小于2.5MPa的告知书

告知书》（格式文本） TSZS003－2003 特种设备 安装改造维修告知书 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制 特种设备安装改造维修告知书 施工类别 主要施工项目 设备种类 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 使用单位 使用单位地址 使用单位负责人 电 话 编号 合同签订日期 施工单位 许可证编号 许可证有效期 施工单位法定代表人 组织机构代码 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 移动电话 施工机构地址 土建施工单位 工程设计单位 工程 施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建 竣工 设备 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期 分包单位 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序 号 文件资料名称 篇幅或页数 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 特种设备安装改造维修告知书填写指南 适用范围 特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS003－2003）适用下列情况： (1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装； (2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下； (3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 第1页 主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所属的级别。 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。 设备名称：按设备的实际名称填写。 设备型号（参数）：按设备的型号或者参数填写，如果没有可不填写。 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。 单位内编号：填写使用单位对设备的内部编号。 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。 制造编号：可填写制造产品出厂编号。 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。 组织机构代码：填写制造单位的组织机构代码。 制造日期：填写制造产品出厂日期。 使用单位：填写设备使用（建设）单位全称。 使用单位地址：填写设备使用（建设）单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。（本告知书有关单位地址的填写方法均如此） 使用单位负责人：填写使用（建设）单位负责该工程的负责人。 电话：填写使用（建设）单位负责人的联系电话。 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。 合同签订日期：填写施工单位与建设单位签订合同的日期。 施工单位：填写与签订合同相对应的施工单位全称。 许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。 许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。 施工单位法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。 电话：填写施工单位法定代表人的联系电话。 组织机构代码：填写施工单位的组织机构代码。 施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写其移动电话号码。 现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写其移动电话号码。 施工机构地址：填写施工工地施工机构实际所在地的地址。 土建工程施工单位：填写与设备施工工程相关的土建工程施工单位。 工程设计单位：填写工程的设计单位，包括锅炉房或者设备改造等单位。 工程计划施工日期 开工：填写整个工程计划的开工日期。 竣工：填写整个工程计划的竣工日期。 工程总预算 土建：填写土建工程的预算。 设备：填写承担特种设备的施工预算。 施工单位申明 在该栏中，施工单位作一些承诺 施工单位法定代表人：施工单位法定代表人签字。 单位公章：盖施工单位的行政公章。 施工现场负责人：施工现场负责人签字，与2.28一致。 现场技术负责人：负责现场施工的技术负责人签字。 安全监察机构意见 由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。 接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行。 意见通知书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。 发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。 第2页 分包单位 填写在施工工程中，有关设备施工的分包项目。 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。 分包单位名称：填写承担分包项目的队伍全称。 提交的文件资料 按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。 序号：填写文件资料的顺序号。 文件资料名称：填写提交的文件资料名称。 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。 现场管理、专业、作业人员情况 填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。