新生儿窒息

nullnull 新生儿窒息 Asphyxia of the Newbornnull出生是美好的、奇迹般的,也是我们一生中所遇到的最危险的时刻。90%以上的新生儿仅需要少量的帮助或根本无需要帮助。 约有10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸，约1%的新生儿需要加强复苏才能存活。 全世界5万名新生儿中约19%是出生时窒息，而很少需要药物治疗及心脏按压。 null 出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导 致低氧血症和混合型酸中毒 发生率 5%～10%,我国每年2000万新生 儿出生，窒息婴儿数约100万 定 义null本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可 引起窒息 可出现于妊娠期、产程开始后和新生 儿出生后病 因null年龄过大 或过小妊娠高血压综合症孕母因素null梗塞胎盘老化、null过短牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈null早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病null 急 产 产程延长病理生理病理生理 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 ↓ 面活性物质分泌 ↓ 肺泡功能残气量建立 ↓ 肺循环阻力↓、体循环阻力↑ ↓ 动脉导管和卵圆孔功能性关闭null表面张力肺泡腔液面压力B 表面活性物质分泌null胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑ 不可逆器官损伤null窒息时各器官缺血缺氧改变 null原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 ↓ 呼吸加深加快 ↓ 缺氧继续 ↓ 呼吸停止、心率减慢 肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀呼吸改变null 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 ↓ 几次喘息样呼吸 ↓ 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓ null呼吸暂停时心率和血压的变化null PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑ 继之糖原耗竭血糖↓ 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑ 低钠血症　心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠 低钙血症　钙通道开放、钙泵失灵→钙内流 血液生化和代谢改变null临床表现 宫内窒息 新生儿窒息诊断和分度 并发症—多器官受损 null 早期 胎动↑ 胎心率＞160次/分 晚期 胎动↓ 胎心率＜100次/分 羊水呈黄绿或墨绿色宫内窒息nullApgar评分 皮肤颜色（appearance） 心率（pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respiration） 新生儿窒息诊断和分度null Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼 吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应 >100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分 体征 新生儿窒息诊断和分度 新生儿窒息诊断和分度 重度 0~3分 脐血PH↓（pH ≤7.0） 轻度 4~7分 正常 8 ~ 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分 null中枢神经系统→缺氧缺血性脑病 颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压 肺出血心血管系统→缺氧缺血性心肌损害并发症—多器官受损null泌尿系统→肾功能不全 肾静脉血栓形成消化系统→应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖 低钙、低钠 低氧、高碳酸血症、代酸null定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防null出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 — 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 — 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素 氮 、胆红素、头颅B超、CT 、MIRnull定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防null 复苏 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运 治 疗null复苏方案 — “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键null 复苏步骤和程序 最初复苏步骤 建立呼吸 维持正常循环 药物治疗null注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 → 不用呼吸兴奋剂nullnull最初复苏步骤保 暖擦 干摆好体位触觉刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒内完成null摆好体位→复苏时正确和不正确的头位 咽后壁，喉和气管成直线null触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法null建立呼吸null心率＞100次∕分评估肤色红润或仅手足青紫观 察触觉刺激后无规律呼吸 或心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气建立呼吸null 选择合适面罩 密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气null 通气率为30～40次/分 手指压与放的时间比为1:1.5null放置喉镜的解剖标志气管插管null拇指或手指的放置按压频率100 ～120次/分 深度2～3cm 心跳与呼吸比3:1维持正常循环null胸外按压胸外按压胸外按压 配合通气胸外按压 配合通气null肾上腺素指 征 心外按压30秒后，HR<60次/分或为零 剂 量 0.1~0.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次 给药方法 静脉或气管内注入 药物治疗null 扩容剂指 征 给药30秒后，HR <100 次/分，血容量不足 剂 量 全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水 10ml/kg，5~10分钟以上静脉输注 null碳酸氢钠指 征 经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒 剂 量 5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注 null多巴胺或多巴酚丁胺小剂量（<5µg/（kg·min）） 扩张周围小血管，降低小血管阻力 中剂量（5~10µg/（kg·min）) 影响血管肌肉收缩，增加心搏量大剂量（10~20µg/（kg·min）） 收缩血管，有升压作用指 征 循环不良者加用 剂 量 5～20µɡ/(kg·min)，静脉点滴 null 纳洛酮指 征 母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药 致患儿呼吸抑制 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.5～1小时可重复1~2次 nullnull 体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到 NICU治疗复苏后观察监护null预 防 加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术 产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场null