肝炎

肝炎—2008/2/12 病毒性肝炎（viral heptitis）是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎（NANBH）经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎（hepatitis C；HC），后者称戊型肝炎（hepatitis E；HE）。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。 【病原学】 甲型肝炎病毒（HAV）是一种微小核糖核酸（RNA）病毒，其形态为无囊膜的20面体呈立体对称的球形颗粒，直径25～29nm，内含单股正链RNA基因组，沉降系数33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因组已被克隆和核酸序列，仅有一个血清型和一个抗原体系统。HAV在体外抵抗力较强，能耐受50℃60分钟及pH3的酸性环境，但在100℃5分钟、氯1mg/L30分钟、紫外线照射1小时，甲醛1∶400037℃72小时均可灭活。HAV在体外培养已获得成功，可在原代狨猴肝细胞、猴胚肾细胞、人肝癌细胞、人胚二培体或纤维细胞、羊膜细胞等多种细胞中生长繁殖。细胞培养的HAV一般无细胞致病作用，但在人肝癌细胞中培养所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作为甲肝抗原疫苗的制备。HAV经体外传代培养后，其核苷酸序列可能有少量变异，但各株间衣壳蛋白（VP）氨基酸的一致性仍达98%～100%。 由于HAV只有单一的抗原特异性，病毒交叉中和试验未发现HAV株间有差异，故早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染有其理论基础。此外，根据HAV仅有单一的中和位点，则可采用中和位点相应的合成肽或重组DNA媒介体生产病毒抗原，制备甲肝基因疫苗，在某些国家已获得成功。 乙型肝炎病毒（HBV）是一个42nm有外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg组成。病毒颗粒的表面成分均以球状（直径约为22nm）和管状（直径约22nm，长约230nm）形态存在，是主要的外壳蛋白成分，称之为乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），见图1。乙型肝炎基因组外侧为负股，含约3200个核苷酸，该股上有4个开放编码区，即外壳蛋白编码区，核心蛋白编码区、聚合酶编码区。X蛋白编码区外壳蛋白编码区含Gene S，pre-S1,pre-S2，egne-S编码主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召与pre-S2及Gene-S三者一起编码大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白），pre-S1单独则可编码前S1蛋白，pre-S2单独可编码前S2蛋白，并可与Gene-S一起编码中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白）。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同组成该病毒外壳。血清前S1及前S2蛋白出现较早，是传染性的标志。核心蛋白编码区（含Gene C、pre-C），Gene C与pre C共同编码312个氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18）。若pre-C发生变异，则不能编码P25，血中e抗原转阴，故e抗原阴转，不一定表示复制中止。Gene C 可编码一段未经处理的核心多肽，然后装配成HBcAg颗粒。HBV复制时HBcAg表达于肝细胞内，血清中检测不到游离的HBcAg。但其特异性抗体即抗HBc-IgM可阳性，间接表示HBV复制。 HBV复制时，肝细胞和血清中可出现HBV-DNA（脱氧核糖核酸酶）。血清中测出游离型HBV-DNA表明传染性强的标志，慢性乙型肝炎患者在肝细胞内若在HBV-DNA整合，是诱导肝细胞癌变的原因之一。 HBV基因的P区，即DNA多聚酶编码区，该区全长2496bp，编码含832个氨基酸的多肽，此酶为HBV-DNA生物合成所必需，HBV复制时，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有传染性，但该酶特异性不强，在其它DNA核酸类型的病毒复制时，DNA多聚酶活力亦可升高。 HBV的X基因，全长462bp，编码含154个氨基酸多肽，称为乙型肝炎X抗原，血清HBxAg阳性亦提示HBV复制和有传染性的标志，它可激活肝细胞基因组内的原癌基因（oncogene），与原发性肝癌的发生有一定关系。 HBV的复制与共价闭合环状DNA（CCC DNA）分子的形成、HBV-DNA负股形成和正股合成均有密切关系（图1）。在动物实验中，证实克隆时CCC DNA在不含有其它病毒的情况下，可合成前基因组RNA的复制周期。如在鸭HBV感染时，CCC DNA为先于病毒正链、负链而首先出现的病毒DNA，这些结果证实CCC DNA可作为合成前基因组的RNA和mRNA。受染肝细胞质内HBV复制成熟过程主要依靠成熟病毒颗的分泌和CCC DNA在受染肝细胞中的自我放大，这样才能使受染肝细胞中HBV长期稳定的存在。 丙型肝炎病毒（HCV）可通过血行传播，1989年美国Choo等从感染的黑猩猩血液标本中，在100万个克隆中，仅找到了一个阳性克隆，当时命名为丙型肝炎病毒。HCV是一个有外壳，大小为30～80nm的单股正链RNA病毒，在肝细胞内能复制，经1∶1000福尔马林37℃小时处理，加热100℃分钟或60℃小时，其传染性消失。至今HCV基因结构已明确，根据分离的大量HCV基因株确定其全部分子为9416碱基对，核衣壳和包膜蛋白由基因组的5＇末端编码组成，HCV的核心区较保守，外壳编码区较易发生变异。国外学者根据HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等从丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因组，其中至少有4个是世界上公认的主要的基因型。Ⅰ型为美国、欧洲的主要类型，即HCJⅠ型，Ⅱ型为HCJ、BK、HcJ4，是日本的主要类型，Ⅲ型为HCJ6，Ⅳ型为HCJ7。我国大多丙型肝炎病人血清的HCV基因属Ⅱ型。例如上海地区对33例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%）。对HCV基因序列分析为制备早期诊断HCV的试剂提供了理论根据。在E1和E2/NS1区内有突变区，这些区在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位点。该区域的变异性在诊断筛选、免疫预防、HCV的持续感染等方面有参考意义。 HCV在体外培养已获得成功，经正常黑猩猩接种HCV后15天，在其血清中即能检出HCV-RNA，持续阳性时间达3周左右。在HCV接种后2天，肝内亦可检测到HCV RNA，抗HCV在接种后3～8个月呈阳性。 丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷性RNA病毒，直径为35～37nm，具有HBsAg的外壳，分子量为68000。HDV能导致病情加重和感染的慢性化，并可能与原发性肝癌（HCC）的发生有关。近期利用血清斑点杂交和原位杂交等技术，除观察到HDV-RNA的消长和HDAg、抗HD-IgM的消长规律一致并与肝细胞损害平行外，还有一些新的发现。如过去认为抗-HD产生后不再能检出HDAg，表示病毒复制静止；合并HDV感染后将抑制嗜肝DNA病毒的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化等。通过分子杂交观察表明，在抗-HD-IgG产生后，约有60%的患者血中仍有低水平的HDV RNA，提示病毒仍在复制；但亦发现HDV感染的无症状携带者，无明显肝组织的损害。1989年罗世垣等报道，在70例HBV复制标志阳性组中，肝内HDAg均阴性，而HBV复制标志阴性的37例肝内HDAg阳性者计2例（5.4%），与文献报道HDV感染对HBV复制与表达有抑制作用似相符。 HDV的复制尚不明了，有人推测HDV的复制可能与植物病理相似，可以通过双旋转周期模式（rolling circle）复制其RNA。 在HBV感染的黑猩猩动物实验中，接种HDV后3周，其肝内发现HDAg，第4周后血清中出现HDAg，第9周血清中抗HD呈阳性。多次接种HDA可见发病潜伏期进行性缩短，病情严重，易形成慢性肝炎，肝脏病变亦进行性发展，感染HDV的黑猩猩可在数月至数年内死亡。此外，文献报道用免疫组化法在土拨鼠实验性感染HDV后，肝细胞核及细胞质内可找到HDAg，肝细胞亦出现典型的肝炎病变。血清中HDAg在HDV接种后1～5周出现。以上结果证明，HDV的感染易发展为慢性肝炎，与人体HBV慢性感染者合并HDV感染易变成慢性化的临床和肝脏病理经过是相符合。 HDV感染在HBV携带人群中的传播可造成病情的进展，加重及恶化等严重后果。因此，防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意义。 戊型肝炎病毒（HEV）是肠道传播肝炎的新病原，过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）。在病人粪便中可发现病毒颗粒，其直径29～38nm，为圆形颗粒，表面有圆形突起和缺口，无外壳，属单股、正链的RNA病毒，沉降系数为183S，浮密度为1.29g/cm2。其核酸靶序列对R Nase敏感而对D Nase稳定，病毒抗体复合物在4℃很易变性，对pH改变不敏感。 HEV基因组的核苷酸链长度约为7500个碱基，3＇末端具有Poly A结构，含有150～200个腺苷；5＇末端含有27个碱基的非编码区，其中含有开读框架（ORF）三个（即ORF1、ORF2、ORF3），开读框架的功能主要编码非结构蛋白、中和RNA的负电荷及识别HEV感染人及动物时的多肽免疫反应。但目前对HEV的免疫学反应知之甚少，有待进一步深入研究。 以上阐述五种（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）病毒性肝炎的病原学特性，但引起本病的其它型别的病原，如近期美国报道的GB型病毒性肝炎，日本的X型病毒性肝炎均属第7种新发现或尚待公认的新型毒株。我国北京最近发现第7种病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎，其病原学特性与临床特征等，均有待广大医学科研工作者进一步深入研究。 【发病机理】 病毒性肝炎的发病机理颇为复杂。过去认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用，很少通过免疫机理引起肝细胞病变；但近期文献报道HAV侵入人体后，感染初期为原发的非细胞病变阶段，此时HAV在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期，病毒产生减少，肝细胞内可见汇管区有大量单核细胞浸润，并伴肝细胞轻度坏死和小叶中淤胆，在肝外组织如腹腔内淋巴结、脾脏和肾脏中可检出HAV，在肾小球血管基底膜上有免疫复合物沉积，以上现象提示甲型肝炎的发病可能有免疫病理参与。HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。HBV进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别，后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎），细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。导致慢性持续HBV感染的机制，可能包括病毒和宿主两方面的因素。近期资料表明，慢性HBV感染者的肝细胞基因组有HBV-DNA整合，病程越长，整合的机会越多，肝细胞内HBV-DNA的整合与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。HBV致病过程必须有宿主免疫细胞或抗体参与。特异性细胞免疫反应是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中细胞毒性T细胞（Tc）在清除肝细胞内HBV中起着主要作用，Tc能识别表面附有病毒抗原的肝细胞，在巨噬细胞协同下，攻击肝细胞使其破坏，同时杀灭肝细胞破坏时释放的HBV。宿主细胞免疫功能低下或缺陷时，Tc功能亦低下，致使不能消灭和清除肝细胞内的HBV。Tc清除细胞内HBV的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达，同时也有赖于HLA（组织相容抗原）的密度。肝细胞表面HLA表达的减少可能是Tc不能有效地清除细胞内肝炎病毒抗原机制之一。自然杀伤细胞（NK）和干扰素在抗病毒机制中具有相当重要作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常，其干扰素产量亦低下。干扰素活力低下可能与HBV感染慢性化有关。 抗病毒抗体对终止HBV感染具有十分重要的作用。在慢性HBV感染时，体内抗-HBs产生减少，因此不能中和循环内的HBV，亦不能阻止HBV感染健康肝细胞。抗-Dane颗粒（完整HBV）的抗体对于清除HBV似更为重要。在慢性HBV感染时，血清中抗-Dane颗粒抗体亦减少。 慢性乙型肝炎的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞作用于肝细胞的结果，以Tc破坏受染肝细胞的作用最为重要。肝组织内的淋巴细胞直接攻击肝细胞等亦引起炎性病变。Don等的体外实验发现；淋巴细胞特别是T淋巴细胞和K细胞（杀伤细胞）侵入肝细胞，前者可释放淋巴毒，后者起杀伤作用，使肝细胞发生碎屑状坏死等。本院曾对52例慢性活动性肝炎患者作肝穿刺病理检查，结果有2例在电镜下见到淋巴细胞侵入肝细胞内的现象，该2例的肝细胞病理检查可见较明显的碎屑状坏死，临床病情活动，ALT持续和反复升高达数月，经3年随访该2例均发展为肝炎后肝硬化。 慢性活动性肝炎（慢活肝）的发病亦与细胞膜成分的自身免疫反应有关，主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现，这些抗体可能对肝细胞有直接损伤作用，亦可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ADCC）导致肝细胞损伤。慢活肝患者的肝细胞膜表面存在两种特异性抗原，即LSP（肝细胞膜特异性脂蛋白）和LMA（肝细胞膜抗原），在患者血清中存在相应的抗-LSP和抗-LMA。由于抗-LSP经循环进入肝小叶时，首先集中在小叶周围区，通过ADCC的作用造成肝小叶周围区碎屑状坏死。 慢活肝患者血清免疫球蛋白可明显增高，Prys等通过对比观察，发现本病患者血清IgG升高者常提示肝内病变活动，并有较显著的肝细胞坏死。IgA升高者肝内纤维化程度显著；而IgG、IgA和IgM同时升高，常提示肝小叶结构破坏及纤维化程度严重。我院对慢性肝炎患者作血清IgE测定，发现慢活肝患者血清IgE可明显增高，血清IgE活力高低与ALT活力变化大多呈平行关系；与肝脏病变轻重亦有一定关系，71例血清IgE活力升高者，68例同时伴ALT活力上升，占95.3%。而血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者计21例，占87.5%。血清IgE活力升高者，其肝细胞点状坏死和碎屑状坏死的病变较多且较严重。一般认为免疫球蛋白升高是由于枯否细胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗体生成部位（如脾脏等），以致形成大量的自身抗体。Thorn等报道特异性抗原与固定于组织的IgE相互作用，通过一系列化学介质（如组胺、前列腺素等）的作用，可使细胞内CAMP水平下降，造成细胞病变，此时肥大细胞被激活，可使组织内IgE释放，从而使血清中IgE活力升高。认为在慢活肝患者中由于Ts细胞功能低下，因而IgE合成亢进，后者导致肝内肥大细胞释放组胺等生物活性物质，可能参与慢活肝病变的形成。 近期应用T细胞亚群单克隆抗体 （CD系列McAb技术）对慢性肝炎肝组织炎症反应中T细胞亚群组分的研究表明，CD4的辅助性T细胞百分率低下，CD8的抑制性/细胞毒性T细胞（Ts/Tc）百分率增高，因而CD4/CD8比率显著下降。还证实患者抑制性T细胞在功能和表型上不一致，即抑制性T细胞功能低下而CD8的抑制性T细胞百分率增高。其免疫调节功能紊乱，至少包括两类抑制细胞功能低下，并和病情有关。本校病理教研室以McAb、ABC法对79例各类肝病组织内浸润的单核细胞作原位分型，发现慢性活动性肝炎单核细胞多，其中大多为T细胞，而CD8与肝细胞坏死关系密切，提示慢性肝炎实质损害与CD8细胞直接有关。 乙型肝炎的肝外表现与其相应循环免疫复合物（CIC）的关系已得到公认，但免疫复合物在肝损害中的作用至今尚有争论。文献报道各种肝炎和肝硬化尸检病例108例，发现58.1%病例在肝和肝外组织内有HBV抗原（HBVAg）和/或HBsAg免疫复合物存在。病理检查结果提示肝脏损害程度与肝内HBsAg免疫复合物的含量成正比。Ray等证实病毒性肝炎患者的肝细胞内除HBsAg及其抗体的免疫复合物外，还存在HBcAg及其抗体的免疫复合物，但认为后者不一定引起肝损伤。 最近文献报道，在肝炎病人血清和肝组织内检出多种具有调节免疫作用的物质，包括花环形成抑制因子（RIF）、极低密度脂蛋白（VLDL）、肝性免疫调节蛋白（LIP）、血清抑制因子（SIF）及白细胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ）等。上述免疫调节物质的功能失调可导致肝细胞破坏，反之，则能减轻肝细胞的损害。总之，乙型肝炎的发病机理和免疫反应相互交织，错综复杂，目前绝大多数学者认为HBV本身不能单独引起病理变化，其致病过程必须有宿主免疫反应参与。 【辅助检查】 （一）血象 白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。 （二）肝功能试验 肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。 1.黄疸指数、胆红素定量试验 黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。 2.血清酶测定 常用者有谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST），血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病（肝癌、肝脓肿、肝硬化等）、胆道疾病、胰腺炎、心肌病变、休克、心力衰竭等，均可有酶值的升高。某些生理条件的变化亦可引起转氨本科升高，如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度ALT的一过性升高。谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶（GDA）与ALT活性一致，并具有器官特异性。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）在慢性肝炎时可轻度升高，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清硷性磷酸酶（AKP）在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单胺氧化酶（MAO）同工酶MAO3可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者MAO3区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义。 3.胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。 4.血清蛋白质及氨基酸测定 慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化时γ-球蛋白可＞30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。 血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白，其分子量为60000，半衰期1.9天，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。 检测血浆中支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。 5.血清前胶原Ⅲ （PⅢP）测定 血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为＜175μg/L。 （三）血清免疫学检查 测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志（HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定，对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。有人用基因工程方法获得HBsAg的前S1（pre S1）和前S2基因。用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位，在有HBV复制的肝细胞中常含有HBsAg的前S1和前S2。血清中可测定抗-前S1和抗-前S2，前者于潜伏期即出现，后者在病毒复制终止前出现。故抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标，抗-前S2可为肝炎恢复的指标。 丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒（CMV、EBV）而诊断，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。 丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。 戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。 多聚酶链反应（polymerase chainreaction，PCR）是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。PCR是试管内特异性DNA在引物（primer）作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种DNA，大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊。而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度。PCR最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。 免疫复合物（IC）、补体（C3、C4）、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗体（抗-LSP、抗-LMA等）测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。 （四）肝穿刺病理检查 对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。 甲型肝炎 　　甲型肝炎（简称甲肝）是由甲肝病毒（HAV）引起的一种病毒性肝炎，主要是经粪口传播途径感染，即由病人的潜伏期或急性期粪便、血液中的甲肝病毒污染水源、食物、用具及生活密切接触经口进入胃肠道而传播。甲肝病毒对各种外界因素有较强的抵抗力而能长期在外界环境中存活，能通过各种污染物品（手、日常用品、衣物、被单等）以及水和食物传播，也可经苍蝇携带而传播。 　　 乙型肝炎 【概述】乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种世界性疾病。发展中国家发病率高，据统计全世界无症状携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国占1亿以上。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。我国目前有乙肝患者三四千万。乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。本病主要通过血液及日常生活密切接触传播，另一方式为母婴传播。乙肝疫苗的应用是控制和预防乙型肝炎的根本措施。 【病原学】 乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制，有待深入研究。HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①Dane颗粒（HBV颗粒），外壳蛋白为HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形颗粒；③管形颗粒。后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳（HBsAg），不含核酸。 HBV基因组（HBV-DNA）由双链不完全环形结构的DNA组成，含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小，体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功，对HBV复制过程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成。其负链有4个开放读码框架（Open Reading Frame，ORF）：①S基因区，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因组成。分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R）；②C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg；③P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性；④X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。 HBV复制过程 HBV基因组虽为双链环形DNA，但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性，需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体，再继续进行复制。其过程为：①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下，正链首先延伸形成共价闭合环状DNA（Covalently Closed Circular DNA）。②以此为模板，通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。③再以此为模板，通过逆转录酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此双链DNA部分环化，即完成HBV-DNA的复制。 HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性，即mRNA中间体进行逆转录过程中，由于缺乏校对酶（Proofreading Engymes）易发生HBV-DNA序列内变异。①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性、HBV-DNA阳性乙型肝炎，使临床诊断困难。一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs，但仍可被HBV的S区基因突变株感染，而逃避宿主的免疫反应。②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关。一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴，抗-HBe转阳，表示HBV复制活跃程度减弱，临床症状好转。然而，一些患者当HBeAg转阴后，仍有病毒复制及病情进行性发展，其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外，还可检出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝内HBcAg阳性，排除其他致肝损害的原因，提示病情变化与HBV有关。其特点为不易自然缓解，常发展为肝硬化，抗病毒治疗反应差。经研究表明，此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株。③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止。④X区基因突变可使HBxAg合成障碍。 近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出；有些恢复期患者也测不出抗-HBs，甚至有些患者HBV标志均阴性，但能检出HBV-DNA，在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现。曾有学者称之为HBV2。近年研究表明，这些患者的血清中HBV-DNA序列分析，发现S区、C区、X区有多个点突变，提示HBV2为HBV的突变株。 HBV基因突变株产生的原因，是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择，可以发生于HBV自然感染、HBV疫苗接种，特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中，或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染。特异性诊断指标及其临床意义如下： 一.HBsAg及抗HBs HBsAg 血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志。本身具有抗原性，无传染性。但由于HBsAg常与HBV同时存在，故认为是传染性标志之一。但须注意，HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合，整合后的S基因表达较强，不断产生HBsAg，整合的HBcAg基因组被抑制，不表达HBsAg、HBsAg，在这种情况下，即使HBV已从体内清除，而HBsAg仍可持续阳性，从理论上讲，这种HBsAg阳性血液并无传染性。急性HBV感染后，血清中首先出现HBsAg，整个急性期均可阳性，至恢复期可滴度下降或转阴。如HBsAg持续阳性半年以上，称为慢性HBsAg携带者（无症状HBsAg携带者），可持续阳性达数年。一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝脏可重要病变，若HBsAg阴性及DNAp阴性，表示无重要传染性。反之，肝功能异常，HBsAg滴度不高，肝脏可有明显病变，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度。无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重，因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标。 用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性，其机制尚无确切解释。已知原因之一是现用的RIA检测法，其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量(10-7)，因此有10%假阴性，故对HBsAg的判断，以阳性有诊断意义，阴性不能排除HBV感染。近年发现血清中HBV标志均阴性，而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA，说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性，应与其他标志结合判断。 HBsAg有10个亚型，各亚型间存在不完全的交叉免疫。近年用亚型单克隆抗体研究表明，d和y、w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr复合亚型。其机制为①不同亚型病毒的双重感染；②单一亚型病毒感染后，有的HBV-DNA发生点突变。临床表现病情反复，肝脏损害较重，因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性、抗-HBs阳性。 抗-HBs 为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体。抗-HBs在初次感染HBV后6～23周出现，约20%在感染早期出现，进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs。抗-HBs阳性表示已获得免疫。定量检测抗-HBs的效价，认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性。 二.pre-S1、pre-S2、及pre-S 1.pre-S1、pre-S2 二者均为HBV复制指标。 2.抗-pre-S 若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除。 三.HBcAg及抗-HBC HBcAg 为HBC复制指标。外周血中无游离的HBcAg，当Dcne颗粒经去垢剂处理后，HBcAg可释放出来，所以血清中一般测不出。存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中。近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效应。 抗-HBc 为HBV感染的标志。抗-HBc IgM阳性是急性或近期HBV感染的指标，提示有病毒复制。其效价高代表急性期，效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者。抗-HBc IgG阳性表示为既往感染HBV的指标。 单项抗-HBc阳性，见于下列情况：①HBV急性感染后的恢复早期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs尚未出现。②获得免疫后-HBs消失，或低于检出水平。③HBsAg携带者，HBsAg在检出水平以下。④抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿。 四.HBeAg 为HBV复制的重要指标。存在于乙肝表面抗原阳性血液中。遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时，原因有：①检测HBsAg的方法不敏感；②血清中类风湿因子（RF）的干扰；③HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物，测不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出现后，血清中仍有Dane颗粒，其外壳HBsAg被-HBs包裹，测不出HBsAg； ⑤试剂及操作等因素，可致HBeAg假阳性。 五.HBV-DNA及DNA-p HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标。近年用多聚酶链反应（PCR）这一体外DNA扩增技术，使灵敏度提高100倍以上（10FGfg/ml），可测出极微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒复制过程中起逆转酶作用。DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标。HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小，较灵敏评价抗病毒药物的疗效。 总之，HBV标志出现的顺序为 HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBc、抗-HBs，同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段。 【发病机理】 乙型肝炎的发病机制很复杂，研究资料不少，但迄今尚未完全阐明。目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果，而是由T细胞毒反应所介导。人感染HBV后，可引起细胞免疫和体液免疫应答，并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。一.急性肝炎当免疫功能正常感染HBV后，其细胞毒性T细胞（Tc细胞）攻击受染的肝细胞，由破坏的肝细胞释放入血的HBV，而被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。二.慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者。感染HBV后，由于Tc细胞功能不正常，或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害。干扰素产生较少，HBV持续复制。特异抗体形成不足，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B细胞产生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下，自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者当机体免疫功能低下时在感染HBV，不能产生有效的免疫反应，致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害。尤其无症状HBeAg携带者，缺乏干扰素，不能清除病毒，以致长期携带HBV。四.重型肝炎急性重型肝炎的发生，由于机体免疫反应过强，短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生超敏反应（Arthus反应），造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，可致Schwartzman反应，使肝细胞发生缺血性坏死；加以α-肿瘤坏死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，促进肝细胞损伤。亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似，但进展较缓慢。慢性重型肝炎的发病机制较复杂，有待进一步研究。 老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢，自觉症状轻与病情严重程度不一致。恢复慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝发病率较高，其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。 【辅助检查】 1.肝功能检查 包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。 2.特异血清病原学检查 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA， DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。 【诊断】 根据临床特点，参考流行病学资料，排除其他相关疾病，确定诊断依靠病原血清学检查。对临床表现不典型者，应进行肝穿刺病理检查。一.病原学诊断因无症状HBsAg携带者较多，这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时，由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以确定诊断时应慎重。二.急性乙型肝炎的诊断依据 ①HBsAg阳性；②HBeAg阳性；③抗-HBcIgM阳性，高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA阳性。 丙型肝炎 丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。丙肝分布较广，更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。 在预防丙肝的措施上，筛选献血员是重要一环，凡血中抗-HCV阳性或HCVRNA阳性均不能作为献血员。  临床表现：急性丙型肝炎消化道症状轻，发生黄疸型的比例低，ALT和血清胆红素水平明显低于急性乙型肝炎。  检查：丙型肝炎病毒指标包括抗HCV及HCVRNA。  治疗：急性丙型肝炎虽然有部分患者可以自愈，但对所有的急性丙型肝炎患者应给予积极治疗，因为急性期的疗效好。其治疗可根据患者的具体情况进行适当休息、降酶、保肝、抗病毒及其他对症治疗，其中最主要的治疗当属抗病毒治疗。     慢性丙型肝炎的治疗，目前国内外公认有效的也只有干扰素，同样应该早期治疗。临床上倾向联合用药。例如，干扰素加胸腺肽或干扰素加病毒唑片。   HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/124738.htm" \l "#" \o "返回页首" 疾病病因         传播途径类似乙型肝炎，但由于体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播方式较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。         （1）输血及血制品传播：曾是最主要的传播途径，在20世纪80年代后期至90年代中期，输血后肝炎70％以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。         （2）注射、针刺、器官移植、血液透析传播：国内报道80％以上静脉毒瘾者为抗HCV阳性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。         （3）生活密切接触传播：散发的HCV感染者中约40％无明显的输血及血制品、注射史，称为社区获得性，其中的大部分由生活密切接触传播。          （4）性传播：精液和唾液中存在HCV，性接触传播不容忽视。多个性伴侣及同性恋者属高危人群。         （5）母婴传播：母亲为HCV感染者的婴儿，感染HCV的几率约10％。 病理生理  一、发病机制         HCV进入体内之后，引起病毒血症。血浆中HCV浓度约为102—108/ml。病毒血症间断地出现于整个病程。在地1周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCV RNA。第2周开始，可检出抗－CV。少部分病例感染3个月后才检测到抗HCV。由于缺乏上当的细胞培养体系，HCV致病机制方面的研究受到一定限制。目前研究认为HCV致肝细胞损伤有下列因素的参与，其中免疫应答起更重要作用。（1）HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变；另外，HCV表达产物（蛋白）对肝细胞有毒性作用，在体外表达HCV某些蛋白（如包膜蛋白）时，发现它们对宿主菌或细胞有毒性作用。（2）宿主免疫因素已证实肝组织内存在HCV特异细胞毒性淋巴细胞（CD8＋T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4＋Th细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。（3）自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与。（4）细胞凋亡：正常人肝组织内无Fas分子的表达HCV感染肝细胞内有较大量的Fas表达，同时，HCV可激活CTLFasL五，Fas和FasL是诱导细胞凋灭亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。         HCV感染后易慢性化，超过50％的HCV感染者转为。慢性化的可能原因主要有：（1）HCV的高度变异性。HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化；（2）HCV对肝外细胞的泛嗜性。特别是存在于外周血单核细胞（PBMC）中的HCV，成为反复感染肝细胞的来源；（3）HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。 HCV与HCC的关系也很密切。但HCV与HBV不同，它不经过与肝细胞染色体整合的过程。从HCV感染到HCC的发生通常要通过慢性肝炎和肝硬化的阶段。现在认为，慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素。   二、病理变化   1、基本病变  病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。各型肝炎的基本病理改变表现为弥漫性变形、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。 肝细胞变形通常表现为气球样变。病变早期以气球样变为主，表现为肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞浆颜色变浅、透亮，状如气球，称之为气球样变。一些肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由于核算含量减少，胞浆嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体，此为嗜酸性变。肝细胞坏死根据坏死的形态、范围可分为单细胞坏死点状坏死（肝叶内数个肝细胞坏死）灶状坏死（肝小叶内小群肝细胞坏死），碎屑状坏死(PN)。肝实质与间质之间肝细胞的坏死），桥接坏死(BN)。小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死，融合坏死（多个小叶范围融合的坏死）。   炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8＋或CD4＋的T细胞为主，其他尚有单核细胞，浆细胞和组织细胞。 间质增生包括Kupfuer细胞增生，间叶细胞核纤维母细胞增生，细胞外基质（ECM）增多和纤维化形成。肝细胞再生的机理尚有待阐明。最近有研究发现骨髓干细胞可诱导分化为肝细胞，其中间细胞可能为卵圆细胞。肝脏出现病变时有卵圆细胞被激活并增殖。骨髓干细胞—卵圆细胞—肝细胞的演进关系需要更直接的证据。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状导致肝小叶结构紊乱。 诊断检查  一、实验室检查  （一）血常规     急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109/L，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。    （二）尿常规     尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。  （三）肝功能检查  1、血清酶测定     （1）丙氨酸氨酶（ALT，曾称为谷丙氨酶GPT）：是目前林装上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT升高，对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因为其他脏器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断酶升高、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。（2）天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80％存在于肝细细胞线粒体中，仅20％在胞浆。在肝病时血清AST升高，与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。心肌其其他脏器细胞受损时，AST亦升高。（3）乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。（4）Y谷氨酰胎酶（Y—GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，YGT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。（5）胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。（6）碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，组织表达的ALP不能排出体而回流入血，导致血清ALP活性升高。 2、血清蛋白 主要由比蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，Y球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成份的相对比值，起到相同的诊断作用。   3、胆红素     急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。   4、凝血酶原活动度（PTA）     PTA高低与肝损程度成反比。＜40％是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。   5、血氨     肝衰竭时氨的能力减退或丧失导致血氨升高，常见于重型肝炎。肝性脑病患者。 （四）其他生化指标检测  1、电解质     重型肝炎常见低K＋、低Na＋、低CI－，亦可有低Ca2＋、低Mg2＋ 、低P2－等。肝肾综合征时可出现高K＋。  2、血糖     超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。  3、血浆胆固醇     60％—80％的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。   4、补体     当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床简则CH50和C3补体对预后有评估作用。   5、甲胎蛋白（AFP）   HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性，AFP含量的检测是率选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时，AFP有不同程度的升高，应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。 6、胆汁酸 血清中胆汁含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转活动不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。    （五）肝纤维化指标一些检测项目已在临床上应用，如3型较胶原体，4型胶原、层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。  （六）病原学检查 （1）抗HCV IgM和抗HCV IgG：HCV抗体不是保护性抗体，HCV感染的标志。HCV Igm阳性提示现症HCV感染，抗HCV IgG阳性提示现症感染或既往感染。抗HCV IgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCV IgG。目前国内多用酶免疫试验（EIA）检测抗HCV IgG，试剂质量与国外第三代诊断试剂持平。抗HCV IgG低滴度提示病毒处于静止，高滴度提示病毒复制活跃 （2）HCV RNA：HCV在血液中含量很少，分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCV RNA，常采用套式PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高易产生假阳性和假阴性，分析结果时应结合临床做出正确判断。HC RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA亦可定量，方法包括b五DNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCV RNA尚可进行基因分型，方法包括序列测定、PCR、酶切、探针杂交等，基因分型在流行病学和抗病毒治疗等方法有一定意义，但不作为常规。    组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV RNA，一般单位难开展此项目。   （七）影像学检查     B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声尚未可观察到血流变化。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。CT、MRI的应用价值基本同B超，但价格较昂贵，且有不同程度的损伤性，如应用增强剂，可加重病情