化脓性脑膜炎

nullnull 　 化脓性脑膜炎 Purulent　Meningitis 目的与要求目的与要求 ● 掌握化脑的临床表现及常见并发症 ●掌握化脑的诊断及鉴别诊断 ● 掌握化脑的治疗及并发症的治疗 ●熟悉化脑的常见病原菌 ● 了解化脑的发病机理和病理改变null 概述 化脓性脑膜炎(Purulent　Meningitis) 是 由各种化脓性细菌引起的急性颅内感染。 临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、 颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性 改变为特征。 主要见于婴幼儿，2岁以下占了75%。 死亡率5％~15％，后遗症率达1/3。 主要致病菌（占2/3以上）主要致病菌（占2/3以上）特殊人群中致病菌特殊人群中致病菌 ●２个月以下幼婴、新生儿易发生肠道　　　 　革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，　 　前者以大肠杆菌为多见、其次是变形　 　杆菌、绿脓杆菌等感染。 ● 重度营养不良、免疫缺陷者亦易发生　 　 上述致病菌感染；少见的致病菌和条 件致病菌也容易感染。　 　 免疫力及屏障功能低下免疫力及屏障功能低下婴幼儿免疫力低下 新生儿 3月 1岁 IgM 0 50% 70% IgG 60%～70% 最低 60% 屏障功能差 BBB 生后3月发育，1岁以后才接近成人 机体的先天缺陷 ：皮肤窦道、脑髓膜膨出病原菌入侵途径病原菌入侵途径血源性（绝大多数）邻近感染扩散 异常通道直接入侵脑 膜病理生理病理生理细菌侵入脑脊液 迅速繁殖 释放出致炎因 子(多肽糖、磷璧酸质、脂多糖) 刺激宿主 产生细胞因子 白细胞粘附受体 释放蛋白 溶解酶 血脑屏障渗透性增加 脑膜炎症反应 脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗塞 病理变化病理变化 ● 蛛网膜、软脑膜及表层脑组织为主的 炎症反应，广泛性血管充血； ● 大量中性粒细胞浸润，纤维蛋白渗出； ● 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿； ●严重者血管壁坏死和灶状出血，或发生 闭塞性小血管炎而致脑梗塞、脑软化。 null脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系脑脊液循环脑脊液循环null 左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室   血 浆 室间孔   第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室   脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑 脊 液 循 环 图并发症及后遗症的病理生理并发症及后遗症的病理生理细菌 软脑膜 局部炎症 脑实质 脑室 中央导水管 颅底神经 静脉血管 脑炎 脑室膜炎 脑积水 失明失聪 硬膜下积液 脑性低血钠 肢体瘫痪、癫痫发作、智力低下临床表现临床表现　　　　　　　　　　　　　　　　　 年龄越小，发病率越高； 90%的化脑为５岁以下小儿， 1岁以下占1/2～2/3 ≤3个月幼婴及新生儿临床 表现不典型。 　 化脑临床表现的年龄特征化脑临床表现的年龄特征 　典型表现 幼婴及新生儿急性感染中毒与 脑功能障碍症状急性颅压增高 表现脑膜刺激征急性发热、意识 障碍、反复惊厥。 可有休克头痛、呕吐、脑疝颈阻、 Kernig’s、 Brudzinski征体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥不明显尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、 颅缝分离 惊厥 惊厥 脑 疝脑 疝小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）： 颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫痪 枕大孔疝（小脑扁桃体疝）： 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）呼吸循环衰竭 实验室检查实验室检查 ● 脑脊液常规 涂片 生化 培养外观脓性、WBC显著增高，数百至数万×106/L，且分叶核为主。 早期糖降低、蛋白明显增高，常>400mg，氯化物可降低。 涂片和培养找到致病菌 null实验室检查实验室检查 ● 脑脊液中某些成分的检查 　　　　1.肿瘤坏死因子 　　　　2.磷酸己异构酶 　　　　3.干扰素 　　　　4.脑脊液免疫球蛋白 　　　　5.脑脊液乳酸、乳酸脱氢酶 　　 ● 头颅ＣＴ及核磁共振 　　　 　　 并发症并发症硬膜下积液 最常见 发生率：10%～ 45% 正常婴儿硬膜下积液<1毫升 一侧积液>2毫升或蛋白定量0.4g/L 重者积脓，涂片及培养可得致病菌。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 　　　　　　 流脑9%。 硬膜下积液的诊断硬膜下积液的诊断 （1）典型病史：经合理规则治疗，病 　　 情不能按预期好转，或一般情况 好转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超、CT； （5）诊断性穿刺。 硬膜下积液硬膜下积液颅骨透照试验 正常透照 脑室膜炎脑室膜炎G－杆菌所致者尤其多见 感染途径 诊断 1）脑室液培养（＋）（确诊） 2）脑室液WBC50×106/L，多核为主 3）脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L 4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显 确诊：1）单独； 2）+ 3）或4） 脑积水脑积水 脑积水 多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人 多见于新生儿和小婴儿 脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染 null 脑性低钠血症 因下视丘受累,抗利尿激素分泌 过多,水储留,低钠血症 血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠<110meq/L：昏迷,惊厥 各种神经功能障碍 失听、失明、瘫痪、癫痫、 MR 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经诊断诊断 ● 任何发热，伴惊厥、意识障碍颅压增高、脑 　 膜刺激征，而原因不明者均应考虑此病可能。 　 ● 注意新生儿、幼婴、不规则治疗后患儿的 不典型表现 ● 脑脊液常规：压力、外观、白细胞； 　 生化检查：蛋白 糖 氯化物 　 寻找病原菌：涂片、培养（药敏） 　　　　　　　 　 不同致病菌发病倾向性不同致病菌发病倾向性●金葡菌脑膜炎(staphylococcic miningitis) 　各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发 　生于金黄色葡萄球菌败血症 ●大肠杆菌脑膜炎(escherichia coli meningitis) ２个月，尤2周内常伴有腹泻尿布皮疹等 不同致病菌发病倾向性不同致病菌发病倾向性●脑膜炎双球菌脑膜炎(meningococcal meningitis) 春秋季多发，瘀点瘀斑 ●肺炎球菌脑膜炎(pneumococcic meningitis) 冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 ●流感杆菌脑膜炎(hemophilus influenzae meningitis) 以3个月～3岁小儿多见，四季 均有，春秋季多发 鉴别诊断鉴别诊断 病毒性脑炎viral encephalitis 病毒性脑膜炎 症状不突出、病程自限，大多 不超过2周。 病毒性脑炎 症状轻重差异很大，取决于病变 部位、范围及严重程度。 　 　　　　　 CSF的改变特征： 外观清亮或微混、糖正常、 氯化物正常、WBC正常或轻度 增高，且单核为主、蛋白轻度增高。 CSF的改变特征： 外观清亮或微混、糖正常、 氯化物正常、WBC正常或轻度 增高，且单核为主、蛋白轻度增高。 脑电图、头颅CT的改变 病毒学检查：特异性抗体和病毒分离有助诊断 治疗：维持水电介质平衡，合理营养。 控制颅高压 控制惊厥 抗病毒治疗 结核性脑膜炎tuberculous meningitis结核性脑膜炎tuberculous meningitis 结脑呈亚急性起病，不规则发热 1～2周 才出现脑膜刺激征、惊厥 或意识障碍等表 现，或于昏迷前先有颅神 经或肢体麻痹。 不典型结脑表现 CSF的改变特征：毛玻璃样，白细胞数多 　 ＜500/ mm3,淋巴为主。蛋白增高，糖降 低，氯化物降低，涂片、培养 可确诊。 null其它检查：结核抗原、抗体测定、PCR 结核菌素试验、胸片、CT 治疗： 抗结核治疗：强化治疗阶段 巩固治疗阶段 对症治治疗、降低颅高压、激素 null　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●隐球菌性脑膜炎： 临床和脑脊液改变与结核性 脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等 颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液 涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。 ●脑脓肿：常继发于中耳炎、败血症、先心,常有 发热、颅内压增高、脑膜刺激症。脑脊液压力 高，白细胞数正常或稍增多，蛋 白稍高。 　 　　　　　　 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 几种主要颅内疾病的脑脊液改变控制感染控制感染 ● 治疗原则：尽早治疗、针对病原、 　静脉给药、剂量要足、疗程要够。 ● 抗生素： 　抗生素选药原则：致病菌敏感， 　CSF内浓度高，副作用小。 病原菌不明确者选药病原菌不明确者选药首选抗生素: ● 头胞噻肟钠：透过BBB力强，代谢物 同样有效，24h使CSF无菌。 　　　　　　　 ● 头胞三嗪：疗效特点：同上 　　　　　　　　　　 　　　 ● 疗效不理想可联合使用万古霉素 。 过敏者可改用氯霉素。 　　　　　　 　　　　 　　　　 　　　 null病原菌明确者选药肺炎链球菌：半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药， 对青霉素敏感，可改用青霉素。 脑膜炎双球菌：该菌大多数对青霉素依然敏感，故 首先选用。 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素。耐 药者使用第三代头孢菌素或氯霉素。 其它特殊病原菌选药其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 万古霉素：50~60mg/ （ kg·d ） ，日分4次。 大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类 　 　 抗生素疗程抗生素疗程 　　　　　　　 　 脑膜炎球菌 7日； 　 肺炎球菌、流感杆菌10～14 日； 　 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 21日以上。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程2~3周。对症及支持治疗对症及支持治疗　　　　　　　　　　　　　　　 水分供给：60~80ml/ kg·d ： （ 保证热量及水分） 颅压增高：20%甘露醇 1~2g/（kg·次）， q.4~6.h脱水原则： 边补边脱 惊厥控制：安定、鲁米那等。 关于激素的治疗关于激素的治疗 有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照 治疗化脑: Dx和抗菌素协同应用有减轻脑膜炎症和 改善预后的作用 美国儿科学会建议: 在开始使用CTRX治疗的同时给Dx ， 剂量:0.6mg/Kg.d,分四次静推，连用2～3天并发症及后遗症治疗并发症及后遗症治疗硬膜下积液： 　少量自行吸收； 　量多每日或隔日反复穿刺放液； 　一般一侧放液15ml/次，两侧不 超过30ml； 　3~4周不愈者手术剥离包膜。 并发症及后遗症治疗并发症及后遗症治疗 ● 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药 （慎重）； ● 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； ● 癫痫：抗癫痫药物。 脑积水脑积水病历摘要病历摘要 金某某，女，2月，因发热、腹泻、呕吐4天，反复惊厥1天入院。患儿4天前发热，体温在39.9℃左右（肛表），无寒颤，同时腹泻，黄色糊状，无脓血，5～6次/日，量多，伴呕吐，每日2～3次，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物。当地医院给予“地塞米松、病毒唑、安乃近”等治疗，腹泻次数减少。昨日出现惊厥，呈神志不清，头后仰，凝视，面色白，牙关紧，四肢强直，持续2～3分钟自行缓解，发作十余次。入院体查：体温39.1℃，脉搏116次/分，呼吸42次/分,头围39cm，体重4.5kg。急性病容，轻贫血貌，发育营养可，神清，头颅无畸形，前囟稍凹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，五官对称，双耳无流脓。颈抗阳性。心肺检查无明显异常。腹软，皮肤弹性可，肝脾不大。四肢肌张力高，双膝反射亢进， kernig sign（+）、 brudzinki sig （+）， babinski sign（-）。实验室检查：血红蛋白88g/L，白细胞5.3×109/L，中性0.57，淋巴0.43，血小板228×109/L。X线胸片正常。1∶2000PPD阴性。头颅CT未见特殊病变。脑电图正常。脑脊液检查：黄色，浑浊、压力250mmH20，潘氏试验3+，白细胞3566×106/L，中性0.80，淋巴0.20，糖0.95mmol/L，氯化物122mmol/L，蛋白11.5g/L。 复习要点及问题复习要点及问题●小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； ●化脓性脑膜炎主要临床表现、诊断、鉴别诊断； ● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征； ●化脑的主要并发症； ●化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； ● 临床主要以发热、惊厥、意识障碍、颅 　 内压增高、脑膜刺激征、及脑脊液改变； ● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； ● 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。null.