肺血栓栓塞症

null肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism提纲提纲基本概念 流行病学、病因及危险因素 病理和病理生理 临床表现 诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断 治疗方案及原则 预防目的和要求目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断 熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。 了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防 急性血栓性疾病严重威胁人类健康 急性血栓性疾病严重威胁人类健康 思考病例思考病例病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。 查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。 问题：该病人诊断？怎么处理？ 基本概念基本概念肺栓塞 肺血栓栓塞 肺梗死 深静脉血栓形成 静脉血栓栓塞症基本概念基本概念 PE 、PTE、PI、DVT、VTE的关系基本概念基本概念大面积PTE（massive PTE） 非大面积PTE (non-massive PTE） 流行病学流行病学发病率高，死亡率也高 国外： 西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05% 国内： 仅少数报道，近年发现率明显增多。 漏诊及误诊率高 常见诱因常见诱因血栓形成 心脏病 肿瘤 妊娠和分娩 其他危险因素危险因素即静脉血栓栓塞症 的危险因素： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 分原发性、继发性危险因素 原发性危险因素原发性危险因素由遗传变异引起，包括 ： V因子突变、 蛋白C缺乏、蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏等 继发性危险因素继发性危险因素指后天获得的多种病理和病理生理改变。 包括 ： 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。 上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。 年龄是独立的危险因素 病理病理血栓来源 血栓栓塞的部位 血栓栓塞后肺改变 null病理生理病理生理血流动力学改变： a.肺动脉高压 b.左心排出量下降 呼吸功能改变： a.低氧血症 b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气 病理生理病理生理病理生理病理生理临床表现临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一 常见症状： 不明原因的呼吸困难及气促 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐和濒死感 咯血、咳嗽、心悸、腹痛、猝死临床表现临床表现 症状统计： 呼吸困难：80－90% 胸痛：40－70% 咯血：11－30% 惊恐、烦躁不安：55% 咳嗽：20－37% 晕厥：11－20% 心悸：10－18％ 所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％。 临床表现临床表现呼吸系统体征 呼吸急促（70％）、发绀（11－16％）、肺部湿啰音（18－50％）或哮鸣音（5％）；或肺不张、胸腔积液的体征 循环系统体征 心跳增加（30－40％）、血压变化、颈静脉充盈或搏动（12％）、P2>A2 临床表现临床表现其他 可伴发热，多为低热 注意下肢静脉血栓体征 患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着 辅助检查辅助检查血气分析及D-二聚体检测 EKG、超声心动图 CT血管造影（CTPA,包括SCT、EBCT、MSCT) 肺动脉造影(PAA) 磁共振检查(MRPA，MRV) 核素检查 下肢血管超声检查 辅助检查辅助检查血气分析 低氧、低碳酸血症、PA-aDO2 增大 D-二聚体检测 ＞500ug/l，敏感性高，特异性差； EKG 窦性心动过速、SⅠQⅢT Ⅲ 、与ACS鉴别 辅助检查辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象 X线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变 螺旋CT直接征象：半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征 。间接征象：肺改变及中心肺动脉扩张 辅助检查辅助检查放射性核素肺通气/血流灌注扫描 MPI肺动脉造影 肺动脉造影：金X线胸片X线胸片X线胸片X线胸片CT直接征象CT直接征象CT直接征象CT直接征象CT直接征象CT直接征象肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影同位素通气灌注扫描同位素通气灌注扫描诊断诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡 其余的仅29％可得到明确诊断、死亡率为8％，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30％。 因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。 PTE的诊断策略PTE的诊断策略相关临床表现 临床概率评估 借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序 wells临床可能性评估标准wells临床可能性评估标准低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分诊断程序诊断程序临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 危险因素诊断（求因） 临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）危险因素：创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行 临床症状、体征 结合心电图、X-Ray、动脉血气分析 D-二聚体检测 超声检查 确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）核素肺通气/灌注扫描（V/Q） 螺旋CT（SCT）肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT） 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）肺动脉造影---- “金标准”，是最终诊断的依据 敏感性、特异性高 利于鉴别诊断 可获得血流动力学资料 有创检查 确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）CT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT） ----价格/效益比最佳 诊断的敏感性、特异性强 对肺段以上诊断有重要价值 有助于鉴别诊断 危险因素诊断（求因）危险因素诊断（求因）原发性危险因素 继发性危险因素临床分型临床分型急性肺血栓栓塞症 1.大面积PTE（massive PTE） 2.非大面积PTE (non-massive PTE） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH )鉴别诊断鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 肺炎 非血栓栓塞性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液、晕厥、休克 治疗方案治疗方案一般处理与呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器 CTEPH的治疗溶栓治疗溶栓治疗适应证与禁忌证 方法 并发症 抗凝治疗抗凝治疗适应证与禁忌证 方法 并发症外科手术外科手术适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况 大面积PTE，或有溶栓禁忌证者 风险大，病死率高 预防措施预防措施1.适用人群 2.方法： 机械预防措施 药物预防措施 本课小结本课小结肺血栓栓塞症的相关概念，临床表现及诊断 肺血栓栓塞症的危险因素及预防 肺血栓栓塞症的相关检查的意义思考病例思考病例病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。 查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。 问题：该病人诊断？怎么处理？ 思考题与拓展思考题与拓展如何在临床中重视肺栓塞的预防与鉴别 肺栓塞的抗凝治疗 作业作业血液凝固的过程（两个途径）； 普通肝素及低分子肝素的异与同；