中医内科学课件-痫

nullnull第五节 痫 病 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要一、定义 一、定义 痫病是一种反复发作性神志异常的病证，亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。 临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。 发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。【概 述】null二、源流1、病名及病因 2、临床表现 3、分类 4、治疗 【概 述】null1、病名及病因 痫病首见于《内经》，《素问·奇病论》曰：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。 宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。陈无择《三因极一病证方论·癫痫方论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。 朱丹溪《丹溪心法·痫 》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。 王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关。” 【概 述源流】null2、临床表现 对于本病的临床表现，前人已有确切的描述。如巢元方《诸病源候论·癫狂候》指出：“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口歪，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。” 《古今医鉴·五 》提出痫病的特点：“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”【概 述源流】3、分类 3、分类 巢氏还论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。【概 述源流】4、治疗 4、治疗 对于本病的治疗，龚商年则从虚实论治。《临证指南医案·癫痫》按语中说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。” 王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关。”，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之【概 述源流】null三、范围 【概 述】原发性 继发性癫痫大发作 小发作null一、病因 （以示意图讲解）1、七情失调 2、先天因素 3、脑部外伤 4、其它【病因病机】饮食不节 劳累过度 原有疾病null七情失调先天因素脑部外伤其它惊恐气机逆乱肝肾受损生风化火化热损脾湿浊内聚蒙蔽心神清窍母体受惊胎气收损胎儿发育异常跌仆撞击出生难产脑窍受损瘀血阻络经脉不畅神机受累元神失控发为痫怔六淫所干饮食失调他病导致脏腑受损积痰内伏诱因引动痰浊上扰蒙蔽心窍病因 （以示意图讲解）null二、病机 病位及涉及脏腑： 病理因素： 病机关键： 病性及转归： 【病因病机】痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。 痫病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅 病位在脑，涉及 心、肝、脾、肾病理因素——痰本——心脑神机失用标——风、火、痰、瘀致病null【病因病机】病性及转归： 发病初期痰瘀阻窍 实证 （正气尚足）易于康复日久伤及心脾 肝肾虚实夹杂较难治愈null1．发病、诱因：任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。 2．典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。 3．局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。 4．先兆：发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。 5．特点：发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。 6．理化检查：脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性表现。有条件可做CT、磁共振等相应检查。一、诊断依据 【诊查要点 】二、 相关检查 二、 相关检查 1．脑电图是诊断痫病的主要实验室检查， 对痫病发作类型确定具有重要作用。 典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等，可考虑为原发性痫病。 在发作间歇期可采用诱导试验，如剥夺睡眠、节律性闪光刺激、声刺激等，可提高脑电图异常阳性率。也可在深呼吸、睡眠时描记。 2．头颅CT、MRI或脑血管造影：疑有占位病变或脑梗塞等。【诊查要点 】null1、痫病与中风病、厥证 【诊查要点 】共同症状：突然仆倒不省人事 2．痫病与痉证 2．痫病与痉证 【诊查要点 】两者都具有四肢抽搐等症状， 但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。 而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。 一、辨证要点 一、辨证要点 1．确定病性 【辨证论治 】2．辨病情轻重 2．辨病情轻重 二、  治疗原则二、  治疗原则宜分标本虚实。 频繁发作——以治标为主，着重清泻肝火，豁痰熄风，开窍定痫； 平时——补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。 【辨证论治 】三、 证治分类 三、 证治分类 （一）、风痰闭阻证 （二）、痰火扰神证 （三）、瘀阻脑络证 （四）、心脾两虚证 （五）、心肾亏虚证 【辨证论治 】风痰闭阻证 风痰闭阻证 症状： 舌脉： 诱因： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药 及加减： 发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐 舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力 发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。 痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上千清窍。 涤痰熄风，开窍定痫。 定痫丸。本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙闭清窍之痫病。【辨证论治 】风痰闭阻证 常用药及加减风痰闭阻证 常用药及加减常用药： 天麻、全蝎、僵蚕 ——平肝熄风镇痉； 川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲——涤痰 开窍而降逆； 琥珀、茯神、远志、辰砂——镇心安神定痫； 茯苓、陈皮——健脾益气化痰； 丹参——理血、化瘀通络。 加 减： 眩晕、目斜视者——加生龙骨、生牡蛎、磁石、 珍珠母重镇安神。 null痰火扰神证 症状： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。 痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。 清热泻火，化痰开窍。 龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。 前方以清泻肝火，调气开窍为主，用于火热炽盛者；后方涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者。【辨证论治 】痰火扰神证 常用药及加减 痰火扰神证 常用药及加减 常用药： 龙胆草、青黛、芦荟——直人肝经而泻肝火； 大黄、黄芩、栀子——通泻上中下三焦之火； 姜半夏、胆南星、木香、枳实——理气涤痰； 茯苓、橘红、人参——健脾益气化痰； 菖蒲、麝香——走窜，清心开窍； 当归——和血养肝。 加 减：有肝火动风之势者，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎，以平肝熄风。 null瘀阻脑络证 症状： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代表方： 常用药及加减： 平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全 舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。 活血化瘀，熄风通络。 通窍活血汤加减。本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头巅，头痛头晕，肢体抽动等症。【辨证论治 】瘀阻脑络证 常用药及加减 瘀阻脑络证 常用药及加减 常用药： 赤芍、川芎、桃仁、红花——活血化瘀； 麝香、老葱——通阳开窍，活血通络； 地龙、 僵蚕、全蝎——熄风定痫。 加 减：痰涎偏盛者，加半夏、胆南星、竹茹。 null心脾两虚证 症状： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药 及加减： 反复发病，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄 舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。 痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。 补益气血，健脾宁心。 六君子汤合归脾汤加减。 前方健脾益气，化痰降逆，用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证； 后方益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等神志不安之症。 【辨证论治 】心脾两虚证 常用药及加减心脾两虚证 常用药及加减常 用 药： 人参、茯苓、白术、炙甘草——健脾益气助运； 陈皮、姜半夏——理气化痰降逆； 当归、丹参、熟地——养血和血； 酸枣仁——养心安神； 远志、五味子——敛心气，宁心神。 加 减： 痰浊盛而恶心呕吐痰涎者——加胆南星、姜竹茹、瓜蒌、 菖蒲、旋覆花化痰降浊； 便溏者——加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻； 夜游者——加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神。null心肾亏虚证 症状： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药 及加减： 痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌脉：舌质淡红，脉沉细而数。舌质淡红，脉沉细而数。 痫病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。 补益心肾，潜阳安神。 左归丸合天王补心丹加减。 前方滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不足证； 后方滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等症。【辨证论治 】心肾亏虚证 常用药及加减心肾亏虚证 常用药及加减常 用 药： 熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子——补益肝肾； 鹿角胶、龟板胶——峻补精血； 川牛膝——补肾强腰； 生牡蛎、鳖甲——滋阴潜阳。 加 减： 神思恍惚，持续时间长者——加阿胶补益心血； 心中烦热者——加焦山栀、莲子心清心除烦； 大便干燥者——加玄参、天花粉、当归、火麻仁以养阴 润肠通便。 痫病辨证论治简表（1） 痫病辨证论治简表（1）【辨证论治 】 痫病辨证论治简表（2） 痫病辨证论治简表（2）【辨证论治 】null1．加强孕妇保健，避免胎气受损。 2．加强护理，预防意外。 痫病发作的护理有二： ①发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉搏的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加。对昏仆抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放人病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床档，以免翻坠下床。 ②休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空、水上作业，避免脑外伤。 3．加强休止期治疗，预防再发。 4．注意调补。保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。【预防调护 】null1．痫病症状特点： 2．痫病的治疗遵循“间者并行， 甚者独行”原则。 3．辛热开破法在痫病的应用： 4．虫类药在痫病中的应用： 【临证备要】1．  痫病症状特点： 1．  痫病症状特点： 痫病的症状表现复杂多样，大体可概括为四点： ①典型发作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，双目上窜，口中发出猪羊叫声，全身抽搐，呼吸中断，面色苍白或紫，口吐涎沫，汗多，移时苏醒，醒后对发作情况无从记忆，有头痛，全身酸痛，疲乏无力等表现； ②发作性短暂的失神，突然停止活动，两目上视，呼之不应，持物落下，或出现短促的振颤； ③口角、眼睑或手指(足趾)的局部抽搐，或短暂失语，或口、舌、指(趾)有阵发性麻木感、触电感，或眼前闪光、幻视、视歧，或有旧事如新感和环境失真感等； ④无意识的机械动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手、抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、无目的的乘车、独语，发作过后毫无记忆。另外，特殊类型痫病、如腹痛性痫病是以发作性腹痛为主，无躯体抽搐；头痛型痫病、呃逆样痫病、肢痛痫病，除具有相应的临床表现外，一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。【临证备要】2．  痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则。 2．  痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则。 本病大多是在发作后进行治疗的，治疗的目的，旨在控制其再发作。应急则治其标，采用豁痰顺气法，顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火，其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改(改治其本)，否则往往可导致其大发作。在痫病发作缓解后，应坚持标本并治，守法守方，持之以恒，服用3-5年后再逐步减量，方能避免或减少发作。【临证备要 】3．辛热开破法在痫病的应用：3．辛热开破法在痫病的应用：辛热开破法是针对痫痰难化这一特点而制定的治法。痰浊闭阻，气机逆乱是本病的核心病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痼病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏，胶固难化，随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除。辛温开破法则采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气、推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。【临证备要 】4．虫类药在痫病中的应用： 4．虫类药在痫病中的应用： 虫类药具有良好减轻和控制发作的效果，对各类证候均可在辨证处方中加用，因此类药物人络搜风，止瘀化痰，非草木药所能代替。药如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等。如另取研粉吞服效果尤佳。【临证备要 】结语 结语 临床特征： 病因： 病机： 病变脏腑： 治则： 【结语 】痫病是一种短暂性反复发作性神志异常疾病 七情失调，先天禀赋不足，脑部外伤及感受外邪，饮食所伤等 脏腑功能失调，风痰闭阻，痰火内盛，心脾两亏，心肾亏虚，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫病 与心、肝、脾、肾相关，主要责之于心肝。 急则开窍醒神以治其标，控制其发作； 缓则祛邪补虚以治其本。 调气豁痰、平肝熄风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神  null谢谢大家！