八年制22章

null全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用《妇产科学》(第2版) 配套课件主编：丰有吉 沈铿null第二十二章 妇科肿瘤 (Gynecologic Oncology)编者：李力、沈铿* （广西医科大学、*中国协和医科大学 ）null第一节 宫 颈 癌 (CERVICAL CANCER) 编者：李力第二十二章 妇科肿瘤null宫颈癌是又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。［概 述］第二十二章 妇科肿瘤null1．人乳头瘤病毒（HPV） ：※99.8%的宫颈癌标本中有高危HPV型别 DNA存在 (HPV16, 18, HPV45.31.33.52.58型) ※ HPV高危型别的DNA能随机整合到宿主基因组 ※ E6.E7 癌基因并使宿主细胞永生化。 ①抑制p53，Rb等抑癌基因功能； ②激活端粒酶活性； ③抑制细胞调亡和逃逸正常的免疫监视［病因（1）］第二十二章 妇科肿瘤null人乳头瘤病毒 （human papilloma virus， HPV）DNA 病毒，嗜上皮性 有120多种亚型低危型HPV：6,11，42，43，44 - CINⅠ 高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58 -CINⅡ/Ⅲ，宫颈癌［病因（1）］第二十二章 妇科肿瘤null［病因（1）］第二十二章 妇科肿瘤null 2. 其他因素 早年分娩、多产: 高危男子: 阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌 吸烟:［病因（1）］第二十二章 妇科肿瘤null内因：宫颈组织的特殊性 移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区(或称转化区) ［病因（2）］90% 宫颈癌起源于宫颈移行带区鳞状上皮柱状上皮第二十二章 妇科肿瘤null［病因（2）］第二十二章 妇科肿瘤null1.宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia ，CIN） 2.宫颈微小浸润癌 3.宫颈浸润癌宫颈鳞癌 宫颈腺癌 宫颈腺鳞癌［病理学］第二十二章 妇科肿瘤null镜下早期浸润癌：癌细胞穿破基底膜,浸润间质, 深度≤5mm，宽度≤7mm。早期间质浸润：在腺体基底可见 早期间质浸润（成熟的肿瘤性 鳞状细胞），可见淋巴细胞围绕 的浸润边缘（圆圈）镜下早期浸润癌：成熟的肿瘤性 鳞状上皮细胞巢，浸润间质深度 为2mm（箭头）［病理学］1.宫颈微小浸润癌第二十二章 妇科肿瘤null（一）大体病理溃疡型：前两型的肿瘤组织坏死脱落后， 于局部形成溃疡或空洞，伴宫颈 形态完全消失。 4）颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽 在宫颈管,外口无病灶。 外生型：肿瘤向外生长，状如菜花， 又称菜花型。 内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润， 使宫颈扩张并侵犯子宫峡部 ， 又称浸润型。2.宫颈浸润癌［病理学］第二十二章 妇科肿瘤null鳞状细胞癌：约占80%～85% 腺癌：约占15%～20% 腺鳞癌：2%～5% （二）显微镜检鳞癌高分化浸润性腺癌3.宫颈浸润癌第二十二章 妇科肿瘤null1.直接蔓延 最常见，向邻近器官、组织扩散。 前、后、上、下、左、右浸润。［转移途径］第二十二章 妇科肿瘤null2.淋巴转移 局部浸润—淋巴管—癌栓—淋巴管内扩散 一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、 髂内外动脉旁。 二级组：髂总A、腹股沟深浅、腹主A旁。3.血行转移 肺、肝、骨等。 ［转移途径］第二十二章 妇科肿瘤null1.症状 早期无症状与慢性宫颈炎难区别， 一旦出现症状，主要现为： 阴道流血 阴道排液 晚期癌症状 ［临床表现］第二十二章 妇科肿瘤null 早期：接触性出血，量少 中期：不出血 晚期：出血较多或致命性大出血 (1)阴道流血：外生型：出血多，早 内生型：出血晚，少 老年人：绝经后不规则流血 ［临床表现］第二十二章 妇科肿瘤null根据病灶侵犯范围出现继发性症状。 尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、 下肢肿痛，肾盂积水—尿毒症、消瘦、 发热、恶液质、全身衰竭早期：少、水样、血水样、腥臭味 晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭(2)阴道排液(3)晚期癌症状［临床表现］第二十二章 妇科肿瘤null外生型：息肉或菜花状 内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑 晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆。 2.体征镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶， 宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌 的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同 ［临床表现］第二十二章 妇科肿瘤null病史、临床表现、妇科三合诊、 全身检查（H&P）［诊断（1）］第二十二章 妇科肿瘤null (1)宫颈刮片细胞学检查(Pap smear)： 普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。 巴氏染色法：分5级：Ｉ级正常，Ⅱ级炎症引起， Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ｖ级阳性。 TBS系统：ASC, LSIL, HSIL2.辅助检查［诊断（辅助检查）］第二十二章 妇科肿瘤null(4)阴道镜：在异型上皮处多点活检， 早期宫颈癌的诊断率达98%［诊断（辅助检查）］第二十二章 妇科肿瘤null确诊最可靠和不可缺少的方法。 行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界3.6.9.12点活检。 刮片巴氏Ⅲ级以上或TBS法有异常上皮而活检阴性， 应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检。 (5)宫颈和宫颈管活组织检查：［诊断（辅助检查）］第二十二章 妇科肿瘤null(6)宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性; 或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作 宫颈锥切术（冷刀、LEEP） ［诊断（辅助检查）］第二十二章 妇科肿瘤null确定宫颈癌后，根据具体情况，进行 肺片 CT或MRI 静脉肾盂造影 膀胱镜 直肠、结肠镜检查等 以确定临床分期［诊 断］第二十二章 妇科肿瘤null1.宫颈糜烂或息肉 接触性出血鉴别诊断第二十二章 妇科肿瘤null2.宫颈结核 不规则阴道出血和白带增多， 多个溃疡或菜花状物鉴别诊断第二十二章 妇科肿瘤null3.宫颈乳头状瘤 多见于妊娠期，接触性 出血，白带多，产后或自行消失鉴别诊断第二十二章 妇科肿瘤null4.子宫内膜异位症 宫颈表现为多个息肉样改变， 甚至波及穹窿部鉴别诊断第二十二章 妇科肿瘤null IA期IB1期IB2期［临床分期（FIGO2009）］镜下癌 Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈第二十二章 妇科肿瘤null IIA期 IIB期［临床分期（FIGO2009）］第二十二章 妇科肿瘤null IIIA期 IIIB期 IIIB期［临床分期（FIGO2009）］第二十二章 妇科肿瘤null ⅣA期 ⅣB期［临床分期（FIGO2009）］第二十二章 妇科肿瘤nullⅠa1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。 Ⅰa2～Ⅱa期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，进一步明确病变累及范围。 Ⅰa1～Ib期，肿瘤直径〈4cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,保留患者的生育功能。1.手术治疗：适应证：Ⅰa- Ⅱa期患者根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定［治疗］第二十二章 妇科肿瘤null 宫颈癌根治术范围 广泛子宫切除包括子宫，宫旁组织，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带， 圆韧带、阴道上段 盆腔淋巴清扫包括上至髂总动静脉旁下至腹股沟深，底至闭孔， 两侧分别至腰大肌，输尿管第二十二章 妇科肿瘤2.放射治疗2.放射治疗放射源：腔内放疗：192Ir、 137Cs，体外放疗：60Co，直线加速器 总剂量：80～90Gy，避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘 适应证：适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或无法手术 放疗方式：根治性放疗 术前放疗：对于局部病灶较大， 可先作放疗待癌灶缩小后再手术 术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移 阴道有残留癌灶者第二十二章 妇科肿瘤null腔 内 放 疗第二十二章 妇科肿瘤null体外放疗第二十二章 妇科肿瘤null主要用于： ①宫颈癌灶>4cm的手术前化疗； ②与放疗同步化疗； ③不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。 一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。 联合化疗：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇， 顺铂+托泊替康、 顺铂+吉西他滨 用药途径： 静脉或动脉灌注化疗。 3.化 疗第二十二章 妇科肿瘤null介入动脉化疗第二十二章 妇科肿瘤null：盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规。 时间：治疗后2年内每3月复查1次；3～5年内每6月1次； 第6年开始每年复查1次。［随访］第二十二章 妇科肿瘤null与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 早期时手术与放疗效果相近； 腺癌放疗效果不如鳞癌； 淋巴结无转移者，预后好。 ［预后］第二十二章 妇科肿瘤null① 普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。 ② 注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者应及时就医。 ③ 积极治疗性传播疾病；早期发现及诊治CIN患者。 ④ 健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌普查普治。 ⑤ HPV疫苗目前已用于HPV感染及癌前病变的预防。［预防］第二十二章 妇科肿瘤 第六节 卵 巢 肿 瘤 （ovarian tumor） 第六节 卵 巢 肿 瘤 （ovarian tumor）编者：沈铿 （中国协和医科大学） ［卵巢起源］ ［卵巢起源］第二十二章 妇科肿瘤 ［概 论］ ［概 论］常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病， 但肿瘤的组织学类型会有所不同第二十二章 妇科肿瘤 ［卵巢肿瘤组织来源］ ［卵巢肿瘤组织来源］上皮性肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 第二十二章 妇科肿瘤 ［概 论］ ［概 论］图3最常用和最实用的分类是建立 在卵巢组织发生学基础上的 卵巢肿瘤组织学分类法。 （世界卫生组织WHO，1973制定）第二十二章 妇科肿瘤 ［卵巢肿瘤特点］ ［卵巢肿瘤特点］1. 早期诊断难 2. 恶性者不少见，但术前诊断困难 3. 卵巢肿瘤组织类型多 4. 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性第二十二章 妇科肿瘤 ［临床表现 ( 1 ) ］ ［临床表现 ( 1 ) ］1. 盆腔肿块 2. 腹胀、消瘦、偶有雌激素过多症状 3. 腹水第二十二章 妇科肿瘤 ［临床表现 ( 2 ) ］ ［临床表现 ( 2 ) ］ 4. 并发症 1）蒂扭转 急腹症 2）破裂 急腹症 3）恶变 4）感染 少见 第二十二章 妇科肿瘤 ［诊 断 ］ ［诊 断 ］1. 妇科检查 2. B型超声检查 3. 肿瘤标志物 CA125.AFP 有条件可选择检查 4. 腹腔镜 5. 放射学检查 CT、MRI、PET第二十二章 妇科肿瘤 ［鉴别诊断］ ［鉴别诊断］1. 良性与恶性肿瘤的鉴别 鉴别点： 1) 病史 2) 肿瘤性状（妇科检查、超声检查） 3) 肿瘤标志物 CA125.AFP 2. 与其他良性疾病的鉴别诊断第二十二章 妇科肿瘤 ［治疗］ ［治疗］1. 手术手术范围考虑因素：年龄、对生育的要求、病理类型第二十二章 妇科肿瘤null1. 1 手术-病理分期 FIGO 2006 决定手术范围、估计预后和判断疗效［治疗］第二十二章 妇科肿瘤 ［治疗］ ［治疗］ 2. 化疗 恶性肿瘤主要的辅助治疗 3. 放疗 极少考虑 第二十二章 妇科肿瘤 ［上皮性肿瘤］ ［上皮性肿瘤］ 特点 最常见 具多种组织分化 肿瘤囊性为主或伴囊性乳头状 有良性、交界性及恶性之分 术后化疗效果较好第二十二章 妇科肿瘤null第二十二章 妇科肿瘤null第二十二章 妇科肿瘤［卵巢癌治疗后的监测］［卵巢癌治疗后的监测］监测项目： 体检（浅表淋巴结，腹部检查，盆腔检查强调三合诊） 肿瘤标记物（CA125，CA19-9，AFP，HCG等） 影象学检查（超声，X线，CT，有条件PET） 可疑病灶活检 随诊时间：第1年每月1次， 第2～3年2月1次， 第4～5年3月1次，5年以上半年1次。 第二十二章 妇科肿瘤 ［非上皮性肿瘤 (临床常见) ］ ［非上皮性肿瘤 (临床常见) ］1.生殖细胞肿瘤2.性索间质肿瘤 3.转移性肿瘤第二十二章 妇科肿瘤 ［生殖细胞肿瘤］ ［生殖细胞肿瘤］常见于年轻患者 以畸胎瘤多见，未成熟畸胎瘤术后复发及转移率高，但有恶性程度逆转现象 化疗效果好第二十二章 妇科肿瘤null第二十二章 妇科肿瘤null第二十二章 妇科肿瘤 ［性索间质肿瘤 ］ ［性索间质肿瘤 ］以颗粒细胞肿瘤多见 有分泌雌激素潜能 低度恶性 预后好 有远期复发倾向 第二十二章 妇科肿瘤null第二十二章 妇科肿瘤 ［转移性肿瘤 ］ ［转移性肿瘤 ］胃肠道转移的库肯勃瘤 双侧 肾形 预后极差 第二十二章 妇科肿瘤nullTHANKS FOR YOUR ATTENTION《妇产科学》(第2版) 配套课件 主编：丰有吉 沈铿