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彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究

2013-04-25 34页 pdf 2MB 40阅读

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彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究 山西医科大学 硕士学位论文 彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究 姓名:张春燕 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:王英华 20100515 山两医科人学硕I:学位论义 彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究 中文论著摘要 研究目的: 将经阴道彩色多谱勒超声测定早期宫颈管内癌变血流动力学参数(PI.Rj)与检测早 期宫颈管内癌变病理标本中的微血管密度(MVD),二者联合用于对早期宫颈管内癌变的 分析,有助于判断宫颈癌的临床分期及术前周围转移情...
彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究
山西医科大学 硕士学位论文 彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究 姓名:张春燕 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:王英华 20100515 山两医科人学硕I:学位论义 彩色多普勒超声检测宫颈管内肿瘤血流参数与MVD的相关性研究 中文论著摘要 研究目的: 将经阴道彩色多谱勒超声测定早期宫颈管内癌变血流动力学参数(PI.Rj)与检测早 期宫颈管内癌变病理标本中的微血管密度(MVD),二者联合用于对早期宫颈管内癌变的 分析,有助于判断宫颈癌的临床分期及术前周围转移情况,对宫颈癌,尤其是宫颈管内癌 变的早期发现、早期诊断、提供了新的诊断信息,对临床有较大意义,并为临床诊断,治 疗提供有价值的超声影像学信息。 研究方法: 采用临床试验,连续收集2008年6月~2010年2月在本院入住妇科O、IIa的早期宫 颈管内癌变病人20例作为研究对象,选择同期因子宫良性病变行子宫全切术病人20例为 对照组。全部研究对象在手术前1~3天内接受经阴道二维彩色多普勒超声检查,观查宫 颈的血流情况并记录所测血流学参数搏动指数(PI)和阻力指数(砌)。手术后,宫颈病 理组织切片,采用常规S-P免疫组化法染色,鼠抗人CD34相关抗原为血管标记物,用已 知阳性片作为阳性对照,以PBS代替一抗做阴性对照,显微镜下微血管密度计数。对实 验所得数据进行分析,计量资料以均数±差表示,两变量问的关系采用直线相关分 析,计量资料间的比较拟采用芒检验,以P<0.05为有统计学意义。 结果: 1、经阴道超声探查早期宫颈管内恶性肿瘤病例组的宫颈宽度与正常对照组宫颈宽度相 比明显增宽 2、彩色多普勒超声(CDFI)探及早期宫颈管内恶性肿瘤病例组血流明显比正常对照组 血流丰富 3、经阴道彩色多普勒超声检查测定的病例组的血流指数与『F常对照组所得数值比较, 刚、PI值均有显著性差异,病例组融值与正常对照组比较有降低趋势:病例组PI值于 正常对照组比较有下降趋势。 4、术后病理组织免疫组化法测定MVD统计学分析,病例组与对照组相比有显著差异。 阻力指数(RI)与MVD无相关性,PI与MvD呈显著负相关。 结论: 1、经阴道彩色多普勒超声检测早期宫颈管内恶性肿瘤的血流参数刚,PI与对照组均有 山两医科人学硕I:学位论文 显著差异;以及早期宫颈管内肿瘤血流信号的变化,为宫颈管内恶性肿瘤的早期发现提供 了新的影像学信息。 2、经阴道彩色多谱勒超声检测早期宫颈管内恶性肿瘤的血流学参数PI与术后宫颈病理 组织MVD呈显著负相关,提示经阴道彩色多普勒超声定量分析可用于术前活体评估早期 宫颈管内恶性肿瘤的血管生成。 【关键词】宫颈管内恶性肿瘤:经阴道彩色多普勒超声;鼬;PI;MVD; 山两医科人学颂l:学位论义_一————————————————————————————————————————————一 英文论著摘要 ColoredDopplerultrasounddetectcervicalcanaltumorblood stream parameterandMVDreleVantresearch Obstract Ob{ective:WillbemeasWedbytrallsvaginalcolorDopplerultrasouIldhemodyn锄ic par锄etersofearlyceⅣicalcaJlcer(PI.RI)anddetectingeaurIystagecervicalcanmtumorof pathologyspecimensmicrovesseldensity(MVD)incombination,usedfortheanalysis ofearly cervicalcancer.Helptodete加1inet11eclinicalstageofcerVicalcancerandpre—operatlVearound ttlet啪sfersituation,cervicalcancer,especiallycervicalcanallesionsofearlydetection,early diagnosis,provideanewdiagIlosticinfomation,tohavegreaterclinjcalsignificaJlce,and clinicaldiagIlosisa11dtreatmentofultrasoundimagingproVideValuableinfonnation. Metheds:UsingcIinicaltrials,continuouscoUecting20casesofearlycerVicalcancerpatients beeninshaIlxi础狙icalfirSthospitalinJune2008~February2010aSaIlobjectofstudy’ Selectedthes锄eperiodwerebecauseofbeni91luterinelesionshysterectomypatients20cases werethecontrolgroup.Allcasesbeforesurger)r,within1 to3daysreceiVed位msVa西nal two.dimensionalcolorDopplerultraLsoundtowatchbloodconditionandrecordthemeasured parametersofbloodnowpulsatili够index(PI)auldresistanceindex(RI).ARertheoperation, cen,icalpatllologybiopsy,immunohistochemist巧stainingmethod,mouse anti-human CD34.related锄tigen.positivebloodvesselm破ersheetusedasapositiVecontrolknoWnto PBSinsteadofanegativecontrolanti—doing,microVesseldensitycountunderthemicroscope· Theexperimentalanalysisofthedata,measurement£latatomean士standard deViationindicated thattllerelationshipbetweent、vovariablesusinglinearcorrelationanalysis,acompanson betweenmemeaSurementdatatobeused‘‘t’’teststoP<0.05aSstatisticallysignificant. Results: 1、TraIlsvaginalultraSounddetectingearlystagecervicalcanaltumor铲oupcervical widthandthewidthofthenormalcontrol黟oup,comparedwithobViouslyenlargedcerVix uteri. 2、Transvaginalc010rDopplerultraSound(CDFI)detectionaIldearlycervicalcallaltumor groupthaIltlleno肌alcontrolgroup,bloodflowmarkedlyenriched. 3、1协svaginaJcolorDopplerultI.asoundexaminedearlyceI、,icalcanalt啪orblood IV 山两医科人学硕I:学位论义 nowindex掣oupcomparedwiththenomlalcontrolgroup,刚,PIvaluesweresignificantly di髓rent.EarlyceⅣicalcancergroupofRIValuescompauredwiththenormalcontrolgrouphad lo、№rtrend;earlycen,icalcancer伊oupPIValuesinnormalcontrolgrouphadado、vnward n.end. 4、ARerthesu唱ery,thepathologytissueimmunohistochemistUdetectedMVD,statistics analysis,thecasegroupandthecontrolgroupcomparehavetheremarkabledi虢rence.The dragindex(RJ)withⅡleMVDwerenotrelevance,PIauldMVDaSsumestheremarkable inversecon.elation. ConcIusion: 1、T}ansVaginalcolorDopplerultrasounddetectionofearlystagecer、,icalcanaltumor withinthepar锄etersofRI,PIandthecontroIgroupweresignificantlydi疏rem;andearly stageceⅣicalcanaltu】[110rbloodnowsi弘alchanges,fortheearlydetectionofceⅣicalcancer 11asproVidedanewimaginginf.0mation. 2、TI彻sVaginalcolordoppkxdetectionofearlyceⅣicalcancerofthebloodparameteIs ofPIandpoStoperatiVecen,icalpathologyMVDwassigni丘camlynegativelycorrelated, suggestingthattr乏msVaginalcolorDopplerultrasoundcanbeusedforquantitativeanalysisof preoperatiVeassessmentofcervicalcancerintumorangiogenesis. Keywords:ceⅣicalcanaltumorTVS.CDFIRI PI MVD: V 山两医科人学硕}j学位论文 TV二CDFI 主要缩略词表 TransVaginalcolorDopplerFlowImaging经阴道彩色 多普勒血流 MVD MicroVesseldensity RI Resistanceindex PI pulsatilityindex 显像 微血管密度 阻力指数 搏动指数 PBS Phosphatebuf.feredsaline 磷酸盐缓冲液 DAB diaminobenzidine二氨基联苯二胺 S—P StreptaVidinbiotinperoxidase链霉素抗生物素过氧 化物酶 山两医科人学硕lj学位论文 学位论文独创性声明 本人声明,所呈交的学位论文系在导师指导下本人独立完成的研究成果。文中任何引 用他人的成果,均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上己属于他人的 任何形式的研究成果,也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的 同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 本文如违反上述声明,愿意承担以下责任和后果: 1、交回学校授予的学位证书; 2、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报: 3、本文按照学校规定的方式,对因不当取得学位给学校造成的名誉损害,进行公开 道歉。 4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。 论文作者签名: R期:塑鱼年—£碉上二同 学位论文版权使用授权书 本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留或向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅;本人授权山西医科 大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印 或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时,署名单位 仍然为山西医科大学。 (保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名:驾超 同期: !!!年圈 同指导教师签名:型卜 同期:旦L年』月L同 (本卢明的版权门山两医科人学所有,未经许可,任何单位及任何个人不得擅自使川) 山两医科人学顺Ij学位论义 .iL.JL 月Ij舌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,在全球女性恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺 癌,在发展中国家则居首位,其发生与发展严重影响了女性的身心健康ll’2J。宫颈癌局部 大体观分为外生型、溃疡型、内生型及颈管型,当发现阴道不规则流血、阴道排液或有异 味分泌物等,应及时就诊,可以通过窥阴器检查、宫颈涂片、宫颈液基细胞学(TCT)检查或 宫颈活检得到诊断,尤其外生型、溃疡型。但内生型及颈管型早期病变位于宫颈内,早期 诊断相对较为困难且容易误诊而延误病情。目前对宫颈癌筛查和诊断已经有了细胞学和病 理上很大的进展,但细胞学和病理活检依然存在很多问题,如主观性比较强,筛查结果的 正确与否与检验员关系密切,尤其是宫颈癌内生型及颈管型,由于其生长在宫颈管内及早 期向内生长,可能在宫颈细胞学检查的操作过程中难以取到病变区细胞等,因此早期诊断 仍存在一些困难。 随着超声影像技术的发展,经阴道超声可以直观的显示宫颈部位肿块大小、形状、结 构及内部回声;彩色多谱勒超声是目前唯一能了解活体内肿瘤血流情况的无创伤技术。彩 色多谱勒血流显像技术根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情 况,可以观察到肿瘤的血流分布与形态;通过频谱多普勒检测其血流阻力、血流速度、血 流分布和能量等指标进行综合分析,能为宫颈癌的术自,J.诊断及放、化疗的疗效判断提供重 要信息。 大量的研究数据表明,恶性肿瘤的生长依赖于新生血管的形成,血管再生是肿瘤生长 和转移的必要条件。因此血管生成情况的评价被认为是宫颈癌生长和转移的重要因素【3'4】。 微血管密度(microvesseldensi吼MVD)能较好地反映血管生成活性。 本研究将经阴道超声与彩色多普勒,频谱多谱勒联合测定早期宫颈管内肿瘤的宫颈及 宫颈内肿块血流情况及血流动力学参数(PI、RI)与检测其标本中的微血管密度(MvD) 二者联合用于对早期宫颈管癌或内生型癌的分析。有助于判断宫颈恶性肿瘤的临床分期及 术前周围转移情况,对宫颈癌,尤其是宫颈管内癌变的早期诊断、提供了新的诊断信息, 并为临床早期诊断,治疗提供有价值的影像学信息。 山两医科人学硕l:学位论义 正文 第一章材料与方法 1、材料 选择2008年6月~2010年2月因分泌物异常,阴道异常少量出血就诊于我院妇产科 门诊,且怀疑宫颈有病变的病人20例作为研究对象,行宫颈液基细胞学检查,其中16 例结果为炎性改变、l例为未明确珍断意义的不典型鳞状细胞(AtypicalSquamousCellof UndetenninedSigIlificance,ASCUS)、2例为低度鳞状上皮内病变(Low舯deSquamous In仃aepithelialLesion,LSIL),1例为高度鳞状上皮内病变(Hi曲gradeSql场脚olls IntraepithelialLesion,HSIL),年龄在33岁~65岁之间,平均年龄(42±6.7)岁,12例 患者未绝经,8例患者已绝经,既往身体健康。后经宫颈管搔刮术证实为宫颈癌(颈管型 的13例,内生型的7例),手术后病理证实为宫颈癌,术后根据FIGO分期,其中O期的 6例、IAl、IA2期的共5例、IBl、IB2期的共6例、IIA期的3例。另随机选取因子宫 良性病变住院行全子宫切除术的妇女20例做为对照组,对照组年龄在38岁~55岁,平 均年龄(44±2.6)岁,对照组术前妇科检查宫颈光滑,平素无阴道异常出血,宫颈液基 细胞学检查结果为正常或炎性改变。 病例组入选标准:1、所有病例组患者均为初诊,无放疗、化疗及宫颈手术史。2、患 者无大量阴道出血。3.患者知情同意 正常组入选标准:1、所有正常组宫颈液基细胞学检查结果均为正常2、患者知情同 =凸‘ 恧 2、方法 2.1所有入选病例在术前三天均采用百胜DU.6型二维彩色多普勒超声检查仪,经阴道 超声探头频率为5~7MHz。检查时病人排空膀胱,取膀胱截石位,探头经阴道插入阴道 置于富颈外口处进行各角度扫查,主要观察宫颈厚度与宫体厚度的比例,宫颈内膜厚度及 回声,有无局限性或弥漫性增厚,有无回声增强或回声不均匀,连续性是否完整;宫颈肌层 有无异常回声。然后用彩色多普勒(CDFI)在相同的彩色增益下观测血流情况及用频谱 多普勒测定血流阻力指数(对)和搏动指数(PI) 2.2收集病例组患者的临床资料 详细记录病例组患者年龄、月经状况、临床分期、组织学类型、有无淋巴结转移 情况。按照由乐杰主编的七版妇产科学一书对宫颈癌论述中刊登的FIG0(Intemational FederationofGynecologya11dObsterics)的标准进行临床分期。20例宫颈癌(颈管型或内 生型)的临床病理特征见下表 2 山两医科人学坝l:学位论文 表1、病例组的临床病理特征表 项目 病人(n(%)) 总数 年龄 FIoG分期 0 IAl、IA2 IBI、 I B2 IIA 组织学类型 鳞癌 腺癌 淋巴结转移 有 无 20 33’65岁 6(30) 5 (25) 6(30) 3(15) 13(65) 7(35) 9(45) ll(55) 2.3所有病例经临床分段诊刮或宫颈管诊刮术病理确诊后行手术,术后证实为宫颈癌 (颈管型或内生型)其中0期的6例、IAl、IA2期5例、IBl、IB2期6例、IIA期3 例。术后宫颈病理组织切片,免疫组化染色,所有标本切片厚度为4微米。采用常规S.P (链霉素抗生物素蛋白.过氧化酶)免疫组化法染色,鼠抗人cD34相关抗徕、PV-6000 通用型二抗,用已知阳性片作为阳性对照,以PBS(磷酸盐缓冲液)代替一抗做阴性对 照。 免疫组化试验方法: 主要试剂:鼠抗人原始造血细胞CD34单克隆抗体(北京中杉金桥生物技术有限公 司生产)、Pv.6000通用型二抗(北京中杉金桥生物技术有限公司生产)。 2.3.1、切片及烤片 所有标本均为常规石蜡包埋。取组织蜡块连续切片,切片厚度4um。将切片用毛笔轻 轻扶起,置于温水中充分展开,再用制备好的过胶片捞起,置电热干燥机上烤干,然后将 玻片罨于电热恒温鼓风干燥箱中,以60℃的恒温烘烤一夜,以便切片紧密粘附。 2.3.2免疫组化染色程序 采用常规S.P(链霉素抗生物素蛋白.过氧化酶)免疫组化法染色,具体步骤如下: (1)石蜡切片脱蜡水化。切片依次置于二甲苯10min~二甲苯10min~二甲苯10min~无水酒 精2min~无水酒精2min~90%乙醇2min~70%乙醇2min~3%H20215min~蒸馏水浸泡3min。 注:3%过氧化氢溶液室温下浸泡15min,以阻断内源性过氧化物酶。 山两医科人学硕Ij学位论义 (3)热修复抗原:采用柠檬酸缓冲液高温高压抗原修复法,耿500mlPH=6.0的柠檬酸缓 冲液于高压锅中加热至沸腾将脱蜡水化后的切片置于不锈钢切片架上,放入压力锅内,扣 上压力阀继续加热至喷汽时开始计时,2min40sec后,压力锅离丌火源,快速冷却至室温取出 切片 (4)PBS冲洗3次,每次2min。 (5)切片小心拭干。 (6)加一抗,分别滴加鼠抗人CD34抗体(鼠抗人CD34抗体为1:50的稀释液),370C水浴箱 内静置1小时。 (7)PBS冲洗3次,每次2min(注意不能干片)。 (8)滴加PV-6000试剂盒中的通用型二抗,370C水浴箱内孵育lOmin。 (9)PBS冲洗3次,每次2min(注意不能干片)。 (10)用新鲜配置的DAB溶液显色,镜下控制反应时问。 (11)自来水冲洗,蒸馏水洗,以终止显色。 (12)苏木素轻度复染细胞核。 (13)自来水洗蓝化。 (14)梯度乙醇脱水,二甲苯透明,中性树胶封片,显微镜观察。 (15用PBS代替一抗为阴性对照,用己知阳性组织切片作阳性对照。 2.4微血管密度计数 首先取具有代表性的组织切片,MVD的计数按Wddner【51报道的方法进行。CD34 主要表达在血管内皮细胞,排除肿瘤出血区及边缘反应区,低倍镜(40×)扫查整个切片, 寻找三个血管密度区,即血管“热点”,掘报道肿瘤的生长、转移、复发和“热点”区的 血管密度有良好的相关性,而和平均血管密度无相关性【5】。找到“热点’’以后,再在200 ×倍视野下计数每个热点区被CD34染成棕色的血管数目。计数时尽量避免较大血管,血 管腔大于8个红细胞面积或血管周围有平滑肌包绕的较大血管不纳入计数范围。若无完整 的血管腔存在则单个阳性细胞计为一个血管,染成棕色的血管内皮细胞或血管内皮细胞 簇,只要它们和邻近的微血管、肿瘤细胞或其他结缔组织分开,就视为一个微血管。即便 是同一血管的“头"与“尾”正巧在同一切面上,也作为两个微血管计算。计数由不知临 床资料的病理医生在同本产奥林巴斯o『y,npus显微镜下进行,最后取其三个热点区MvD的 平均值即作为该切片的MVD值,统计学处理拟采用t检验,以P<0,05为有统计学意义。 2.5采用SPSS13.O软件包处理,所有数据资料用均数士标准差表示,检验数据是否为J下 态分布,若为J下态分布,资料比较则用t检验(著性水准Q=0.05双侧)。对于非J下态分布数 据使用Ia.uskal.wallis检验或M猢一whitney检验进行参数之间的分析。使用Pearson相关分析 或Spe锄aIl相关分析及直线回归分析RI、PI于MVD之间的相关性 4 山两医科人学硕l:学位论文 第二章试验结果 1.正常对照组超声表现:纵切面宫颈呈圆柱形,上部与富体交界成角,下部伸入阴道 内,末端平滑圆隆。正常宫颈回声较宫体回声略强,且光点致密,宫颈管呈线带状强回声, 上下端分别与子宫内膜腔及阴道内的强回声带相连。横切面宫颈呈圆形,形态规则,周界 清析,中央为宫颈管内膜的线状强回声。测本组20例萨常对照组宫颈静后径范围: 2.10cm~3.80cm,平均值为(2.85±O.43)cm。CDFI测定其宫颈是否有血流信号,其中『F常组 中13例病人在宫颈周边可见少量点状血流信号,7例病人在宫颈处未探及明显血流信号。 2.病例组的超声表现:本组O~I期宫颈癌共17例,其中9例超声显示宫颈大小、形态均 无显著变化;另8例宫颈不同程度增大,回声不均匀,宫颈管内膜回声增强,粗细不均, 部分似有中断。其余3例均属II期宫颈癌,宫颈回声不均匀,J下常宫颈管声像消失或移位, 内有回声不均质肿块,边界不清,形态不规则,兼有高回声及低回声光团。测病例组宫颈前 后径范围:3.65cm~4.90cm,平均值为:(4.14±0.37)cm。病变组与正常对照组宫颈大小 比较,经t检验,P<0.05,表明病例组宫颈宽度明显宽于正常组。 3.病例组CDFI显示血流特征有三种类型:①可见丰富血流型:本组9例,宫颈大体形 念尚规则,在宫颈部位的形态不规则、周界不清楚的肿块内或肿块边缘,出现丰富的斑点 状或细条状血流信号,宫体可见点状血流信号增多;②血流不丰富型:本组6例,宫颈形 态未见明显异常,宫颈内可见少量散在点状血流信号,宫体点状血流信号较正常组多。③ 未见明显血流信号型:本组5例,宫颈与宫体部无明显血流信号。见附图l~4。 表2、病例组CDFI与临床分期关系 注:百分数为在本期别中所占比例.CDFI:彩色多普勒超声 m西Ⅸ科大学颈i学位论文 4经频谱多普勒超声测定病例组、对照组的血流学参数。正常组血流指数Rl(阻力指数) 测值:O58~0.86,平均为077。PI(搏动指数):测值:091之15,平均为162。血流频 谱特征呈高速高阻型。病例组血流指数Rl(阻力指数)测值:047加76,平均为050。PI (搏动指数):测值:109~058。平均为082。血流频谱特征均表现为收缩期峰值高,峰顶 变钝,随后舒张期波峰消失,为一较高的平缓斜坡的单峰波,呈高速低阻型。见附图5、6 附图l 正常官颈彩色多普勒超声显示未见明显血流信号 0期宫颈管癌彩色多普勒超声显示束见明显缸流信号 m西医科大学硬±学位论文 附图5 附例6 早期宫颈管癌(IB1期)宫颈部位血流颠谱RI]。53、PI=O83 早期宫颈管癌(Ⅱ^捌)宫颈部位血流频谱RI=O45、PI=062 m西医科大学硕士学位论文 早期宫颈管癌(I.-)彩色多普勒超声显示血流不丰富型 早期宫颈管癌(Ⅱ.)彩色多背勒超声显示血流丰富型 山两医科人学坝Ij学位论文 5.病例组频谱多普勒测定血流参数(Rj,PI)及与正常组比较统计结果见下表: 表3、正常组与病例组RI(阻力指数)、PI(搏动指数)值比较统计结果 注:来探发明锓血流信号的正常组7例及炳例组5例,来能获得PI、RI; 6.术前测定血流参数PI、对,术后免疫组化测定的病例组与『F常对照组MVD值,CD34 主要表达于血管内皮细胞,组织中有血管生成的部位均可见CD34表达,奥林巴斯o,},坤Us 显微镜200倍下观察,可见CD34表达阳性片子,染色程度均匀一致呈棕褐色,其微血管形 态各异、官腔大小不一、基底膜不完整、分布呈异质性。病例组病理切片中,最密集染色 区域多位于癌灶边缘及增生活跃区,并且在肿瘤细胞向周边侵润的前缘部位表达最明显, 在癌巢及癌细胞密集区CD34表达明显少于癌周区域及增生活跃区,MVD计数范围3~26个 /200×,平均为:12.71±5.94个/200×,J下常对照组CD34表达明显少于病例组,MVD计数 范围2~9个/200×,平均为:2.59±2.09个/200×。CD34免疫组化病理图见附图7、8 表4、病例组与正常对照组MVD(微血管密度)值统计分析结果 7、血流参数(RJ、PI)与MVD相关关系见下表 9 山两医科大学顾l:学位论文 (幸使用Pearson相关分析) 超声测定血流参数与MVD相关性分析结果,提示RI与MVD无显著相关性,PI与MVD 有显著相关性,且呈负相关,(相关系数F.0.439,P<0.05) 兮 苫 1.00 搏动指数 搏动指数与舸D相关性(r=一0.439。P计划
的制定。虽然目前对宫颈癌筛 查和诊断已经有了细胞学和病理上很大的进展,但细胞学和病理活检依然存在很多问题, 如主观性比较强,筛查结果的正确与否与检验员关系密切,尤其是宫颈癌内生型及颈管型 早期诊断仍存在一些困难,如:可能在细胞学检查的操作过程中未能取到病变区细胞等。 1.阻力指数评估早期宫颈管癌及内生型癌血管生成的价值 阻力指数(resistanceindex,砌)为收缩期峰值流速与舒张末流速差值与收缩期峰值流速 之比,即Ⅺ_(Vsp—Ved)~Sp。阻力指数(刚)是临床超声常用于反映血流循环阻力大小的一个 定量指标,其数值在0~1之间。RI为用于评估动脉血流情况的参数之~,阻力指数主要反映 被测点远端的血管床阻力状况16J。由于使用流速的比值,故不受声束与血流方向央角的影响, 因此其可信度和重复性亦随之提高。 肿瘤组织血管具有与正常组织血管不同的特剧7】【8】:1、血管壁缺乏肌组织成分管壁薄 仅衬以内皮细胞血管形态不规则分布不均匀。2、肿瘤新生血管缺乏正常血管管径逐渐变 细的特征3.大量动静脉短路吻合的出现。由于血管平滑肌减少交感神经刺激引起的血管收 缩不能增加表现为低阻力高舒张期血流某些肿瘤血管甚至缺乏收缩期与舒张期的变化表 现为异常血流速度和异常波形动静脉吻合的大量出现,其频谱多普勒表现为低阻力和异常 频谱,以上即是目前应用彩色多普勒超声评价宫颈癌血管生成的理论基础。阻力指数(RI) 是彩色多普勒血流显像技术中最常使用的指标它反映的是血管周围阻力的变化可用于粗 略估计肿瘤内血管生成状态,RI值高则血流阻力大反之阻力小,RI值最低区域对应肿瘤组 织的血管丰富区。 本研究中病例组中15个病例频谱多普勒可探及高速低阻型血流频谱,病例组平均阻力 指数为0.50;病例组与J下常对照组阻力指数(砌)比较,P证明
【9l,任何体内 肿瘤的形成都与新生血管的形成有关,一般认为是由于肿瘤内存在薄壁仅衬内皮细胞的新 山两仄科人学硕l:学位论义 生血管,管壁薄,血流从正常压力血管流入低阻力的肿瘤新生血管而形成较大压力阶差,从 而产生低阻力型血流速度频谱。另有作者报道,随着临床分期的提高,酣值随之下降,说 明宫颈癌的多谱勒血流特点与肿瘤的恶性程度相关¨们,因此采用阻力指数来评估肿瘤内 血流情况,可间接了解肿瘤的生长状况。 但是因为早期宫颈癌较子宫其他部位恶性肿瘤要小的多,新生肿瘤血管密度比子宫其 他恶性肿瘤高,加上血管扭曲走行紊乱,使其阻力相对增高,故RI值较子宫其它部位恶性 肿瘤动脉刚值稍高II¨,因此我们在临床工作中不能单凭测定宫颈处血流的阻力指数(对) 值来判断其良、恶性,以及肿瘤生长的血流情况。 2.搏动指数在评估早期宫颈管癌及内生型癌血管生成的价值 血管搏动指数(PI)是反映血管顺应性或弹性的指标,且可提示供血动脉病理生理特征, 搏动指数为收缩期流速与舒张期流速之差与平均流速之比,平均流速即受心肌收缩力及血 容量的影响,又受血管阻力的影响,即PI值不仅能够反映收缩期峰值流速和舒张木期流速, 还能够反映整个心动周期平均流速,更能代表血流波形的整体情况【l21,故搏动指数较阻力 指数更能代表整体情况。翁三川等Il列通过犬失血性休克及补液过程中肾动脉状态的变化的 研究中,表明PI比对更能反映肾动脉血流动力学情况,应用PI反映远端血流灌注能力在外 周较大血管狭窄、血栓形成等疾病中已被广泛应用,但在脏器的占位性病变中应用较少。 本研究首测将PI应用于评价宫颈恶性肿瘤的血流情况,在研究中测定宫颈病变处的血流参 数PI,病例组的平均搏动指数为0.83,J下常对照组血流平均搏动指数为1.62,病例组和证常 对照组搏动指数(PI)比较P<0.05,检验水准(Q=0.05),表明病例组搏动指数明显低于 正常组。说明宫颈肿瘤血管的PI降低,可能是因为血管增生及肿瘤血管特点及子宫供血动 脉状况或全身血流状况发生改变导致搏动指数降低。用PI来评估宫颈恶性占位性病变血流 动力学情况,可问接了解其生长情况及宫颈整体因肿瘤生长后的血供情况,为提示肿瘤进一 步生长浸润提供血流变化的信息。 3.MVD在评估早期宫颈管癌及内生型癌血管生成的价值 Fol蛔anpJ提出肿瘤生长依赖于新生血管的形成的概念,肿瘤的生长分为无血管期和 血管期,在无血管期由于肿瘤主要依赖周围组织的弥散来获取营养物质和排泄代谢产物, 恶性肿瘤在生长过程中,需要丰富的血液供应营养支持其快速生长,在大量血管内皮生长 因子等的作用下,发展至血管期,肿瘤内出现大量新生肿瘤血管,瘤内新生血管管腔小、 壁薄,肿瘤直径一般不超过1nlnl.2咖,肿瘤新生血管形态不完整、功能不完善为满足肿 瘤的快速生长,并不断破坏宿主大部分的『F常微细管道,从而发生转移,在生长及转移过 程中易形成动静脉瘘及网络状结构或局部血管狭窄。血管形成在恶性肿瘤的发生、发展及 转归过程中的重要作用成为肿瘤抗血管形成疗法的理论基础,同时也为恶性肿瘤的临床监 测及预后判断提供了新的途径和方法ll引。 运用特异性抗体标记肿瘤组织血管内皮细胞,在显微镜下计数单位面积中的微血管数 目,即微血管密度(MVD)。是目前被认为最能反映肿瘤新生血管增生情况的直观方法, 山两医科大学硕I:学位论文 CD34抗原是一种糖磷脂蛋白,分子量为105~120KD的单链穿膜蛋白,表达于早期淋巴造血 干细胞、祖细胞、血管内皮细胞等,尤其在造血干细胞表面高度表达,随其分化成熟而逐 渐减弱至消失,但可在恶性肿瘤新生血管内皮细胞表达,是较特异和敏感的肿瘤生长中血 管内皮细胞表面标志,通过CD34特异的染色可计算肿瘤微血管密度。肿瘤内显微镜下观察 血管形成的增加,可以认为是一个独立的预后因素或是肿瘤转移的高危因素,这在许多实体 瘤如乳腺癌、前列腺癌等【14】的研究中已得到证实。在宫颈癌研究方面,Smith.McCunell5】 发现肿瘤细胞在向高度分化不良的转变中,血管形成能力明显增加。本研究中病例组术后测 定微血管密度(MVD),平均值为12.71±5.94个/200×,对照组平均值为2.59±2.09个/200 ×,两组比较P100pm的较大血管【19】,可能造成本研究测定PI值与MVD相关系数不高的原因。 通过前述的说明及叙述,表明超声技术所测血流参数的病理生理基础是恶性肿瘤血管 的生成及恶性肿瘤血管的生长特点。鉴于阻力指数评估血流的缺点,联合搏动指数评估早 期宫颈癌血管生成,帮助早期发现及诊断宫颈管及内生型癌有一定的价值。 本研究主要是说明虽然宫颈癌的诊断及癌前病变筛查已经有很大进步,但对颈管型及 内生型的筛查及诊断仍存在不足,经阴道超声彩色多普勒超声检查,己为临床提供了辅助 诊断空缺。通过经阴道彩色多普勒检查可发现宫颈管及内生型癌,以补充宫颈液基细胞学 检查不足。当彩色多普勒测定血流不丰富,但仍高度怀疑有宫颈病变者,可进一步做宫颈 管诊刮术,以明确诊断。随着经阴道超声和彩色多普勒技术的发展及临床应用的经验积累, 已在宫颈癌的临床诊断中有较肯定的价值。通过本研究重在说明彩色多普勒超声可对内生 型和颈管型的诊断和治疗过程监测起重要作用,通过对肿块边界不清,形态不规则与不均 质回声、丰富的血流信息及血流参数的变化来判断宫颈管内肿瘤的良、恶性质。 综上所述,鉴于宫颈癌早期筛查与诊断的细胞学和病理活检依然存在很多问题。如: 病理医师的主观性比较强,操作过程中未能取得病变区细胞及筛查结果的可靠性与检验员 关系密切等,尤其是颈管型及内生型诊断相对较为困难,如今超声影像技术的发展,已为 宫颈癌的诊断、术前评估等提供了重要依据,通过本研究更为经阴道彩色多普勒超声早期 发现宫颈管内恶性病变提供了较可靠的影像学信息。 山两医科人学硕I:学位论文 结 论 l、经阴道彩色多普勒超声检测早期宫颈管内恶性肿瘤的血流参数刚,PI与对照组均有显 著差异;以及早期宫颈管内肿瘤血流信号的变化,为宫颈管内恶性肿瘤的早期诊断提供了 新的影像学信息。 2、经阴道彩色多谱勒超声检测早期宫颈管内恶性肿瘤的血流学参数PI与术后宫颈病理组 织MVD呈显著负相关,提示经阴道彩色多普勒超声定量分析可用于术前活体评估早期宫 颈管内恶性肿瘤的血管生成。 16 山两医科人学颂Ij学位论文 参考文献 【1】石一复主编.子宫颈疾病.北京:人民卫生出版社,2000.51—54 【2】乐杰等主编.妇产科学.第七版,北京:人民卫生出版社,2006.314 【3】UjimotoJ,SaguchiH,HiroseR,HiroseRetal.An西oenesinendometriesisandangiogenicf.actor.Gynecol ObstetlnVeSt’1999,48(1):14-20 【4】PaPeniM,Hem狮IM.MechanismsofnomaIandtumor.derivedangiogenesisAMJ PhysiolCell PhyioI,2002,282(5):947·970 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