食管癌手术治疗临床路径

食管癌手术治疗临床路径 （2012年版） 一、食管癌手术治疗临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 行食管癌切除消化道重建术： 1.经左胸手术，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术； 2.经右胸手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术； 3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。 （四）标准住院日≤28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血； （2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气等； （3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。 2.根据患者情况可选择： （1）食管内镜超声； （2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测； （3）全身骨显像，相关部位MRI； （4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。 3.营养状况评估。根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。 （七）手术日为入院≤8天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器。 3.术中用药：抗菌药物等。 4.输血：视术中情况而定。 （八）术后住院恢复≤20天。 1.必须复查的检查项目：胸片、血常规、血生化、电解质、血气分析等。 2.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌药物应用。 （2）根据患者情况选择抑酸、化痰、镇痛、解痉、抗气道炎症、抗凝等药物。 3.营养支持：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。 （九）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，胸片、血象提示无感染征象。 2.可进流食。 3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。 （十）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。 2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。 3.高级职称医师认可的变异原因。 4.患者及其他方面的原因等。 （十一）参考费用标准：3-6万元。 二、食管癌手术治疗临床路径 适用对象：第一诊断为食管癌行手术治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤28天 时间 住院第1天 住院第2-6天 住院第5-7天 （手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 入院病历签字 上级医师查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科护理常规 1级-2级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血 凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查 肿瘤标志物（可选） 肺功能、动脉血气分析（◎吸氧前◎吸氧后）、心电图 食管内镜＋活检 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、上消化道造影、腹部超声或CT、颈部超声或CT 长期医嘱： 雾化吸入 营养支持 临时医嘱： 拟明日全麻下行◎胸腹两切口◎左胸切口◎颈胸腹三切口，食管癌切除+食管-胃吻合，淋巴结清扫术 今晚流质饮食 明晨禁食水 今晚镇静药物（安定） 明晨留置胃管 明晨留置尿管 备皮 血型 备血 抗菌药物皮试 带入手术室用物 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 提醒患者转日空腹取血 呼吸功能锻炼 卧位咳痰锻炼 宣教、备皮、洗肠等术前准备 术后相关病房环境、情况介绍 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-8天 （手术日） 住院第7-9天 （术后第1天） 住院第8-22天 （术后第2-14天） 主 要 诊 疗 工 作 留置胃管、留置十二指肠营养管 留置导尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录、术后医嘱 上级医师查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 置放深静脉导管 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 监测相关化验结果 切口换药 胸片检查，确定十二指肠营养管位置 上级医师查房 住院医师完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 营养支持（◎肠内◎肠外） 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 视情况停用或调整抗菌药物 视情况停用或调整抑酸药、止疼药、止血药等 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 重 点 医 嘱 长期医嘱： 食管癌术后护理常规 特级或一级护理 禁食水 全麻术后护理 气管插管护理常规 氧气吸入 清醒后半卧位 保留胃管 保留十二指肠营养管 持续胃肠减压 记出入量 心电监护、血压监护、呼吸监护、血氧饱和度监护 保留导尿接无菌袋 会阴擦洗、会阴冲洗 保留胸腔引流管（负压◎有◎无） 雾化吸入 血气分析监测、血糖监测 预防性应用抗菌药物 镇痛、抑酸、化痰药物 其他特殊医嘱 中心静脉穿刺护理 CVP监测 临时医嘱： 中心静脉穿刺置管 明晨血常规、肝肾功能 胸片 其他特殊医嘱 长期医嘱： 半卧位 鼻饲流质 临时医嘱： 静脉营养支持 换药 其他特殊医嘱 纤支镜吸痰（酌情） 长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流及负压吸引 停胃肠减压 停保留胃管 停保留尿管 术后5-6天进流食 术后7-9天进半流食 停记尿量、停吸氧、停心电监护 停雾化 临时医嘱： 切口换药 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质 纤支镜吸痰（可选） 泛影葡胺上消化道造影（可选） 主要护理工作 密切观察患者病情变化 心理和生活护理 密切观察患者病情变化 指导术后咳嗽、呼吸训练 术后心理与生活护理 观察患者病情变化 呼吸功能训练 心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第18-28天 (术后第10-19天) 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程书写 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食 视伤口愈合情况拆线 病历及影像学资料留存 上级医师查房，明确是否出院 住院医师完成出院当日病程记录、出院小结、出院卡片、诊断、病历首页等，相关文件交予患者或家属 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 各级医师完成相关病历签字 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 ◎半流食◎普通饮食 停保留十二指肠营养管 临时医嘱： 切口拆线换药 明日出院、出院诊断及出院带药（出院日前一天） 出院医嘱： 主要护理工作 观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 心理与生活护理 指导恢复饮食 指导患者及家属做好出院准备 指导患者办理出院手续 交代出院后的注意事项 出院后饮食指导 病历排序及督促医师签字，尽快归档 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 2