盛梅等［12］研究认为，在子宫内膜癌 发生、发展的连续过程中，VEGF 表达呈进行性升高，且与 增殖密切相关。VEGF 在子宫内膜癌组织中高表达，阳性 率达 90． 5%，明显高于正常子宫内膜。也有学者对 VEGF 与子宫内膜癌的关系持否定态度［13］。从以上研究及本次 试验中发现，子宫内膜癌组织中 VEGF 含量明显高于非典 型增生组织，具有统计学意义。 从不同证型的 VEGF检测结果看，血热证中含量最少， 其次为气虚证、血瘀证，含量最多的是湿毒瘀结证。血热证 包括实热及虚热，热邪是损伤胞络的很重要的毒邪之一，其 VEGF含量最低提示在此证型患者中更多的表现为胞络的 损伤，而未形成异常之病络。既往的研究也发现，子宫内膜 癌的发展变化过程是一个渐变的过程，与火热之邪密切相 关［14］;由此进行了一些中药单体、单味药物的临床和实验 研究也进一步证实了火毒的存在和作用［15 － 17］。肿瘤相关 巨噬细胞(TAMS)与子宫内膜癌的相关研究提示了炎症在 本病发展变化中的重要作用［18］。气虚证患者中体现了肾 虚和脾虚两方面。曾有研究发现在功能失调性子宫出血 (崩漏)患者中，虚瘀证为多，其中又以肾虚证最多。患者 存在免疫功能低下，子宫内膜局部纤溶功能障碍，子宫内膜 微血管密度显著降低，提示存在子宫局部微循环障碍。而 对于气虚证的子宫内膜癌患者来说，络虚的同时，毒邪的损 伤，使胞络更虚，自稳功能低下;一方面组织呈现无序快速 破坏性增长，另一方面气之帅血正常运行的功能失常，脉络 大量增生供给癌瘤血液营养，不为正体所用反助邪为虐，进 一步导致癌瘤快速破坏性增长。故气虚证的 VEGF含量高 于血热证。但因尚未形成瘀，异常之脉络尚未大量形成，故 其含量明显低于血瘀证和湿毒瘀结证。提示在气虚证和血 热证的子宫内膜癌患者中，更宜采用补气托里护卫或清热 解毒类药物，不宜采用活血化瘀通络法，后者可能会加重胞 络的损伤。这可能能解释在现在普遍认为肿瘤病人多血 瘀，应该应用活血化瘀药来抑制肿瘤血管的滋生，并降低转 移概率的情形下，在某些情况下应用活血化瘀方药反而对 肿瘤细胞转移有促进作用［19］。 参考文献 ［1］ Jemal A，Thomas A，Murray T，et al． Cancer statistics［J］． CA Cancer J Clin，2002，52(1) :23 － 47． ［2］ 赵鑫，郭兆安．络病学说临床研究进展［J］．光明中医，2009， 24(6) :1184 － 1185． ［3］ 贺用和．恶性肿瘤络病论［J］．北京中医药大学学报，2005，28 (5) :75 － 77． ［4］ 李焕荣，李秀荣．中药抑制肿瘤血管生成抗肿瘤转移的可行 性探讨［J］．中西医结合学报，2007，5(4) :378 － 382． ［5］ 尤昭玲．中西医结合妇产科学［M］． 北京:中国中医药出版 社，2008:516 － 517． ［6］ 张玉珍． 中医妇科学［M］． 北京:中国中医药出版社，2010: 110 － 113，175 － 177． ［7］ Kerbel RS． Tumor angiogenesis［J］． N Engl J MED，2008，358 (19) :2039 － 2049． ［8］ 白晓红，糜若然． V EGF、bFGF 和 ER 在子宫内膜癌的表达 ［J］．中华肿瘤杂志，2001，23(3) :211 － 213． ［9］ 陈晶晶，陈柯，王晓秋． 子宫内膜癌组织中 Id － 1、VEGF － C 和 EGFR 的表达及临床意义［J］． 临床与实验病理学杂志， 2010，26(2) :183 － 186． ［10］ 张蓉，许培箴，虞斌，等． VEGF、TSGF 与子宫内膜癌关系初 步探讨［J］．山东医药，2008，48(19) :60 － 61． ［11］ 项达军，薛文群，冯一中，等． CD44V6、Bcl － 2 和 VEGF 在子 宫内膜腺癌中的表达及其意义［J］． 癌症，2003，22(6) :592 － 596． ［12］ 盛梅．子宫内膜癌组织中 VEGF 的表达及意义［J］．山东医 药，2008，48(33) :49 － 50． ［13］ Fine BA，Valente PT，Dey T，et al． VEGF，Flt － 1 and KDR /Flk － 1 as prognostic indicators in endometrial carcinoma［J］． Gy- necol Oncol，2000，76(1) :33 － 39． ［14］ 李军，薛晓鸥，刘小丽，等． 子宫内膜病变的中医证型研究 ［J］．中国中医基础医学杂志，2011，17(3) :300 － 301． ［15］ 李军，薛晓鸥，唐炳华，等．苦参碱抑制子宫内膜癌细胞增殖 转移及机制研究［J］．中国药物警戒，2011，(2) :3 － 6． ［16］ 李军，薛晓鸥，刘小丽，等．小檗碱对与肿瘤相关巨噬细胞共 培养的人子宫内膜癌 Ishikawa细胞株的作用［J］．北京中医 药大学学报，2011，7:448 － 452． ［17］ 李军，薛晓鸥，刘小丽．小檗碱抑制人子宫内膜癌细胞增殖 及转移机制的研究［J］．中国中医药信息杂志，2011，8:32 － 34． ［18］ 李军，李健，谢伟，等．肿瘤相关巨噬细胞:妇科肿瘤诊断及 治疗的新靶标［J］．中国妇产科临床杂志，2010，11(6) :468 － 470． ［19］ 刘鲁明，陈震，陈培丰．对活血化瘀中药治疗恶性肿瘤的思 考［J］．中医杂志，2007，48(9) :776 － 779． 5912