3D_DSA对模拟锁孔翼点入路前交通动脉瘤夹闭手术的指导意义_李长歌

中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2012 NO.27 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 影 像 与 检 验 [作者简介] 李长歌（1985-），男，本科，主要从事神经外科动脉瘤的诊断 及治疗方面研究。 [通讯作者] 高宝山，博士学位，主任医师，教授，大连大学附属中山医院。 前交通动脉瘤为常见的颅内动脉瘤之一 [1]。 其部位深，周围 解剖复杂，瘤体生长方向各异，直接手术有一定的难度。 翼点入 路开颅夹闭瘤颈是治疗前交通动脉瘤的重要手段之一 [2]。 锁孔入 路手术治疗颅内动脉瘤已被认知和推广 [3-4]。3D-DSA 能够在术前 充分了解前交通动脉瘤及载瘤动脉的空间构筑， 对增加夹闭的 安全性、减少并发症至关重要 [5-6]。 该研究 2008 年 7 月—2012 年 2 月尝试把重建后的 3D-DSA 影像旋转成锁孔翼点入路的角度， 模拟成锁孔翼点入路手术体位的影像， 用于指导前交通动脉瘤 的开颅夹闭治疗。 1 对象与方法 1.1 对象 大连大学附属中山医院神经外科对 49 例前交通动脉瘤患 者进行了 3D 全脑血管造影，同时给予双侧颈内动脉造影行三维 重建。其中男 32 例，女 17 例；年龄 35～86 岁，平均 61 岁。术前病 情：合并蛛网膜下腔出血 (SAH)者 46 例，以视力下降及视野缺损 为首发症状者 1 例，因缺血症状行全脑血管造影发现者 2 例。 按 Hunt—Hess 分级：0 级 3 例，Ⅰ级 12 例，Ⅱ级 18 例，Ⅲ级 10 例， Ⅳ级 5 例(经内科治疗后转为Ⅲ级 2 例、Ⅱ级 1 例)，Ⅴ级 1 例(经 内科治疗后转为Ⅲ级)。合并额叶血肿 5 例，其中血肿破入脑室者 1 例。 一次出血 38 例，二次出血 3 例。 有高血压病史 16 例，合并 糖尿病 8 例，合并脑梗死 1 例。 49 例患者共有动脉瘤 52 个，其中 2 例合并 2 个前交通动脉瘤,1 例合并 1 个基底动脉动脉瘤。 1.2 方法 使用 SIEMENS MULTISTAR T.0.P 造影系统，采用 Seldinger 法经右侧股动脉穿刺行全脑血管造影，常规摄取双侧颈内动脉 及椎动脉正位像及侧位像，旋转造影选用 8～180°的旋转，每秒采 集图像 6 次/s。 高压注射器设定为总量 18 mL，流速 3 mL/s，放射 线延迟 0.5 s。 造影后将数据上传到 X-LEO-NARDO 工作站，处 理为 3D 图像。 所有的 3D 影像学资料存储到工作站并可以实施 读取与重建高分辨率的三维图像。 从各角度充分观察前交通动 脉瘤 3D 特征、瘤颈瘤体角度及前交通动脉瘤与载瘤动脉、毗邻 动脉的关系。 然后把 3D－DSA 三维重建影像旋转成锁孔翼点手 术入路夹闭前交通动脉瘤的角度（若前交通动脉瘤由左侧供血 就冠状位左前斜 35°，再向头侧旋转 15°；若前交通动脉瘤在右侧 供血则右前斜 35°，再向头侧旋转 15°）。 仔细观察该角度能否清 晰地暴露瘤颈瘤体以及载瘤动脉，并进行个体化小范围调整。 将 3D－DSA 180°旋转造影影像调整到骨窗画面，观察蝶骨嵴与前交 通动脉瘤的空间位置关系 。 在计算机工作站将三维重建后的 3D－DSA 模拟成锁孔翼点入路手术体位的影像。个体化设计手术 ，初步选择合适的动脉瘤夹。 选择合适的手术时机。 均采用 锁孔翼点入路，优势血流侧开颅。 记录术中显微镜的光照角度， 蝶骨嵴磨除程度，前交通动脉瘤的大小，瘤体瘤颈的指向，与载 瘤动脉及毗邻动脉的空间位置关系，动脉瘤夹的型号。 与术前对 应的三维影像模拟进行比较。 2 结果 术前根据模拟成锁孔翼点入路手术体位的 3D-DSA 影像， 调整出显示前交通动脉瘤瘤颈的最佳角度，按此角度调节术中 显微镜的光照角度。 术中一次性直接理想暴露前交通动脉瘤者 26 例，局部小范围调整 21 例，术中大范围变动显微镜角度 2 例。 3D- DSA对模拟锁孔翼点入路前交通动脉瘤夹闭 手术的指导意义 李长歌 高宝山 邓东风 周敬斌 于 颖 张云峰 大连大学附属中山医院神经外科，辽宁大连 116001 [摘要] 目的 探讨三维数字减影血管造影(3D-DSA)对锁孔翼点入路开颅夹闭前交通动脉瘤手术的指导意义。 方法 选择前交 通动脉瘤患者 49 例，行全脑血管数字减影血管造影并行三维重建，然后将图像旋转成锁孔翼点入路手术体位的 3D-DSA。 用于指导前交通动脉瘤的开颅夹闭治疗。 并将术前模拟与术中实际情况进行比较。 结果 ①一次性直接理想暴露前交通动 脉瘤者 26 例，局部小范围调整 21 例，术中大范围变动显微镜角度 2 例；②术前拟定部分咬除蝶骨嵴 13 例，完全磨除蝶骨 嵴 36 例；术中数据分别为 10 例、39 例；③49 例患者的 51 个前交通动脉瘤中，术前 3D-DSA 影像显示前交通动脉瘤的大小 与术中测量相符合的有 50 个，符合率 98.1%；前交通动脉瘤瘤体瘤颈的指向以及与载瘤动脉的空间位置关系与术中所见全 部相同，符合率 100%；④术前初步选择动脉瘤夹 58 枚，术中更换 4 枚，术前拟定的准确率 93.1%；⑤术前发现有穿支动脉者 19 例，在术中均得到证实，13 例患者的重要穿支动脉遗漏，真阳性率 59.4%(19/32)。结论 3D-DSA 能准确地显示前交通动脉 瘤的形态特征，为个体化设计锁孔翼点手术入路提供依据，对手术夹闭前交通动脉瘤具有很好的指导作用。 [关键词] 前交通动脉瘤；三维血管造影；数字减影；锁孔翼点入路 [中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2012）09（c）－0174-03 174 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗 中外医疗 2012 NO.27 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 影 像 与 检 验 根据 3D-DSA 180° 旋转造影的骨窗影像， 判断蝶骨嵴与前交通 动脉瘤的空间位置关系，术前拟定部分咬除蝶骨嵴 13 例，完全 磨除蝶骨嵴 36 例；术中的数据分别为 10 例、39 例。 不符合的 3 例均为前交通动脉瘤的暴露不够理想，需要进一步磨除蝶骨嵴。 49 例患者的 51 个前交通动脉瘤中，术前影像显示动脉瘤的大小 与术中测量相等的有 50 个，符合率为 98.1%。不符合的 1 个为动 脉瘤内血栓形成，术中显示动脉瘤体较术前三维重建影像略大。 术中所示前交通动脉瘤瘤体瘤颈的指向以及前交通动脉瘤与载 瘤动脉的空间位置与术前图像全部相同，符合率为 100%。 术前 根据前交通动脉瘤的 3D-DSA 影像学特点 , 初步选择动脉瘤夹 58 枚，术中更换 4 枚，术前拟定的准确率为 93.1%。 根据三维重 建影像发现有穿支动脉者 19 例，在术中均得到证实，但术中发 现有 13 例患者的重要穿支动脉被遗漏， 真阳性率为 59.4%(19/ 32)。 这些血管均在术中被完整保留。 3 讨论 锁孔翼点入路开颅夹闭是治疗前交通动脉瘤一种很成熟的 术式，得到许多术者掌握和推广 [7，10]。 锁孔手术可视范围小，手术 难度大。 手术的关键是术中合理地解决光线与视角问题，虽然目 前脑科显微镜的镜头角度可以在术中任意调换，但不合理的手 术操作会增加手术并发症，给患者带来更大的医源性损伤。 术前 拥有理想的前交通动脉瘤影像学资料，设计合理的手术方式，是 手术成功的前提。 将重建后的 3D-DSA 图像旋转成与术者术中 视角相同的位置，为锁孔翼点手术入路夹闭前交通动脉瘤提供 了直观的影像学资料，能够帮助术者在术前构筑术中所需的空 间立体概念，并且为个体化设计锁孔翼点手术入路提供依据。 术中一次性理想地暴露前交通动脉瘤既可以缩短手术时 间，又能减少对脑组织的牵拉。 术前在 3D-DSA 上模拟锁孔翼点 入路手术体位，记录暴露动脉瘤最佳角度，术中按此角度调整显 微镜，理论上可以直接理想地暴露动脉瘤。 术中基本达到要求的 有 47 例，经大范围调整显微镜角度而理想暴露前交通动脉瘤的 2 例。 均因术中发现有重要的穿支小动脉阻挡视线，影响手术操 作。 49 例患者术中证实存在穿支动脉 32 例，术前三维重建影像 仅发现 19 例，真阳性率为 59.4%。这些血管在术中直视下均被完 整保留。 3D-DSA 对穿支小动脉的显示不够好，这可能与脑血管 痉挛、造影剂计量不足、重建三维影像时将信号丢失等因素有关。 我们的做法是:适量地增加造影剂的剂量和注射速度重新行颈内 动脉造影，并仔细比较重建前后的三维影像，必要时，更换微导 管在 A1 处进行超选择造影或在病情允许的情况下待脑血管痉 挛期度过后再次复查。 Dashti 等 [11]认为预后与术中能否避免损伤 重要的穿支血管关系密切，而 3D-DSA 重建影像在术前的指导 作用对此至关重要。 为理想地在术中暴露前交通动脉瘤，释放脑水后脑组织能 够自然坍陷,减少术中对额颞叶的牵拉，咬除蝶骨嵴是有必要的。 但前交通动脉瘤的位置是多样的，所以蝶骨嵴的咬除程度也应 是因人而异的，一味地全部咬除蝶骨嵴至中颅凹颅底是不合理的。 术者在术前充分了解前交通动脉瘤与蝶骨嵴的空间位置关系是 必要的。 目前大多数学者认为对颅骨骨性结构的显示，DSA 次于 CTA[12]，但在前交通动脉瘤诊断的准确性、敏感性以及对前交通 动脉瘤的形态学特征的显示方面，DSA 优于 CTA[13－14]。 将 3D- DSA 的 180° 旋转造影影像调整到骨窗平面，能够显示颅骨骨性 结构与前交通动脉瘤的空间位置关系 。 术前通过附带颅骨的 DSA 影像学资料，必要时结合 CT 颅底重建，对锁孔翼点入路手 术体位夹闭前交通动脉瘤术中蝶骨嵴磨除程度提供依据。 该组 49 例患者术前同时行头 3D-DSA 和 CTA 的有 18 例。 对蝶骨嵴 的磨除程度，术前模拟与术中相比，符合率为 93.9%（46/49）。 不 符合的 3 例均因术中暴露前交通动脉瘤不够理想，需要进一步 磨除蝶骨嵴。 笔者建议是在术前模拟的蝶骨嵴咬除程度的基础 上，术中再稍向下磨除一点，因为术中暴露前交通复合体后再磨 除蝶骨嵴操作难度较大且容易误伤脑组织。 全脑血管数字减影血管造影及其三维重建技术对前交通动 脉瘤开颅夹闭手术时的夹闭方式也有一定的指导意义。 例如，该 组有 1 例患者，术前 3D-DSA 示前交通动脉动脉瘤瘤颈骑跨于 前交通动脉的右侧和右侧 A2 起始部，前交通动脉显影不明显且 无穿支动脉发出，而双侧 A1、A2 均显影良好且双侧显影程度几 乎相同，分别压迫两侧颈内动脉造影，结果对侧 A2 段都没显影。 经两位资深神经外科专家讨论后认为本例患者手术中完全夹闭 前交通动脉瘤而完整保留前交通动脉困难较大，而术前 3D-DSA 提示前交通动脉发育较差且无穿支动脉发出，双侧 Al、A2 发育 正常且不需要前交通动脉代偿性供血，提示前交通动脉可以牺 牲。 所以，手术时术中用直型动脉瘤夹将右侧 A2 段瘤颈及右侧 A2 段和前交通动脉分叉处同时夹闭，并另用 1 动脉瘤夹在前交 通动脉左侧起始处夹闭。 术后患者恢复良好，复查 3D-DSA 示双 侧 A2 充盈满意。 此外，需要特别强调的是对于开颅夹闭治疗通动脉瘤，锁孔 翼点手术入路主要适用于 Hunt—Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者[15-16]， 入院时病情较重的患者经内科保守治疗稳定后也可选择该术 式。 因为锁孔翼点手术入路在脑组织肿胀明显的情况下无法提 供充足的手术视野和操作空间，且不能起到减压作用。 术中打开 侧裂池、颈内动脉池后，要先充分释放脑脊液，待脑组织坍陷完 全后再进行下一步操作。 [参考文献] [1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：759-805. [2] 段国升,朱诚.前交通动脉瘤夹闭术[M].北京：人民军医出版社.神经外 科手术学,2004：332-337. [3] 吴赞艺,康德智,兰青,等.锁孔显微手术治疗颅内动脉瘤[J].中国微侵 袭神经外科杂志,2010,15(10): 453-456. [4] Fischer G, Stadie A, Reisch R, et al. The keyhole concept in aneurysm surgery: results of the past 20 years [J].Neurosurgery,2011,68(1): 45-51. [5] Lauriola W,Nardella M,Strizzi V,et a1.3D angiogra—phy in the evalua- tion of intracranial aneurysms before and after treatment.Initial experi- ence[J].Radiol Med,2005,109(1 ／ 2)：98-107. [6] Unger B,Link J,Trenkler J,et a1.Digital 3D rotational angiography for the preoperative and preinterventional clarification of cerebral artefial neurysms[J].Rofo,1999,170(5)：482-491. （下转第 177 页） 175 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗 中外医疗 2012 NO.27 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 影 像 与 检 验 [7] 赵继宗,王硕,隋大立,等.微骨孔入路治疗颅内前循环动脉瘤的临床研 究[J].中华医学杂志,2001,81(6)：323－325. [8] Cheng WY,Lee HT,Sun MH,et a1.A pterion keyhole approach for the treatment of anterior circulation aneurysms[J].Minim Invasive Neurosurg, 2006,49(5)：257-262. [9] 康德智,兰青,林元相,等.翼点锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉 瘤[J].中华神经医学杂志,2006,2(1):165-168 [10] 付万新,康春华,朱蔚林,等.经翼点人路显微手术治疗 40 例破裂的前 交通动脉瘤[J].中华神经医学杂志,2006,8(1):842-844 [11] Dashti R,Leheeka M,Hemesniemi J,et a1.Microneurosurgical manage- ment of anterior communicating artery aneuryams [ J ] . Surg Neuroi , 2008,70(1)：8-29. [12] 梁春阳,徐如祥,沈春森,等.颅内多发动脉瘤的显微手术治疗[J].中华 神经医学杂志,2010,9(1):57-60 [13] 何跃,于加省,陈劲草，等.3D-CTA 与 DSA 在颅内动脉瘤患者术前评 估中的意义[J].中华神经医学杂志,2008（2）：88-90. [14] 任刚,高宝山,常庆勇，等.CTA 与 3D-DSA 诊断颅内微动脉瘤互补性 的分析[J].中华神经医学杂志,2010（11）：998-1000. [15] Nathal E,Gomez—Amador.Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms [J].Neurosmgery,2005 (56：178-185. [16] 高宝山,孙丕通，张健，等.经翼点人路前交通动脉瘤的显微手术治疗 (附 398 例)[J].中华神经医学杂志,2009（7）：630-632. （收稿日期：2012-05-06） 上腹部，梗阻部位则位于空肠。 如果扩张的肠袢布满全腹，而有 较多的气液平面、结肠内无气体或只有少量气体，则梗阻部位在 回肠远端。 结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平面，空 肠多无扩张或扩张程度较轻。 3．3 肠梗阻的病因 肠梗阻的病因复杂多样，如肠粘连、原发或继发性肿瘤、克 罗恩病、腹部疝、肠套叠、肠扭转等，其中大部分为肠粘连，本组 病例约占 48%，其次为肠道肿瘤，约占 25.6%。 根据病因不同，其 CT 表现也各有特征。 粘连性肠梗阻主要表现为肠腔的突然狭窄，可无明显的梗 阻点，见不到明确的器质性病变。 粘连性梗阻的直接征象为引 起肠管狭窄的粘连索条 [3]，但 CT 对肠壁间的细小条索分辨率 有限，显示率较低 ，利用窗宽窗位技术可以更好的显示索条与 周围肠管及腹壁的关系。 粘连性肠梗阻大部分均有手术病史， 其次为一些腹部炎症，此因当诊断时一定要结合病史 ，当梗阻 点无明确病变 、腹部亦无其他病变则可以考虑为粘连性肠梗 阻。 肿瘤性肠梗阻引起梗阻的肿瘤往往比较大，CT 对其敏感性 和特异性均比较高，主要表现为：移行带处肠壁不规则增厚、管 腔狭窄或软组织肿块影，观察时应注意对周围的侵犯情况和分 期。 结肠内的粪石块与肿瘤肿块密度相差较小，特别是老年患 者，容易形成粪块，肿瘤发病率也较高，容易误诊，增强扫描或钡 剂灌肠均有助于鉴别诊断。 其他原因引起的肠梗阻套叠性肠梗阻多数发生在回盲 部 ，CT 典型表现为横断面上见到套叠的 3 层肠壁 ：最外为鞘 部肠壁 ，第 2 层为套入部折叠肠壁 ，最内层为套入肠壁 。 扭转 性肠梗阻 CT 表现为病变肠壁增厚 、水肿 ，表现为 “靶征 ”，当 扭转的输入或输出肠管长度与 CT 扫描平行时 ，由于扭转使 输入端逐渐变细 ，输出段由细变粗 ，CT 表现为 “鸟喙征 ”。 肠 套叠和肠扭转进一步可发展引起血运障碍可转变为绞窄性 肠梗阻 ，当肠壁明显增厚>2 cm，光滑的鸟喙征变为锯齿状 、 肠系膜局限性水肿 、腹水出现时则提于有纹窄性肠梗阻的可 能 。 综上所述，CT 不但能够确定是否有肠梗阻，还清晰的显示梗 阻的部位、了解梗阻的原因和类型，有利于临床综合判断病情， 及时的确定处理方式，具用较高的临床应用价值，应将其作为诊 断肠梗阻的首选方法。 [参考文献] [1] Fraser D．Intestinal obsturctino：role 0f cr [J]．Gastronoterol Clin North Am，2002，31：777-799． [2] 李松年 ,唐光健,等 .现代全身 CT 诊断学 [M].北京：中国医药科技出版 社，1999：1011－1014. [3] Balthazar EJ．CT 0f smal1-bowel obstruction [J]．AJR，1994，162 (2)：255． [4] 王敏杰,周智红,徐博良.肠梗阻的 CT 诊断价值[J].放射学实践，2004， 19（4）：264－266. （收稿日期：2012-05-07） （上接第 175 页） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"! ! ! ! ! ! ! ! ! ! "!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"! ! ! ! ! ! ! ! ! ! " ·编读往来· 论文写作技巧———题名 1.题名应以准确、简明的词语反映文章中最重要的特定。 一般使用能充分反映论文主题内容的短语，不使用 具有主、谓、宾结构的完整语句。 一般不设副题名。 一般不超过 20字。 2.题名应尽量避免使用非公知公认的缩略语、字符、代号等，也不应将原形词和缩略语同时列出。 3.英文题名应与中文题名含义一致。 4.题名转行应保持词语的完整。 完整的词拆开转行，虚词（例如"的"字）应尽可能留在行末，而连接词（例如“和”、 “与”、“及其”等）不宜留在行末。 177